淺析公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題及對策

葉青

摘 要：社會經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)療改革的完善使得公立醫(yī)院對預(yù)算管理越發(fā)重視，全面預(yù)算作為一種重要的管理手段和方法，具有完善成本控制、加強管理監(jiān)督、提升運營效率等重要的作用。新政府會計制度要求財務(wù)會計預(yù)算會計相互鏈接，對預(yù)算管理也提出了更高的要求。本文對公立醫(yī)院現(xiàn)全面預(yù)算應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析并提出改進(jìn)意見，對于提升公立醫(yī)院預(yù)算管理水平具有重要意義。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;問題;對策

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的重要性

1.全面預(yù)算管理有助于公立醫(yī)院的改革與發(fā)展

2019年1月1日起，醫(yī)院開始施行新會計制度，原《醫(yī)院會計制度》被《政府會計制度――行政事業(yè)單位會計科目和報表》取代。新制度構(gòu)建了新的會計核算體系和模式，要求預(yù)算會計和財務(wù)會計相互配合，使財務(wù)信息與預(yù)算執(zhí)行得以直觀、明確地展現(xiàn)，新制度的實施引起了管理人員對預(yù)算管理的重視。公立醫(yī)院長期以來形成了重醫(yī)療、輕管理的弊端，加強全面預(yù)算管理也是公立醫(yī)院在市場經(jīng)濟環(huán)境中尋求改革和發(fā)展的重要手段。

2.全面預(yù)算管理有助于提升公立醫(yī)院的管理水平

全面預(yù)算是促進(jìn)實體戰(zhàn)略、業(yè)務(wù)、財務(wù)一體化最有效的工具之一。全面預(yù)算可以幫助公立醫(yī)院落實戰(zhàn)略規(guī)劃、實現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)、改善內(nèi)部管理、提升運營效益，全面預(yù)算管理的加強有助于提升醫(yī)院的財務(wù)管理水平。醫(yī)院的預(yù)算管理是核定收支，收支對應(yīng)，結(jié)余留有，全面預(yù)算可以使增收和節(jié)支更有計劃性地進(jìn)行，不但有助于管理層加強對成本的全面控制、清晰各塊業(yè)務(wù)的盈虧，提升管理的透明度和有效性，還能調(diào)動全體成員的積極性，將預(yù)算管理的理念深扎在員工心中，形成全員共同參與的良好氛圍。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

1.預(yù)算編制缺乏科學(xué)性，與整體目標(biāo)脫節(jié)

公立醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算編制時，普遍以部門預(yù)算代替醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算，預(yù)算編制的目的僅僅是為了向主管部門申請財政資金，并非出于加強醫(yī)院內(nèi)部管理的考慮。工作中，編制預(yù)算的主要數(shù)據(jù)僅限于人事等部門提供的資料并參考醫(yī)院的日常支出完成，編制的預(yù)算仍是簡單的收支預(yù)算，數(shù)據(jù)來源單一，涉及的部門有限，預(yù)算無法與總體層面的戰(zhàn)略規(guī)劃相互聯(lián)系，資源配置不合理，導(dǎo)致預(yù)算和發(fā)展規(guī)劃脫節(jié)，預(yù)算的編制、執(zhí)行、考核與分析無從下手的問題，阻礙醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。

2.預(yù)算編制程序不合理

全面預(yù)算是全員參與的預(yù)算管理工作，在實際執(zhí)行時需要從管理層至各個科室的積極配合。由于全面預(yù)算概念在公立醫(yī)院中的應(yīng)用時間還不算長，未引起全員重視，預(yù)算編制工作普遍被認(rèn)為是“單一財務(wù)部門的責(zé)任、預(yù)算編制只是年度計劃”。上級領(lǐng)導(dǎo)不重視，下級部門敷衍了事，導(dǎo)致信息無法在各層級之間、各職能部門與科室內(nèi)部進(jìn)行充分的溝通、論證以及修正，影響預(yù)算數(shù)據(jù)的合理性與準(zhǔn)確性。另外，財務(wù)部門作為傳統(tǒng)的預(yù)算編制部門，積極性偏低，被動地按照相關(guān)要求對數(shù)據(jù)進(jìn)行粗略處理，未能深入科室對各項目進(jìn)行細(xì)分與核算來編制合理有效的年度預(yù)算。

3.預(yù)算編制方法單一

目前大多數(shù)公立醫(yī)院采用增量預(yù)算的編制方法來應(yīng)對和處理所有的預(yù)算數(shù)據(jù)。增量預(yù)算根據(jù)基期數(shù)據(jù)分析和相關(guān)影響因素的變動情況來預(yù)計下期年度預(yù)算項目業(yè)務(wù)量，通過調(diào)整基期預(yù)算項目及數(shù)額編制下期預(yù)算。增量預(yù)算編制方法最大優(yōu)勢是簡單易用便于操作，但其最大缺點是對基期數(shù)據(jù)的依賴性高，若基期數(shù)據(jù)缺乏合理性和準(zhǔn)確性，在此基礎(chǔ)上編制的下期數(shù)據(jù)脫離實際，在實務(wù)中，預(yù)算數(shù)據(jù)和項目一般都是在基數(shù)上進(jìn)行增加而非減少，不利于調(diào)動各科室的積極性。另外，公立醫(yī)院編制方法過于單一則，無法全面考慮諸多因素的變化給預(yù)算帶來的影響，無法充分發(fā)揮預(yù)算管理的用處。

4.預(yù)算編制涉及的內(nèi)容存在盲區(qū)

在編制收入預(yù)算時，公立醫(yī)院的現(xiàn)行做法只包括院級層面的醫(yī)療和藥品收入。近年來政府加大對公立醫(yī)院的扶持力度，財政補助、科教項目投入逐年增加，業(yè)務(wù)多元化也成了公立醫(yī)院適應(yīng)市場競爭環(huán)境的方法之一，編制收入預(yù)算時未考慮到新業(yè)務(wù)的開展帶來的影響，編制存在盲區(qū)。在編制支出預(yù)算時，一般僅涉及業(yè)務(wù)預(yù)算，對于大型設(shè)備、基本建設(shè)項目等資本性支出預(yù)算的處理較為松懈，項目決策失誤、資金使用效率偏低的情況屢有發(fā)生。

5.缺乏對預(yù)算的監(jiān)督與管理

目前的公立醫(yī)院預(yù)算編制體制缺少相應(yīng)的制度安排，易出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行時喪失控制能力的現(xiàn)象。預(yù)算編制時，預(yù)算數(shù)據(jù)沒有與單個科室成本有機結(jié)合，超預(yù)算、無預(yù)算現(xiàn)象時有發(fā)生。預(yù)算執(zhí)行時，職能科室上報的預(yù)算缺少清晰的預(yù)算指標(biāo)，科室不了解自身預(yù)算額度，盲目申報。

同時，財務(wù)部門無法顧及每一筆預(yù)算，大項目易控制，小項目通常無從管理，在執(zhí)行過程中碰到的與年初預(yù)算不完全相同的項目采取模糊處理。預(yù)算考核時，分工不明確、責(zé)任不清晰會存在標(biāo)準(zhǔn)制定者又是預(yù)算執(zhí)行人的現(xiàn)象，使考核流于形式，由此導(dǎo)致預(yù)算公信力和約束力下降。

三、完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對策

1.結(jié)合戰(zhàn)略目標(biāo)編制預(yù)算

預(yù)算是戰(zhàn)略的數(shù)字化表現(xiàn)，公立醫(yī)院的預(yù)算編制應(yīng)以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，緊密結(jié)合發(fā)展規(guī)劃來合理配置醫(yī)院的資源。同時，通過控制預(yù)算的執(zhí)行和評價預(yù)算的實施結(jié)果來改善和調(diào)整業(yè)務(wù)活動，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略與預(yù)算的有效銜接。當(dāng)戰(zhàn)略發(fā)生變化時，在預(yù)算中應(yīng)有相應(yīng)的體現(xiàn)，制定合理的預(yù)算目標(biāo)。例如，在提出調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、提高醫(yī)療收入含金量時，相應(yīng)地在預(yù)算上應(yīng)體現(xiàn)出預(yù)期勞務(wù)性收入占醫(yī)療總收入比重提高，藥品、衛(wèi)生材料占比降低等目標(biāo)。

2.完善全面預(yù)算管理制度

全面預(yù)算是全員參與的預(yù)算管理，預(yù)算的編制也并非單一科室的工作。公立醫(yī)院的預(yù)算編制實行預(yù)算歸口管理，預(yù)算的基本單元是臨床醫(yī)技科室，職能部門通過歸口管理形成紐帶，將臨床醫(yī)技科室與醫(yī)院的預(yù)算管理聯(lián)系起來。預(yù)算編制前，各部門應(yīng)梳理和明確其主要負(fù)責(zé)的業(yè)務(wù)，避免出現(xiàn)預(yù)算項目“雙管齊下”的情況。

醫(yī)務(wù)部門的主要任務(wù)是根據(jù)門診流量和住院開放日制定醫(yī)療業(yè)務(wù)量和醫(yī)治效率的目標(biāo)并編制收入預(yù)算，同時對醫(yī)療質(zhì)控經(jīng)費使用和醫(yī)療風(fēng)險基金使用編制支出預(yù)算，設(shè)定醫(yī)藥費用目標(biāo)以控制支出費用;泊車收入與支出預(yù)算由保衛(wèi)部門負(fù)責(zé)編制;人員經(jīng)費由人事部門依據(jù)雇傭人數(shù)增減計劃來制定支出預(yù)算;對于大型設(shè)備購置、重大修繕或基建設(shè)施投資等資本支出、總務(wù)后勤等項目，應(yīng)由歸口科室依據(jù)工作計劃形成項目資金預(yù)算，由管理層牽頭預(yù)算委員會通過會議對項目進(jìn)行討論，最后將決策通過的項目和資金預(yù)算報財務(wù)部門進(jìn)行整理。

3.科學(xué)合理地選擇預(yù)算編制方法

公立醫(yī)院可在運用增量預(yù)算的基礎(chǔ)上結(jié)合其他預(yù)算編制方法，根據(jù)自身的業(yè)務(wù)開展的需求及預(yù)算項目的具體情況來選擇。其他常見的預(yù)算編制方法還有零基預(yù)算、滾動預(yù)算、彈性預(yù)算、固定預(yù)算等。醫(yī)院需了解各個編制方法的優(yōu)勢，分析項目的特點。對于差旅費、會議費等需要控制發(fā)生的辦公費用可采用增量預(yù)算結(jié)合固定預(yù)算的方法，對于不經(jīng)常發(fā)生的如科研教學(xué)項目收入與支出預(yù)算可采用零基預(yù)算編制，資本支出預(yù)算可采用年度滾動預(yù)算編制方法，與醫(yī)院開展業(yè)務(wù)緊密相關(guān)成本費用如藥品、衛(wèi)生材料支出預(yù)算應(yīng)結(jié)合業(yè)務(wù)量采用彈性預(yù)算編制。

4.完善收入與支出項目預(yù)算的編制

為避免收入預(yù)算項目缺失，收入預(yù)算應(yīng)包含醫(yī)院全口徑收入項目：醫(yī)療收入預(yù)算可由醫(yī)務(wù)部門以目標(biāo)業(yè)務(wù)量和平均收費水平為基礎(chǔ)編制，最多分解至臨床技科室;財政補助收入預(yù)算以財政部門預(yù)算批復(fù)為依據(jù)編制;科教項目收入預(yù)算按照課題、教學(xué)經(jīng)費為基礎(chǔ)編制;其他收入的項目按類別下設(shè)明細(xì)收入，由其歸口部門負(fù)責(zé)編制預(yù)算。對于支出預(yù)算，按照收支相抵原則，在收入預(yù)算的基礎(chǔ)上，建立以業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、財務(wù)預(yù)算的綜合預(yù)算支出體系。業(yè)務(wù)預(yù)算遵循收付實現(xiàn)制，由各業(yè)務(wù)歸口管理部門細(xì)分業(yè)務(wù)類別并進(jìn)行編制;對于資本預(yù)算，公立醫(yī)院應(yīng)制定嚴(yán)格的項目管理辦法，要求對納入資本預(yù)算的項目進(jìn)行可行性論證，預(yù)估和評價收益與支出，以降低決策的隨意性和失誤率。

5.加強對全面預(yù)算的監(jiān)督與管理

預(yù)算績效管理是政府績效管理的重要組成部分，是注重支出結(jié)果、講求支出績效的預(yù)算管理新要求。公立醫(yī)院可通過加強對預(yù)算的分析和提升內(nèi)部控制的監(jiān)督能力達(dá)到對全面預(yù)算在執(zhí)行過程中的控制。預(yù)算執(zhí)行時，各科室可按病種監(jiān)控全周期情況，記錄臨床路徑控制情況、分析關(guān)鍵預(yù)算指標(biāo)以及成本費用等，形成全面預(yù)算分析表，再運用趨勢分析法和因素分析法比較實際與預(yù)算的差異，分析差異原因，制定改進(jìn)措施。其中，對收入的預(yù)算應(yīng)與業(yè)務(wù)量預(yù)算有效銜接，對支出預(yù)算的剛性項目如藥品費應(yīng)考核預(yù)算執(zhí)行率，對非剛性項目如三公經(jīng)費考核結(jié)余率，另外，相關(guān)部門還應(yīng)對預(yù)算開支進(jìn)行追蹤，相關(guān)資金發(fā)放前，審核資金的用途，嚴(yán)格控制資金的使用，資金發(fā)放后做好審批工作核對去處。

預(yù)算管理委員會對部每年形成的財政預(yù)算批復(fù)進(jìn)行對照分析，并向下進(jìn)行逐層分解。除此之外，預(yù)算管理委員會對風(fēng)險進(jìn)行預(yù)判，對預(yù)計在預(yù)算執(zhí)行過程中可能產(chǎn)生的負(fù)面影響提前做好防范準(zhǔn)備，出現(xiàn)問題時及時采取措施，促進(jìn)全面預(yù)算體系的健全完善，為醫(yī)院的健康運營提供保障。

參考文獻(xiàn)

1.莊加云.新醫(yī)改背景下構(gòu)建公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的策略分析.中國市場，2018（09）.

2.王明麗，王國強.祝勇基于醫(yī)改新形勢下醫(yī)院預(yù)算管理創(chuàng)新的研究與思考.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018（23）.

3.錢穎，張揚.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理信息化體系構(gòu)建研究――以S公立醫(yī)院為例.企業(yè)改革與管理，2018（12）.

（責(zé)任編輯：王文龍）