腹腔鏡手術(shù)治療老年進(jìn)展期胃癌50例臨床療效分析

王小林，馬任遠(yuǎn)，張 哲

陜西省榆林市第二醫(yī)院普通外科(榆林 719000)

D2淋巴結(jié)清掃聯(lián)合胃癌根治術(shù)是當(dāng)前臨床治療胃癌的主要手段，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者恢復(fù)速度緩慢，對(duì)于老年患者，由于機(jī)體臟器、組織功能不斷衰退，合并較多基礎(chǔ)病，開腹手術(shù)切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后疼痛感劇烈，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，恢復(fù)速度極慢，患者不易接受，具有一定的局限性，現(xiàn)已不能滿足臨床需求[1-2]。隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，腹腔鏡被逐漸應(yīng)用于臨床，且取得了一定成效，腹腔鏡具有創(chuàng)傷性小、切口短、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)在老年進(jìn)展性胃癌治療中的臨床效果、安全性目前報(bào)道相對(duì)較少。在上述研究背景下，本文選定2015年9月至2018年9月本院收治的老年進(jìn)展性胃癌患者100例研究，目的是為老年進(jìn)展期胃癌患者提供一種安全、有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選定本院自2015年9月至2018年9月，選定本院收治的老年進(jìn)展期胃癌患者100例，以入院順序奇偶性分組，分為對(duì)照組和研究組各50例。研究組男性28例，女性22例，年齡62～78歲，平均年齡(70.26±4.14)歲；病程3～9個(gè)月，平均病程6.05±2.14個(gè)月；TNM分期：II期30例，III期20例；體重48～79kg，平均體重(63.52±5.14)kg；病理類型：高、中、低分化癌比分別為18例、24例、8例。對(duì)照組男性29例，女性21例，年齡64～77歲，平均年齡(70.31±4.11)歲；病程4～9個(gè)月，平均病程(6.08±2.09)個(gè)月；TNM分期：II期33例、III期17例；體重49-78kg，平均體重(63.49±5.15)kg；病理類型：高、中、低分化癌比分別為14例、26例、10例。兩組間性別、TNM分期、年齡、體重、病程、病理類型等一般資料兩組相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：均滿足2018版《中國(guó)消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專家共識(shí)》[3]中對(duì)進(jìn)展期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)病理檢查確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②年齡大于等于60周歲。③病情穩(wěn)定者。④均知情，且簽署“知情同意書”。⑤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位腫瘤者。②腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。③存在凝血功能障礙者。④合并糖尿病等代謝性、內(nèi)分泌疾病者。⑤入組前6個(gè)月有腹部手術(shù)史者。⑥肝腎功能不全者。⑦合并免疫功能缺陷者。⑧心肺功能不良者。⑨存在精神分裂癥、智力障礙、抑郁癥、聽語(yǔ)障礙者。⑩腫瘤直徑在10 cm以上，侵犯周圍大血管以及腹腔種植轉(zhuǎn)移。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組(開腹手術(shù)治療)：患者采取仰臥位，全身麻醉，手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒，取上腹部正中切口，長(zhǎng)約15～20cm，入腹后仔細(xì)探查腹腔情況，行遠(yuǎn)端胃或全胃切除、D2淋巴結(jié)清掃。消化道重建：遠(yuǎn)端胃切除采用畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合，全胃切除采用Roux-en-Y吻合，術(shù)后予以抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.2 研究組(腹腔鏡手術(shù)治療)：患者采取仰臥分腿位，全身麻醉，手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒，臍下方穿刺建立氣腹，氣腹壓力維持12～13mmHg，在左側(cè)腋前線肋緣下放置12 mm戳卡作為主操作孔，分別在左右鎖中線平臍、右側(cè)腋前線肋緣下放置5 mm戳卡作為輔助操作孔。腹腔探查確定腫瘤部位、有無(wú)肝臟、淋巴結(jié)、腹膜轉(zhuǎn)移等。手術(shù)入路采用左側(cè)后入路，根據(jù)腫瘤部位不同，在腔鏡下完成胃游離及D2淋巴結(jié)清掃，胃切除及消化道重建經(jīng)腹壁小切口輔助完成。遠(yuǎn)端胃切除采用畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合，全胃切除采用Roux-en-Y吻合。術(shù)后均予以抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療[4-5]。

3 觀察指標(biāo)

3.1 手術(shù)情況：包括所有研究對(duì)象術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間。

3.2 淋巴清掃數(shù)目：統(tǒng)計(jì)所有研究對(duì)象術(shù)中淋巴清掃數(shù)目。

3.3 并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)所有研究對(duì)象圍術(shù)期胃無(wú)力、切口感染、吻合口出血發(fā)生率。

3.4 生活質(zhì)量：以SF-36(生活質(zhì)量量表)對(duì)生活治療展開評(píng)估，條目同36個(gè)，維度共8個(gè)，總分為100分，分值越高，生活質(zhì)量越高。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)情況對(duì)比 研究組術(shù)中出血量顯著較對(duì)照組低，肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間均顯著較對(duì)照組短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

2 兩組淋巴清掃數(shù)目對(duì)比 研究組淋巴清掃數(shù)目在(31.06±4.14)個(gè)，對(duì)照組淋巴清掃數(shù)目在(31.08±4.21)個(gè)，兩組相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.0240P=0.9809)。

3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 研究組SF-36八維度生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

表2 兩組生活質(zhì)量對(duì)比(分)

4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率(4.00%)，顯著較對(duì)照組(22.00%)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

討 論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，胃癌的發(fā)生率有明顯上升的趨勢(shì)。胃癌起源于胃黏膜上皮，具有較高的病死率，一般患者5年內(nèi)的生存率僅有30%[6-7]。當(dāng)前，臨床對(duì)于胃癌的發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為胃癌的發(fā)生與遺傳因素、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、幽門螺桿菌感染、慢性胃炎等有著極為密切的聯(lián)系[8-9]。胃癌的發(fā)生是一個(gè)多階段、多步驟、多因素的過(guò)程，患者早期臨床癥狀缺乏特異性，極易被忽視，一般疾病確診時(shí)疾病發(fā)展到了進(jìn)展期，癌細(xì)胞已經(jīng)侵入到胃壁層、黏膜下肌層等，極易轉(zhuǎn)移[10-11]。老年胃癌起病隱匿，老年患者臟器代償能力明顯降低，普遍合并多種基礎(chǔ)病，例如高血壓、糖尿病、慢阻肺、肺心病等，因此高齡往往被認(rèn)為是胃癌的高危因素[12-13]。老年胃癌男性發(fā)病率相對(duì)高于女性的，主要以賁門胃底癌最為多見，大部分患者就診時(shí)疾病基本發(fā)展到了中晚期，消瘦是典型臨床特征，隨著病情的加重，患者會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，上述因素均會(huì)導(dǎo)致老年胃癌患者在外科手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，因此合理的選擇手術(shù)方式對(duì)于改善胃癌患者預(yù)后極為重要[14]。

D2淋巴清掃術(shù)聯(lián)合胃癌根治術(shù)是當(dāng)前臨床治療進(jìn)展期胃癌的主要方法。隨著臨床對(duì)腫瘤分子生物學(xué)、胃癌轉(zhuǎn)移途徑以及胃癌病理學(xué)等多方面的研究，對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局限性侵襲有了更深層次的認(rèn)識(shí)，對(duì)胃癌手術(shù)治療清掃淋巴結(jié)范圍具有一定的指導(dǎo)意義。老年進(jìn)展期胃癌患者由于機(jī)體免疫功能低下，合并諸多基礎(chǔ)病，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)性較高，且患者機(jī)體恢復(fù)速度較慢，具有一定的局限性。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷性較大、術(shù)中出血量多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，機(jī)體恢復(fù)速度較慢，患者不易接受，具有局限性。胃癌根治術(shù)切除的原則包括以下幾點(diǎn)：①病灶整塊切除原則；②切緣與腫瘤距離大于5 cm；③區(qū)域淋巴結(jié)清掃；④腫瘤非接觸原則。

本研究顯示：研究組術(shù)中出血量以及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間顯著較對(duì)照組短，研究組生活質(zhì)量評(píng)分顯著較對(duì)照組高(P<0.05)。在紀(jì)飛虹等[15]研究中，并發(fā)癥發(fā)生率開腹手術(shù)組、腹腔鏡手術(shù)組分別是30.56%、8.33%，腹腔鏡手術(shù)組顯著較低(P<0.05)，與本研究結(jié)果一致，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)在老年進(jìn)展期胃癌治療中的安全性、有效性，應(yīng)當(dāng)作為老年進(jìn)展期胃癌患者理想的治療方法。分析原因如下：①腹腔鏡明顯擴(kuò)大了手術(shù)醫(yī)生操作視野，腹腔鏡手術(shù)具有操作方便、出血量少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等一系列優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡可詳細(xì)探查病變部位，準(zhǔn)確分離切割腫瘤部位的神經(jīng)、血管，明顯減少了術(shù)中出血量，更安全[16]。②操作方法簡(jiǎn)單，減輕了對(duì)內(nèi)臟組織的牽拉，同時(shí)減輕了患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，降低了切口裂開等不良事件發(fā)生率，安全有效[17]。③對(duì)腫瘤清除更加徹底，掃描范圍更廣泛，明顯降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高了遠(yuǎn)期療效，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的不足[18]。④腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷性較小，明顯減少了術(shù)后抗生素使用量，減少了住院費(fèi)用，一定程度上減輕了患者、家屬的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。

本研究不足之處在于樣本容量較小、研究時(shí)限較短，影響了結(jié)果的普遍性和一般性，因此仍舊需要臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究容量、延長(zhǎng)研究時(shí)限，為臨床評(píng)估腹腔鏡手術(shù)在老年進(jìn)展期胃癌治療中的效果提供更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的參考依據(jù)。

綜上所述：采用腹腔鏡手術(shù)治療老年進(jìn)展期胃癌，在保證淋巴清掃效果的同時(shí)，有效縮短了治療時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后，安全有效。