醫(yī)療費用控制與衛(wèi)生經(jīng)濟學的基石研究

楊吉明

摘 要：醫(yī)療服務(wù)和市場交易規(guī)律表明醫(yī)療行業(yè)最顯著的特征是交易客體的不確定性。因不滿足后定產(chǎn)品簽約成交的完備性條件，診療服務(wù)存在分段性。醫(yī)療服務(wù)按項目付費時，競爭、監(jiān)管、信息披露均無法控制誘導需求行為，在宏觀上會演變?yōu)榕蛎浶蕴卣鳌１疚淖裱\療服務(wù)分段性而設(shè)計的編控型醫(yī)療體制，該體制通過確保每一服務(wù)段落和銜接處的合理性，確保全程診療的合理性，消除醫(yī)療行業(yè)特征導致的一些弊端。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制;交易客體;診療組合;道德偏差;誘導需求

對于壟斷等原因造成的高價可通過引入競爭、監(jiān)管、信息披露等措施使價格向成本靠近，但這里隱含著一個先決條件：交易客體（即產(chǎn)品）能夠確定、成本也就能確定，因為成本是由交易客體核算出來的。如果交易客體變動而導致成本變動，由此造成的高價，競爭等措施都將無法奏效。醫(yī)療市場交易客體的不確定性是醫(yī)療費用難控制這一世界性難題的根源，破解它需首先對交易過程中確定交易客體和成交費用的原理進行深入分析。

一、市場交易規(guī)律分析：交易客體和成交費用的形成

1.交易客體及誘導需求

從形式上看，交易客體就是買賣雙方交換的產(chǎn)品，包括商品和服務(wù)。從本質(zhì)上看，交易客體就是效用。兩者具有一致性，因為效用要靠整體產(chǎn)品來體現(xiàn)。整體產(chǎn)品包括三個層次：①核心產(chǎn)品指消費者購買某種產(chǎn)品時所追求的利益，是產(chǎn)品整體概念中最基本、最主要的部分。②形式產(chǎn)品是核心產(chǎn)品借以實現(xiàn)的形式，即商家提供的具體物品或服務(wù)內(nèi)容。③附加產(chǎn)品指消費者購買形式產(chǎn)品時所獲得的全部附加服務(wù)和利益，比如安裝、售后服務(wù)。通過各種附加服務(wù)構(gòu)成的整體產(chǎn)品才能確保消費者所要獲得的效用。

交易客體有產(chǎn)品或效用兩種選擇角度。從產(chǎn)品角度確定交易客體是把整體產(chǎn)品作為交易客體。從效用角度確定交易客體是把效用作為交易客體，供方按合約向需方確保效用，即確保產(chǎn)品質(zhì)量或服務(wù)效果。同一商品的效用大小會因人而異。合約中不考慮消費者主觀上獲得多大滿足，只考慮大眾的共同要求：產(chǎn)品質(zhì)量或服務(wù)效果。比如一場音樂會，供方只確保演奏順利進行。

無法確定交易客體時供給方就能誘導需求。醫(yī)生誘導需求的方式有：增加服務(wù)量，即增加診療項目及藥品;選擇高價的診療項目或藥品。

2.交易客體的確定

根據(jù)能否在成交前核算出成本，將所有產(chǎn)品（含服務(wù)）分為兩大類：成交前能核算出成本的為前定產(chǎn)品;成交后才能核算出成本的為后定產(chǎn)品。

（1）前定產(chǎn)品交易客體的確定。前定產(chǎn)品主要從產(chǎn)品角度確定交易客體：先根據(jù)標準化方式（型號或套餐）或需方要求來確定形式產(chǎn)品，再用相關(guān)合約確保各種附加服務(wù)，以確保消費者的效用，它包括以下兩類。

其一，標準化產(chǎn)品。大多數(shù)商品和服務(wù)都是批量生產(chǎn)的標準化產(chǎn)品，對于商品，比如空調(diào)，可通過型號來確定形式產(chǎn)品（具體物品），商家提供各種型號的空調(diào)供消費者選擇，再按合約提供安裝、保修等附加服務(wù)，確保一定期限內(nèi)消費者獲得效用。對于服務(wù)，比如旅游，可通過套餐來確定形式產(chǎn)品（服務(wù)內(nèi)容），桂林兩日游等各種旅游套餐，明確了該去的各個景點、交通、住宿和餐飲的檔次等，消費者可選擇某一套餐，商家再依照合約提供接送、咨詢等附加服務(wù)，以保證旅游過程順利進行，確保服務(wù)效果。

其二，核算型產(chǎn)品。訂制、加工、房屋裝修等簡單的個性化服務(wù)產(chǎn)品，廠商熟悉操作過程，材料一般都是標準化的，在成交前能確定原材料和工作量，就能核算出成本。核算型產(chǎn)品通常根據(jù)需方要求來確定形式產(chǎn)品，再按合約確保效用。比如訂制服裝，各種尺寸的袖子、領(lǐng)子都是標準化的，根據(jù)需方的身材和要求就能進行個性化組合，再約定質(zhì)保期。

前定產(chǎn)品能從產(chǎn)品角度確定交易客體，供方就無法誘導需求。供方只能利用信息優(yōu)勢隱瞞成本、抬高價格。

（2）后定產(chǎn)品交易客體的確定：依照合約、按效用實行包干付費才是合理的方式。后定產(chǎn)品包括編程、修理、律師、醫(yī)療等有一定難度的個性化服務(wù)，其服務(wù)內(nèi)容有兩個特點：①個性化，具體的服務(wù)項目和流程往往因人因事而異;②可變性，因服務(wù)過程中難免出現(xiàn)供方無法預料或無法掌控的情況。因此，服務(wù)內(nèi)容在服務(wù)完成后才能確定，成交前供方只能估計。比如，律師難以掌控對方的行為或措施，就無法提前確定全部工作內(nèi)容。

后定產(chǎn)品從兩種不同角度選擇交易客體，對應(yīng)著兩種付費方式：①若將服務(wù)內(nèi)容作為交易客體，就按工作量計費，一般是按項目逐個計費。因服務(wù)內(nèi)容不能提前確定，供方就能誘導需求。比如，律師夸大工作量、杜撰一些工作項目。②若將效用作為交易客體，付費方式就是雙方依照合約（口頭承諾或書面合同）、按效用（服務(wù)效果）實行包干付費。比如設(shè)計軟件，不管程序員工作量多少，只要具備需方所要求的功能，就按合約付款。實行包干付費后供方就不會誘導需求了，因為增加服務(wù)量并不能增加收入。

3.成交費用（商品價格或服務(wù)費用）的確定

價格受供求影響，交易客體的兩個角度（整體產(chǎn)品和效用）是形成成交費用的基礎(chǔ)。因為成本作為定價的底線，由整體產(chǎn)品（形式產(chǎn)品和附加服務(wù)）核算，效用（質(zhì)量或服務(wù)效果）的好壞也會影響價格。因此，不考慮供求影響時成交費用由成本和效用共同決定。

（1）前定產(chǎn)品在成交前能核算成本、確保效用，據(jù)此確定價格或服務(wù)費用。對于前定產(chǎn)品，不論標準化產(chǎn)品或核算型產(chǎn)品均可在成交前核算出形式產(chǎn)品的成本，保修等附加服務(wù)的具體內(nèi)容雖不能確定，但可從大量產(chǎn)品或多次服務(wù)中核算平均成本分攤到單位產(chǎn)品上。形式產(chǎn)品和附加服務(wù)的成本相加就是整體產(chǎn)品的成本。前定產(chǎn)品剔除次品、通過保修等方式，就能確保效用（產(chǎn)品質(zhì)量或服務(wù)效果）。最終的價格還受市場供求的影響。

（2）后定產(chǎn)品只能近似地估算成本、估計服務(wù)效果，據(jù)此確定服務(wù)費用。后定產(chǎn)品的形式產(chǎn)品和附加服務(wù)都是在服務(wù)完成后才能確定，核算成本時可將兩者的服務(wù)項目加在一起，各項單價供方知道，但服務(wù)項目有哪些，只能大致估計。因此，后定產(chǎn)品的成本在成交前只能近似地估算。服務(wù)效果在成交前也不能確定，不同效果可收取不同費用。一般是根據(jù)服務(wù)的好與壞來確定收費，也有居中的情況，具體因行業(yè)而異。比如修理業(yè)，修好了收費、修不好只收開機費，或能恢復一部分功能使用，也可收取一部分費用。估算成本、估計服務(wù)效果是確定費用的前提，最終的服務(wù)費用還要受市場供求的影響。

4.后定產(chǎn)品簽約成交的完備性條件

確定交易客體和成交費用是市場交易中不可分割的內(nèi)容。前定產(chǎn)品在成交前既能確定成本，也能確保效用。后定產(chǎn)品在服務(wù)完成后才能確定具體的服務(wù)內(nèi)容和效果，在成交前只能估計，因為服務(wù)內(nèi)容存在一定變動，服務(wù)效果也有優(yōu)劣等可能性，所以，后定產(chǎn)品實行包干付費，成交前雙方簽約所確定的交易客體只是一種預計，大致上估計服務(wù)量是多少、服務(wù)效果是好是壞、可能出現(xiàn)的意外。為使交易順利進行，應(yīng)力求合約的完備性，服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)效果可能發(fā)生的變數(shù)都必須考慮，要在合約中通過一些細則來約定，以下任一種不確定情況都會導致簽約困難，它們共同構(gòu)成了后定產(chǎn)品簽約成交的完備性條件。

（1）服務(wù)內(nèi)容的變動不能太大。若變動太大，供方就無法估計服務(wù)量、無法確定成本、難以簽約。針對服務(wù)量很大的意外情況，若可放棄或終止服務(wù)、將服務(wù)量限定在合理范圍內(nèi)，仍可簽約。比如獸醫(yī)服務(wù)，需要花大量費用、長期治療的，得不償失，則放棄治療。

（2）服務(wù)效果有哪幾種可能，應(yīng)能夠預計。一般只有成敗等兩三種可能，就可商定相應(yīng)的服務(wù)費、簽訂合約。若某個行業(yè)的服務(wù)效果存在多種可能、無法預計，就很難簽約了。

（3）作為服務(wù)效果的一種特殊情況，是意外損失的賠償問題，風險不能過大。比如修理時損壞或丟失了物品應(yīng)賠償多少，如果超過了供方的承受能力就很難簽約。

根據(jù)是否符合簽約成交的完備性條件將后定產(chǎn)品分為兩類：符合完備性條件的為估算型產(chǎn)品，能實行包干付費，包括編程、修理、律師、獸醫(yī)等服務(wù);不符合完備性條件的為不確定產(chǎn)品，難以實行包干付費，只有醫(yī)療等極少數(shù)行業(yè)。這樣，根據(jù)成交前確定成本的難易程度，可將交易客體分為四類：標準化產(chǎn)品、核算型產(chǎn)品、估算型產(chǎn)品、不確定產(chǎn)品。

5.交易客體的分類表

二、醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)特征

1.醫(yī)療服務(wù)受三大要素的共同影響：疾病、醫(yī)方、患方

醫(yī)療服務(wù)包括診斷、治療以及相關(guān)的附加服務(wù)。其中，診斷包括放射、內(nèi)鏡、心電圖等器械檢查，對血液、器官的實驗室檢查;治療包括理療、手術(shù)、介入、藥物等;附加服務(wù)包括提供病房、急救車、心理疏導等。某一次門診或住院服務(wù)采用的所有診斷和治療項目按合理的次序組合在一起就是醫(yī)療服務(wù)的形式產(chǎn)品，再加上各種附加服務(wù)，所構(gòu)成的“診療組合”就是醫(yī)療服務(wù)的整體產(chǎn)品。在治療措施干預下疾病的轉(zhuǎn)歸即療效，就是患者獲得的效用。醫(yī)療市場的交易客體可從診療組合和療效這兩個角度進行分析。不論診療組合還是療效，都受疾病、醫(yī)方、患方這三大要素中某些相關(guān)因素的影響。

（1）疾病方面。主要包括病因、病種和疾病的演變過程。病因包括病原體侵入，化學性毒物，機械力、電流等物理性損傷，營養(yǎng)不足或過剩。疾病種類繁多、表現(xiàn)復雜：疾病是可轉(zhuǎn)化的、病原體是可變異的;有時還存在并發(fā)癥、伴發(fā)癥等多種疾病的干擾;還存在尚未認識的疾病或不治之癥。這些都會給診療造成難度。疾病的演變是由兩方面因素共同決定的：患者機體自身的抗損傷反應(yīng);醫(yī)療措施的干預。疾病演變過程一般分為四期：潛伏期、前驅(qū)期、癥狀明顯期、轉(zhuǎn)歸期。疾病轉(zhuǎn)歸有四種形式：痊愈、死亡、纏綿、后遺。

（2）醫(yī)方。包括醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)術(shù)和醫(yī)德。醫(yī)療設(shè)備的檔次、質(zhì)量會影響診療效果。各種檢查都可能存在誤差。醫(yī)術(shù)存在差異，醫(yī)生的專業(yè)知識和技能、所遇見的病例是有限的。醫(yī)德會影響診療方案，造成某些差異。缺乏醫(yī)德的醫(yī)生會以利益為重，誘導需求。

（3）患方。主要包括患者的體質(zhì)特征、經(jīng)濟條件和意愿?；颊叩捏w質(zhì)存在個體差異。體質(zhì)特征取決于年齡、遺傳等多方面因素。體質(zhì)不同、抗損傷反應(yīng)的能力不同，疾病演變就不同?；颊叩慕?jīng)濟條件會影響診療方案的選擇，當有不同方案選擇時，醫(yī)生須征求患方意見。并且，由于人的生命是無價的，患者和社會對醫(yī)療服務(wù)有很高的要求和期望。

2.醫(yī)療市場的交易客體具有以下特性

三大要素的具體內(nèi)容存在諸多的復雜性和變數(shù)，造成診療組合和療效的一些特性。

（1）診療組合的三個特性。其一，高度個性化。病種繁多，患者體質(zhì)和經(jīng)濟條件的差異會影響診療方案的選擇，醫(yī)術(shù)和醫(yī)德存在差異，三方面差異的相互疊加，造成了診療組合的高度個性化特性。

其二，可變性。診療組合是在不斷調(diào)整中形成的：首先，疾病是可轉(zhuǎn)化的;其次，漏診或誤診是難免的，畢竟醫(yī)術(shù)存在局限，并且診斷往往是根據(jù)有限的檢查項目來判斷病情，很難掌握患者的全部生理狀況，如果動用所有相關(guān)的檢查項目，診斷會更準確，但這是很不經(jīng)濟的?？傊t(yī)療服務(wù)中存在太多無法預料或無法掌控的情況。

其三，探索性。修理業(yè)面對的是標準化產(chǎn)品，是已知領(lǐng)域。診療服務(wù)面對的是活體生物，存在生物技術(shù)難度，包含探索性成分，遇到疑難病就要采用探索性診療。

（2）療效的兩個特性。其一，療效標準的可變性。疾病轉(zhuǎn)歸有四種形式，當疾病不能痊愈而出現(xiàn)臨終、纏綿、后遺等情況時，進一步治療就要選擇新的療效標準：比如，針對晚期癌癥應(yīng)減輕痛苦;針對糖尿病等纏綿難愈的慢性病應(yīng)控制癥狀和減少并發(fā)癥;針對傷殘后遺癥應(yīng)恢復功能障礙;此外，還有防止病情惡化、防止復發(fā)等多種療效標準。在新的診療方案和療效標準下還不能痊愈，就要再次治療、再次調(diào)整，這樣整個診療過程中療效標準就會進行階段性調(diào)整。

其二，干預效果的有限性。醫(yī)療措施只是影響療效的一方面因素，其干預效果是有限的。當遇到不治之癥或年老體弱者，都可能無力回天。出現(xiàn)差錯、意外傷殘或死亡都是難免的。

其三，診療組合和療效兩者均具有一個特性：生命價值要求。生命價值要求作為醫(yī)療市場交易客體的一大特性，既體現(xiàn)于診療過程即診療組合，也體現(xiàn)于診療結(jié)果即療效。由于人的生命是無價的，患者和社會均對醫(yī)療服務(wù)有很高的要求和期望，即使遇到工作量大、費用高昂的疾病，醫(yī)方也要竭盡全力、精益求精，不惜代價地救死扶傷，而不能像其他服務(wù)那樣輕易放棄，緊急情況下政府要給予財政支持。

3.醫(yī)療行業(yè)最顯著的特征：交易客體的不確定性（即診療服務(wù)的分段性）

（1）診療組合無法在成交前確定，它是一次次調(diào)整診療方案而形成的。診療組合的不確定性是由高度個性化、可變性、探索性這三個特性共同體現(xiàn)的。當出現(xiàn)疾病轉(zhuǎn)化、漏診誤診等情況時，診療方案要進行大調(diào)整。因此，醫(yī)生在成交前（就診之初）并不能一次性確定全部的診療項目，診療組合往往是隨疾病的演變一次次調(diào)整診療方案、在探索中逐漸累加形成的。即使簡單病，醫(yī)生能直接給出診療方案，卻不敢保證不需再作調(diào)整。醫(yī)療服務(wù)如果從產(chǎn)品角度確定交易客體、按項目付費，會導致供方誘導需求。

（2）按療效實行包干付費會一次次更改合同，因不滿足簽約成交的完備性條件。其一，診療組合是不確定的，可能存在太大變動，會給簽訂合約造成難度。其他后定產(chǎn)品的工作量沒有太大變動。醫(yī)療服務(wù)一旦出現(xiàn)疾病轉(zhuǎn)化、誤診漏診等情況，診療方案就要大調(diào)整，且對于工作量很大、費用很高的疾病，醫(yī)方不能輕易放棄，而應(yīng)遵照生命價值要求。正因存在上述可能性，醫(yī)方就無法估算工作量或成本，很難簽約成交。

其二，療效標準是可變的，可能呈現(xiàn)階段性調(diào)整，這給簽訂合約造成了困難。其他后定產(chǎn)品的服務(wù)效果只有成敗等可能性，且它們是在同一服務(wù)過程中的不同結(jié)果，工作量相同，容易簽約。醫(yī)療服務(wù)的療效標準有多種，有可能進行階段性調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)如此精益求精是因為存在生命價值要求。不同階段所選擇的療效標準無法提前確定，即使將可能出現(xiàn)的療效標準一一列舉，也無法確定其工作量，總之，診療過程中先后采用的不同療效標準及對應(yīng)的工作量只能隨疾病演變而臨時決定，無法在成交前全部確定并簽約。

其三，干預效果的有限性使醫(yī)療服務(wù)存在意外風險，簽約時醫(yī)方不能確保療效。其他后定產(chǎn)品的意外損失不大，供方能承受賠償。醫(yī)療服務(wù)的意外風險很大。生命無價，患方對醫(yī)療服務(wù)的要求很高，但醫(yī)療措施的干預效果是有限的，只是影響病程的一方面因素。病情發(fā)展方向難以完全控制，病情惡化、意外死亡都是難免的，醫(yī)方承擔巨額賠償既不容易也不合理。意外風險給簽約造成了難度，醫(yī)方無法確保療效、不敢負責到底。

總之，后定產(chǎn)品實行包干付費是用合同來體現(xiàn)交易客體的。醫(yī)療服務(wù)不滿足后定產(chǎn)品簽約成交的完備性條件，很難確保只用一個合同、直接實行包干付費，因疾病演變復雜和醫(yī)術(shù)的局限，以下情況會使醫(yī)療服務(wù)一次次地更改合同：因病情轉(zhuǎn)化、漏診誤診而調(diào)整診療方案（更改病種或療效標準）;因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院而在不同的醫(yī)方之間進行分工;因意外醫(yī)療風險由商保分攤費用。診療服務(wù)存在分段性，交易客體（合同）是被分成不同段落的。即使將來基因診斷、機器人及網(wǎng)絡(luò)使診療方式有革命性突破，因病情轉(zhuǎn)化等造成的診療服務(wù)分段性仍將存在。

（3）醫(yī)療市場交易客體的不確定性表現(xiàn)為診療服務(wù)的分段性，這是醫(yī)療費用難控制這一世界性難題的癥結(jié)所在。交易客體的不確定性由六個特性共同造成，前五個特性體現(xiàn)了生物技術(shù)難度。和醫(yī)療服務(wù)最相似的獸醫(yī)服務(wù)具有前五個特性，但沒有生命價值要求，實行包干付費仍滿足三個完備性條件：成本太高可放棄治療、不必調(diào)整療效標準、賠償風險不大。

4.醫(yī)療行業(yè)的其他特征

（1）信息不對稱。醫(yī)患雙方的信息不對稱體現(xiàn)在技術(shù)、市場行情、交易客體等方面。

（2）自然壟斷特征。醫(yī)生及醫(yī)院往往會在某些專科領(lǐng)域具有一定程度的技術(shù)壟斷特征。專業(yè)化分工使治療某一特定類型疾病的醫(yī)生數(shù)量有限。醫(yī)療市場競爭難以達到足夠充分。

（3）醫(yī)療市場以質(zhì)量競爭為主?；颊呔歪t(yī)時更重視質(zhì)量，費用是次要的，因為：第一，生命無價，患者對醫(yī)療服務(wù)要求很高。第二，低檔醫(yī)院誤診的概率大，重新治療會花費更多、有損健康。因此，高檔醫(yī)院受市場追捧，患者往往選擇高水平醫(yī)生和大型醫(yī)院。

（4）醫(yī)療需求缺乏價格彈性。患者重視健康和生命，漲價不會顯著減少其需求量。影響醫(yī)療需求的主要是患者的支付能力而不是費用高低，患者不會因費用高而輕易放棄治療。

（5）公益性。醫(yī)療服務(wù)是具有社會公益性的私人產(chǎn)品，因為存在生命價值要求。即使某個人可以不看重自己的生命，政府卻要保護所有人的健康和生命。需要政府發(fā)揮職能、彌補醫(yī)療市場缺陷的情況有兩種：①醫(yī)療行業(yè)存在信息不對稱、一定程度的自然壟斷、某些疾病如傳染病具有外部效應(yīng)。由此造成的市場失靈需要發(fā)揮政府職能，以保證公眾利益。②醫(yī)療行業(yè)會經(jīng)常出現(xiàn)患者個人無力負擔費用的情況，但由于生命權(quán)和健康權(quán)原則最終高于經(jīng)濟原則，因此，醫(yī)療消費并不完全遵循一般商品和服務(wù)的“有支付能力的有效需求原則”，醫(yī)療衛(wèi)生的需求常常表現(xiàn)為“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”，往往采取公費、免費、低價等方式，特別是在威脅生命的緊急情況下，供方須不計成本執(zhí)行被迫供應(yīng)，而這不可能完全靠市場提供，要靠政府財政的支持。社會公益性不能簡單理解為由國家包攬、公費醫(yī)療體制、公立醫(yī)院才能體現(xiàn)。

三、交易客體不確定性的相關(guān)理論分析

1.三種標準化措施使大部分診療服務(wù)向標準化趨近、能相對確定診療組合

發(fā)達國家采用三種措施從不同方面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，本文將它們歸納為三種標準化措施。

（1）在理論上使醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范的措施：循證醫(yī)學和臨床路徑。循證醫(yī)學通過對各種臨床研究證據(jù)（文獻）進行評價、篩選、加工，建立最佳研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫，使醫(yī)療服務(wù)盡可能尋求相對統(tǒng)一的診療方案，而不憑醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗。臨床路徑是由醫(yī)、技、護等專家根據(jù)某種疾病或手術(shù)方法共同制定的一種標準化診療模式，避免了傳統(tǒng)路徑的隨意性。

（2）使檢驗方式更加標準和統(tǒng)一的措施：獨立醫(yī)學實驗室。它以全面的檢驗項目、先進的設(shè)備，將各醫(yī)院的檢驗樣本進行集中檢測，通過高效管理，使檢驗結(jié)果更加準確可靠。

（3）使醫(yī)生水平更加一致和均衡的措施：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。讓醫(yī)科大學畢業(yè)生在有培訓資格的大醫(yī)院工作幾年，見識各種病人，培養(yǎng)各種技能，確保臨床實踐水平。

2.實踐中產(chǎn)生的三種包干付費方式使醫(yī)療服務(wù)能在限定性條件下確定交易客體

醫(yī)療市場為抑制強勢的供方，在需求面引入醫(yī)保機構(gòu)作為購買者、從供給面分離出全科醫(yī)生作為守門人，形成多方博弈的格局。醫(yī)保公司在守門人的配合下，在限定條件下能實行包干付費，主要有三種包干付費方式：初級醫(yī)療按人頭付費，醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)全科醫(yī)生注冊的居民數(shù)定期支付一筆費用;一部分住院服務(wù)按病種付費，即診斷相關(guān)分組（DRGs）付費;總額預算是大型醫(yī)院對某一群體居民提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，總費用按年度包干。

醫(yī)療服務(wù)實行包干付費時無法滿足三個完備性條件，但上述三種包干付費方式通過化整為零等策略，使大部分診療服務(wù)能以“限定性包干”的合約方式確定交易客體：對醫(yī)療服務(wù)進行分段，在某個特定段落或有限效果下實行包干付費。合約的限定性體現(xiàn)在服務(wù)段落、約束效果等方面。按人頭付費、按病種付費是在初級醫(yī)療、病種確定后的住院治療等特定段落下簽訂的包干付費合同?？傤~預算制在約束效果上存在局限性，它能激勵醫(yī)院法人控制總費用，而要使醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)的直接操作者）控制費用，還需其他措施的配合。

通過三種包干付費方式確定交易客體只是相對的，一旦病情轉(zhuǎn)化、超出限定條件就需要調(diào)整：初級醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)了大病，全科醫(yī)生就要轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)院;按病種付費時如果病情轉(zhuǎn)化或出現(xiàn)誤診，就要調(diào)整病種及費用;總額預算制對于費用特高的需要商業(yè)醫(yī)保補償。

3.交易客體的不確定性會造成診療方案的兩種偏差

相對于高檔次醫(yī)院對某疾病給出的合理診療方案，一般醫(yī)生的診療方案存在兩種偏差。

（1）技術(shù)偏差。診療組合不確定性會造成醫(yī)術(shù)的差異，特別是遇到疑難病時會出現(xiàn)漏診誤診。隨著三種標準化措施的實施，技術(shù)偏差主要出現(xiàn)在針對未知領(lǐng)域的探索性診療中。

（2）道德偏差。醫(yī)德原因?qū)е略\療方案的偏差。醫(yī)療服務(wù)若實行市場化就有按項目付費、包干付費兩種付費方式，不實行市場化則采用公費醫(yī)療、醫(yī)生拿固定工資，這樣付費方式就有三種：按項目付費，包干付費，醫(yī)生收入固定。不同付費方式下的激勵機制不同，道德偏差就有不同表現(xiàn)：按項目付費時，醫(yī)生收入和服務(wù)量掛鉤，道德偏差表現(xiàn)為誘導需求;包干付費時，醫(yī)生的行為目標是節(jié)省成本，道德偏差主要體現(xiàn)為克扣行為;醫(yī)生收入固定、和服務(wù)量不掛鉤，醫(yī)生缺乏積極性，道德偏差表現(xiàn)為敷衍行為，怠慢或推諉病人，正因此公費醫(yī)療體制存在諸多通?。横t(yī)療服務(wù)體系官僚化，服務(wù)質(zhì)量和效率低下，病人等待時間長。

技術(shù)偏差會加大道德偏差的程度，使醫(yī)生的誘導、克扣或敷衍行為表現(xiàn)更嚴重。特別是沒有三種標準化措施時，診療方案分歧大，技術(shù)偏差普遍存在，給道德偏差提供了借口。

四、按項目付費時交易客體不確定性等行業(yè)特征造成的特殊市場規(guī)律

醫(yī)療服務(wù)按項目付費主要出現(xiàn)在早期或發(fā)展中國家，沒建立醫(yī)保和守門人制度、不能實行包干付費，也基本上沒實行三種標準化措施。在這種落后的醫(yī)療體制下，交易客體不確定性等行業(yè)特征造成競爭、監(jiān)管、信息披露等措施失效，進而造成宏觀上的膨脹性特征。

1.按項目付費時，競爭、監(jiān)管及信息披露等措施均難降低醫(yī)療費用

交易客體是市場競爭的參照，也是監(jiān)管和信息披露的具體內(nèi)容。按項目付費時診療組合作為交易客體，診療組合是一次次分散成交、逐漸累加形成的，醫(yī)療費也就只能按項目一次次計費、累加形成總費用。這樣，某次診療服務(wù)的總費用由兩方面共同決定：單項診療的價格;診療組合。盡管單價能作規(guī)定，診療組合卻由醫(yī)生操縱，醫(yī)生可通過增加診療項目、選擇高價藥或升級病種等誘導需求方式來提高費用。因此，競爭、監(jiān)管、信息披露等措施能否降低醫(yī)療費用，關(guān)鍵在于能否消除誘導需求行為，使診療組合趨向合理。

2.交易客體不確定性等行業(yè)特征決定了醫(yī)療市場競爭很難減少誘導需求行為

（1）交易客體和由此核算的成本是市場競爭的參照。競爭能夠降價的原理在于：供方降價是為吸引更多的需方，因為需方是通過比較價格來選擇供方的。這里隱含著一個先決條件，交易客體是確定的，不論需方比較價格還是供方參照成本來降價，都離不開這一條件。

對于需方，只有交易客體確定了才能比較價格，因為不同類別的交易客體具有不同特性（標準化、個性化、可變性等），會影響“需方比較價格”的效果、進而影響競爭效果。標準化產(chǎn)品中，廠家和型號都相同的產(chǎn)品最具可比性，某商家降價對其他商家的影響很大;不同廠商生產(chǎn)的同類產(chǎn)品存在一定的可比性，比如東芝牌彩電與松下牌彩電。核算型產(chǎn)品缺乏可比性，估算型產(chǎn)品的個性化程度更高、可比性更差。交易客體不能確定時是無法比較的。

對于供方，競爭降價是以成本作為底線參照的，只有交易客體確定了才能核算成本。前定產(chǎn)品能核算出成本，估算型產(chǎn)品能粗略地估算出成本，均可作為降價的底線參照。比如，律師對工作量有大致相同的估計，據(jù)此估算成本，相互競爭就會降價。競爭越充分、價格就越趨近成本。若交易客體不能確定，供方就無法核算成本，降價時就沒有底線參照。

（2）按項目付費時，診療組合作為交易客體，是競爭的參照。要使“競爭能減少誘導需求行為”，必須是醫(yī)生減少診療項目或選擇低價項目之后，能吸引更多的患者，這要看患者能否通過比較來選擇醫(yī)方了。診療服務(wù)中，除了感冒、腹瀉等常見病的診療方式患者能進行比較和判斷（醫(yī)生若升級病種，患者仍難以判斷），大多數(shù)疾病是缺乏可比性和競爭性的：對于大多數(shù)疾病，患者很難判斷某個診療項目是否合理、是否必要。隨著診療推進、診療項目逐漸累加，一次次分散成交已將患者一步步拖進了“誘導需求的陷阱”?；颊咧廊糠?wù)內(nèi)容后卻已經(jīng)消費，沒有選擇意義了，中途退出或重新選擇醫(yī)方，患方都會蒙受一定損失。同時，診療組合是不確定的，不存在一個“標準的診療組合”作為醫(yī)方相互競爭、減少誘導需求的底線參照。正因此，醫(yī)方?jīng)]必要減少誘導需求行為。醫(yī)療費用形成的滯后性使它喪失了“價格信號”的作用。并且，診療結(jié)束后患者間也很難對同類疾病的費用進行比較而產(chǎn)生口碑效應(yīng)，因為診療服務(wù)是高度個性化和可變的，缺乏可比性。

6.按項目付費時誘導需求等微觀問題會在宏觀上演變出膨脹性特征

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療資源增長，誘導需求現(xiàn)象越來越多，一個國家若仍實行按項目付費，誘導需求等微觀問題就會在宏觀上演變出膨脹性特征：醫(yī)療資源總量過剩和結(jié)構(gòu)不合理造成資源性擴需和結(jié)構(gòu)性擴需，使社會醫(yī)療總需求不斷放大;醫(yī)生誘導需求、過度醫(yī)療會造成各種醫(yī)源性疾病，比如X線會產(chǎn)生放射性損傷，從而增加患病率、降低國民健康水平，使醫(yī)療總需求放大。這種膨脹性特征在競爭中有愈演愈烈的趨勢，呈現(xiàn)出醫(yī)療市場“越競爭費用越高”的特殊現(xiàn)象。不斷膨脹的醫(yī)療提供方的生存、發(fā)展是靠患者的醫(yī)療費來維持的。醫(yī)療行業(yè)特征賦予了醫(yī)方強勢地位，醫(yī)方能將市場不合理的弊端轉(zhuǎn)嫁給患者。

五、編控型醫(yī)療體制的構(gòu)建

1.編控型醫(yī)療體制的基本目標、策略及組織結(jié)構(gòu)

衡量產(chǎn)品的基本標準是質(zhì)量和價格。醫(yī)療服務(wù)在規(guī)定單價后，醫(yī)療質(zhì)量和費用將取決于診療組合的合理性。醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)特征導致了各種弊端，造成診療方案不合理。編控型醫(yī)療體制的目標就是要確保診療組合的合理性、消除行業(yè)特征導致的各種弊端，其中，基本目標是消除道德偏差（技術(shù)偏差屬于醫(yī)學問題而非經(jīng)濟學問題）、力求讓醫(yī)生做患者的完美代理人，實行既不誘導、也不克扣或敷衍的適度醫(yī)療。

設(shè)計醫(yī)療體制要符合診療服務(wù)的分段性規(guī)律，編控型醫(yī)療體制通過確保每一服務(wù)段落及合同變更的合理性，確保全程診療的合理性。具體情況包括：能包干付費的段落發(fā)揮競爭機制的作用，探索性診療等不能包干付費的段落（盲區(qū)）、合同的變更（銜接），靠專家監(jiān)控。其中，實行包干付費時醫(yī)方的克扣行為可通過競爭來解決，這是由于包干付費時醫(yī)方收入取決于兩方面：醫(yī)保的剩余資金;簽訂的合同數(shù)量。一方面，包干付費會激勵醫(yī)生控制費用，因為剩余資金越多、醫(yī)生收入就越多。另一方面，競爭醫(yī)保合同將激勵醫(yī)生提高質(zhì)量、減少克扣行為，因為簽訂的合同越多、醫(yī)生收入就越多，醫(yī)生若過度節(jié)約成本、減少必要的項目，降低了質(zhì)量就會影響以后的合同數(shù)量，因此，醫(yī)生會在盈利和確保質(zhì)量之間作權(quán)衡。

編控型醫(yī)療體制的組織結(jié)構(gòu)是功能全面的醫(yī)療集團：醫(yī)保公司作為樞紐，以付費機制為紐帶，并通過合約、股份等聯(lián)盟方式，與全科醫(yī)生、各種專科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院簽約組成醫(yī)療集團，通過分工合作、相互轉(zhuǎn)診，在當?shù)啬芴峁┙^大多數(shù)疾病的診療服務(wù)。

2.編控型醫(yī)療體制的運作

編控型醫(yī)療體制通過對醫(yī)療合同的編排、對診療過程的監(jiān)控，使診療服務(wù)合理地分段，讓大多數(shù)服務(wù)段落能包干付費、發(fā)揮競爭機制的作用，專家則集中精力監(jiān)控銜接和盲區(qū)。

（1）對醫(yī)療市場交易客體的編排（即對醫(yī)療合同的編排）。一個醫(yī)療合同代表一個交易客體。社會醫(yī)保以多種付費方式的組合購買醫(yī)療服務(wù)，主要是三種包干付費方式，少數(shù)情況也采用按項目付費等方式。三種包干付費合同是從不同段落或?qū)用娼厝〉慕灰卓腕w：按人頭付費、按病種付費是在特定段落截取的交易客體，總額預算制是從總體層面截取的交易客體，不同包干付費方式對控制醫(yī)療費用具有不同作用。

以一個疑難病的全程診療來看交易客體的編排。診療服務(wù)的全過程都受總額預算制的協(xié)調(diào)和監(jiān)控，以全科醫(yī)療為起點。對于疑難病，醫(yī)療服務(wù)會存在各種不同的合同更改：當疾病由全科醫(yī)生無法解決時，就會轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生治療、按病種付費（部分病種還可采用臨床路徑），若病情轉(zhuǎn)化或誤診還可能更改病種（或退出路徑），重新簽訂合同，并可能再次更改;當無法按病種付費時，就要實行探索性診療，還可能更改療效標準，或轉(zhuǎn)到上一級醫(yī)院、由商保分攤費用等。隨著疾病演變及診療的推進，一次次更改醫(yī)療合同，直至疾病轉(zhuǎn)歸，從而完成交易客體的編排。一段段醫(yī)療服務(wù)對應(yīng)著一個個醫(yī)療合同，而探索性診療無法確定交易客體、無法采用包干付費合同，只能按項目付費，要在總額預算制下由專家監(jiān)控?？傤~預算制還有利于全程診療服務(wù)的控制和協(xié)調(diào)，能使不同部門在轉(zhuǎn)診時產(chǎn)生的沖突，通過集團的內(nèi)部管理、協(xié)調(diào)來解決。交易客體編排的全過程可簡明地表示為：

全科醫(yī)療+按病種付費或臨床路徑+更改病種或退出路徑+再次更改+ … +探索性診療+更改療效標準+轉(zhuǎn)院+商保分攤費用+再次更改或轉(zhuǎn)診。

以上是假設(shè)疾病很復雜、診療過程不順利時，可能出現(xiàn)各種更改合同的“完整”情況?，F(xiàn)實中的醫(yī)療服務(wù)往往只包括其中一部分合同。

（2）專業(yè)人士對醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)控：包括全科醫(yī)生和專家的監(jiān)控。醫(yī)保機構(gòu)按人頭定期向全科醫(yī)生支付的費用，也包括患者接受專科醫(yī)療的部分費用。在這種激勵機制下，全科醫(yī)生將以患者健康代理人的身份從多方面控制費用：除解決常見病、進行健康管理、健康教育和預防外，還能對?？漆t(yī)療進行力所能及的監(jiān)控。

在總額預算制下通過專家監(jiān)控，傳遞激勵相容的效果?？傤~預算制能產(chǎn)生醫(yī)院法人為患者節(jié)省費用的激勵相容，但醫(yī)生和醫(yī)院法人的利益并非完全一致。醫(yī)院可采取某些激勵機制（比如讓專家入股），使專家與醫(yī)院的利益趨向一致，再讓專家監(jiān)控其中的銜接和盲區(qū)，傳遞激勵相容的效果。①銜接：是更改醫(yī)療合同的銜接處。需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、更改病種或療效標準時，讓專家審查其合理性，防止醫(yī)生升級病種、推諉等行為;需要商業(yè)醫(yī)保分攤費用時，由醫(yī)保公司雇傭的專家審查。②盲區(qū)：主要是探索性診療，只能按項目付費，為控制醫(yī)生的誘導需求行為，專家可經(jīng)常檢查診斷結(jié)果、治療措施，把握病情的演變過程。

社會醫(yī)保除了控制醫(yī)方，還可控制患方：通過設(shè)計醫(yī)療服務(wù)包來規(guī)定付費范圍;設(shè)定自負率、起付線和封頂線，以增強患者的節(jié)約意識。

3.編控型醫(yī)療體制消除醫(yī)療行業(yè)特征導致的各種弊端

（1）在宏觀上確保醫(yī)療資源在總量和結(jié)構(gòu)上的合理布局。編控型醫(yī)療體制不僅要消除交易客體不確定性在微觀上導致的道德偏差，還能在合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃下，消除在宏觀上導致的資源性擴需、結(jié)構(gòu)性擴需。

在總量上控制醫(yī)療資源和費用體現(xiàn)在兩方面：第一，在總額預算制下通過醫(yī)療提供方競爭醫(yī)保合同實現(xiàn)總量控制。總額預算制下任一家大醫(yī)院所獲得的年度預算總費用取決于它所競爭到的居民醫(yī)療合同數(shù)量，因為醫(yī)保資金跟隨病人走，其走向和分布決定了各醫(yī)院的業(yè)務(wù)量，即決定了醫(yī)療總供給的分布。競爭的宏觀效果是：根據(jù)醫(yī)療總需求約束總供給，進而，醫(yī)療總資源也通過優(yōu)勝劣汰得以控制和優(yōu)化，避免了資源性擴需，使國民醫(yī)療供給適應(yīng)國民醫(yī)療需求。第二，全科醫(yī)生加強健康教育和預防將減少患病總量，從而減少國民醫(yī)療總費用。

在供求結(jié)構(gòu)上，守門人制度使競爭在不同層次上進行：?？漆t(yī)生相互競爭大病醫(yī)療合同、全科醫(yī)生相互競爭初級醫(yī)療合同，從而避免因重視醫(yī)療質(zhì)量而導致的結(jié)構(gòu)性擴需。

（2）消除其他醫(yī)療行業(yè)特征所導致的各種弊端。全科醫(yī)生幫助患者選擇、監(jiān)督?？漆t(yī)生，強化?？漆t(yī)生之間的競爭，弱化其自然壟斷地位，降低信息不對稱的程度。全科醫(yī)生作為守門人開展初級醫(yī)療服務(wù)，將小病解決在社區(qū)，避免患者因重視質(zhì)量而盲目涌向高檔醫(yī)院。在合理利用衛(wèi)生資源方面，全科醫(yī)生體現(xiàn)了性價比優(yōu)勢和個性化服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)包及公共醫(yī)療救助制度使公益性得以體現(xiàn)，醫(yī)療需求缺乏價格彈性所造成的低收入者放棄治療等問題得到解決。

學術(shù)界普遍存在一個錯誤：簡單地將適合于其他行業(yè)的經(jīng)濟理論、措施用于醫(yī)療市場，而不深入分析其行業(yè)特征。只有確定了交易客體，相關(guān)的理論或措施才適合于醫(yī)療市場。比如理論界長期爭論“醫(yī)療行業(yè)能否市場化”，關(guān)鍵就在于能否確定交易客體。編控型醫(yī)療體制解決了交易客體不確定導致的診療服務(wù)分段性這一關(guān)鍵問題，對于醫(yī)療提供方及保險方的所有制、組織形式，監(jiān)管措施等，則可根據(jù)各地的具體情況、經(jīng)濟水平而探索、實踐。

六、交易客體不確定性與衛(wèi)生經(jīng)濟學的理論基石

1.交易客體不確定性與供方誘導需求

（1）誘導需求的實質(zhì)。對于供方誘導需求國內(nèi)外學者提出了各種解釋假說和理論模型，某些實證分析及數(shù)據(jù)難免存在局限性。事實上，交易客體不確定性才是供方誘導需求的真正原因。供方誘導需求的實質(zhì)就是改變交易客體，讓需方接受更多、更貴的產(chǎn)品，因為交易客體、產(chǎn)品、需求本來就是同一個事物，其內(nèi)涵是相同的，只是分析的角度不同：對于供需雙方是交易客體，對于供方是產(chǎn)品，對于消費者就是需求。只要能確定交易客體，供方就無法誘導需求。不同付費方式下的道德偏差有三種不同表現(xiàn)，供方誘導需求只是其中一種而已。

（2）體現(xiàn)在交易客體上的信息不對稱才會導致供方誘導需求?！靶畔⒉粚ΨQ導致醫(yī)方誘導需求”的觀點不確切。很多行業(yè)都存在信息不對稱，但不存在誘導需求。信息不對稱可體現(xiàn)在技術(shù)、市場行情或交易客體等多方面。供方的信息優(yōu)勢在哪方面，就能在哪方面忽悠需方。只有體現(xiàn)在交易客體上的信息不對稱供方才能改變交易客體、誘導需求。幾乎所有行業(yè)在技術(shù)和市場行情方面都存在信息不對稱，但供方只能隱瞞成本、抬高價格，不能誘導需求，因為包干付費或標準化等方式能確定交易客體、約束誘導需求行為。即使律師、修理等估算型服務(wù)產(chǎn)品，信息不對稱體現(xiàn)在服務(wù)內(nèi)容上，按項目付費時供方會誘導需求，但實行包干付費能從效用角度確定交易客體，因此這類行業(yè)供方誘導需求的問題并不嚴重。醫(yī)療行業(yè)的信息不對稱體現(xiàn)在診療組合（服務(wù)內(nèi)容）上，并且很難通過包干付費確定交易客體，這才是供方誘導需求的根本原因。

（3）對衛(wèi)生經(jīng)濟學理論基石的修改。醫(yī)療市場的特殊規(guī)律由各種行業(yè)特征共同造成，起決定性作用的是交易客體不確定性。交易客體不確定性在醫(yī)療市場的理論分析中占有核心地位。不少文獻和教材都論述“有關(guān)供方誘導需求現(xiàn)象的分析，是衛(wèi)生經(jīng)濟學的基石”。更確切的描述應(yīng)該是：有關(guān)醫(yī)療市場交易客體不確定性而導致的一系列特殊經(jīng)濟現(xiàn)象的分析，是衛(wèi)生經(jīng)濟學的基石。

2.理論界存在一種錯誤的圖像分析，被很多文獻引用

（1）錯誤的圖像分析。醫(yī)生誘導需求阻止醫(yī)療價格下降。假設(shè)醫(yī)生是患者的完美代理人、給出合理的診療時，醫(yī)療市場就與標準商品市場的情形相同。假定初始狀態(tài)時醫(yī)療服務(wù)的供給曲線、需求曲線分別是S0、D0 ，均衡點為E0 ，均衡價格和數(shù)量是P0和Q0 。在醫(yī)療需求不變的情況下，如果醫(yī)療供給增加，供給曲線S0將會向右移動到S1，使均衡點由E0移動到E1，均衡價格由P0下降到P1，導致醫(yī)療服務(wù)的價格有所下降，從而降低醫(yī)生收入。如圖1。這是醫(yī)生和醫(yī)院不愿看到的，為了維護自己的利益，他們便向患者誘導需求，使得患者的需求曲線D0也向右移動到D1，形成新的均衡E1 （P1， Q1），阻止了醫(yī)療服務(wù)價格的下降，甚至會有所上升。如圖2。

（2）該分析的誤區(qū)。混淆了均衡價格論的需求變化與交易客體變動導致的需求變化。因為，圖像中的需求與“供方誘導需求”的需求，是不同的內(nèi)涵。

消費者對一種商品的需求，指在其他條件不變的情況下某一特定時期內(nèi)消費者在各種可能的價格下愿意且能夠購買的該商品的數(shù)量。需求曲線的分析（不論需求量的變動、需求的變動）是針對同一種商品的，即交易客體是確定的。圖2中需求曲線由D0向右移動到D1的正確含義是，除價格以外的其他因素（消費者的收入、偏好、預期及相關(guān)商品價格等）變化造成消費者對該商品需求量的變化，是交易客體（具體物品或服務(wù)內(nèi)容）確定時購買的商品數(shù)量或服務(wù)次數(shù)增加了。比如，消費者收入增加，每月多做一次內(nèi)容固定的美容。

假定某個疾病診療包括n個不同的診療項目，醫(yī)療費則由各項單價累加而成。醫(yī)療服務(wù)在兩種付費方式下的誘導需求都與需求曲線向右移動的含義不同。若按項目付費，醫(yī)生誘導需求是增加不必要的診療項目、選用高價品種，使醫(yī)療總費用增加（單價沒變），這里的“需求增加”是不同服務(wù)項目的累加;若實行包干付費、將所有的診療項目加在一起作為交易客體，醫(yī)生就只能在包干之前通過升級病種來誘導需求，比如將普通肺炎說成病毒性肺炎，這是改變了交易客體。兩種情況都不是“服務(wù)內(nèi)容確定時服務(wù)次數(shù)的增加”。

上述圖像分析只適用于交易客體能夠確定時醫(yī)方誘導需方的特殊情況，比如某城市的小醫(yī)院均增設(shè)體檢科、使城市體檢科的總數(shù)增加，導致固定項目的體檢費下降。為提高收入，醫(yī)方以環(huán)境污染為借口，建議一年一次的體檢（體檢項目固定不變）增加為兩到三次。

七、政策建議

（1）發(fā)達國家在實施包干付費中雖存在種種問題，仍對控制醫(yī)療費用發(fā)揮了一定作用。我國的醫(yī)療保險雖能廣覆蓋，但資金總量不足、缺乏購買方的控制力，只能按項目付費，醫(yī)療體制是膨脹性的。我國醫(yī)改的首要任務(wù)是盡快完善醫(yī)保和守門人制度，社會醫(yī)保要提高給付水平，對醫(yī)療費用才有控制力度，這是控制費用的前提條件。只要按項目付費引發(fā)的膨脹性醫(yī)療體制問題不解決，就無法走出“醫(yī)療費要控制、醫(yī)院又要生存”的怪圈。

（2）廣泛實施三種標準化措施，使醫(yī)療服務(wù)更多地采用按病種付費、臨床路徑等方式，縮小診療方案的技術(shù)偏差，將有利于發(fā)揮市場競爭、監(jiān)管和信息披露的作用。

（3）在醫(yī)保和守門人制度不完善、按項目付費時，醫(yī)藥分開、招標采購等控制藥價的措施皆無法解決根本問題，只能作為權(quán)宜之策。

參考文獻

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（責任編輯：王文龍）