多模式鎮(zhèn)痛對老年頸后路手術患者血流動力學及術后早期疼痛效果研究

秦 悅,董補懷,趙元廷，韓曉銳

西安交通大學附屬紅會醫(yī)院(西安 710054)

頸椎病近年來發(fā)病率逐漸增高，而頸后路手術是治療頸椎病最常用的術式之一，其手術效果得到一致認可。然而頸后路手術患者術后傷口疼痛一直未得到足夠重視，加之老年患者一般臥床時間較長，傷口受壓缺血極易導致壓瘡，導致傷口疼痛及感染，機體內分泌紊亂，影響康復進程。有效的圍手術期干預可明顯減輕患者機體對創(chuàng)傷刺激產生的炎性及應激反應，減輕傷口疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進術后康復。

目前術后鎮(zhèn)痛大多為痛后給藥，而且為單一給藥模式，均存在滯后性以及一定的盲目性，導致鎮(zhèn)痛效果不佳，還容易導致術后惡心、嘔吐及消化道潰瘍、出血等副作用的發(fā)生。理想的鎮(zhèn)痛方案應為個體化超前鎮(zhèn)痛和多元化術后鎮(zhèn)痛，有效減少傷害性刺激傳入中樞，防止或抑制中樞敏化和外周敏化，從而減輕術后疼痛。諸多研究表明，羅哌卡因安全系數高，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，超前鎮(zhèn)痛效果明確，可有效抑制手術刺激引起的應激反應[1-2]。右美托咪定則是選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有抗焦慮、降低應激反應、穩(wěn)定血流動力學、鎮(zhèn)痛多種藥理學特性，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物聯合使用時具有良好的協同效應[3-4]。本研究中我們對頸后路手術患者應用術中持續(xù)輸注右美托咪定聯合聯合鹽酸羅哌卡因傷口浸潤超前鎮(zhèn)痛，觀察其對術后血流動力學的影響及術后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

資料與方法

1 一般資料 將2017年3月起至2019年3月期間在我院脊柱外科接受頸后路減壓內固定術的128例頸椎病患者納入本項研究，其中男92例，女36例；年齡65～92歲，平均( 76.7±6.2) 歲；隨機分為 兩組：試驗組 64 例，其中男42例，女22例；對照組 64 例，其中男 50例，女14例。病例納入標準：無明顯心肺疾病及心律失常病史，無長期服用阿片類藥物史，無藥物過敏史，無精神障礙病史。病例排除標準：高血壓3級，冠心病及心功能不全，肝腎功能明顯異常，酗酒、濫用藥物及吸毒史。所有患者均簽署研究知情同意書，且得到紅會醫(yī)院倫理委員會的批準。兩組患者在年齡、性別、頸椎病類型、ASA分級、體重指數、手術時間及出血量上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 麻醉過程 所有患者術前均進行疼痛知識宣教及VAS量表學習。手術均采用全身麻醉：進入手術室后常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、檢測平均動脈壓(MAP)。術前30min均給予0.05 mg/kg咪達唑侖、1.5～2.5 mg / kg丙泊酚、0.1-0.5 μg/ kg舒芬太尼、0.2 mg / kg順阿曲庫銨進行麻醉誘導。氣管插管后接麻醉機實施機械通氣，持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(Pet CO2)，維持在35～45 mmHg；采用七氟醚1%～2%吸入，4～6mg/(kg·h)丙泊酚、0.1～0.5 μg/ kg·min 瑞芬太尼泵注進行麻醉維持。麻醉誘導后用BIS監(jiān)測麻醉深度，控制BIS值在40～60之間。所有輸注藥物均在術畢前10 min停藥；術畢送恢復室，待患者完全清醒后拔除氣管導管。

3 研究方法 試驗組在麻醉誘導時經靜脈通路輸注0.5 μg/(kg·h)右美托咪定持續(xù)至術畢，手術結束后對傷口周圍逐層(皮下、筋膜層及肌肉層)浸潤注射20 ml 0.3%鹽酸羅哌卡因，術后接受靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療48 h，靜脈注入的藥物舒芬太尼100 μg，加生理鹽水稀釋至150 ml，連續(xù)輸注速度為2 ml/h，患者自控一次注入劑量為0.5ml，鎖定時間15 min；對照組術中不接受Dex輸注，術畢傷口周圍注射相同容量的生理鹽水，術后常規(guī)接受靜脈自控鎮(zhèn)痛治療48 h。當患者仍感術后疼痛明顯，予以肌肉注射止痛藥物治療：疼痛視覺模擬評分 (VAS) ≥4 分，肌肉注射雙氯芬酸鈉利多卡因 75 mg;VAS ≥7分，肌肉注射地佐辛10 mg，疼痛緩解不明顯時可多次使用。0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(阿斯利康AstraZeneca，規(guī)格：100 mg/10 ml)的配制: 鹽酸羅哌卡因10 ml + 生理鹽水稀釋至20 ml。右美托咪定給藥前用0.9%的氯化鈉注射液稀釋至50 ml，即4 μg/ml。

4 術后療效評估 記錄患者入室時、麻醉后、切皮后30 min、縫合時、拔管后即刻、拔管后30 min、拔管后60 min各時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)；記錄術前、術后即刻、術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h患者疼痛視覺模擬(VAS)評分，評估術后早期鎮(zhèn)痛效果；記錄拔管后48 h補救使用鎮(zhèn)痛藥物劑量及舒芬太尼消耗量；統(tǒng)計術后惡心、嘔吐及呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率。

結 果

1 圍手術期血流動力學參數比較 與對照組比較，試驗組在麻醉后(T0)、切皮后30min(T1)、縫合時(T2)、拔管后即刻(T3)、拔管后5min(T4)時間點MAP明顯低于對照組(P<0.05)，而拔管后30min(T5)、60min(T6)兩組之間無明顯差異(P>0.05)，見表2；對照組在麻醉后、切皮后30min、縫合時、拔管后即刻、拔管后5min、拔管后30min 、拔管后60min HR明顯低于對照組(P<0.05)，見表3；而各時間點SpO2比較無顯著差別(P>0.05)，見表4。

表2 兩組患者圍手術期不同時間點MAP值比較(mmHg)

表3 兩組患者圍手術期不同時間點HR值比較(次/min)

表4 兩組患者圍手術期不同時間點SpO2值比較(min)

2 術后兩組患者各時間點VAS評分比較 試驗組術后即刻(T0)、術后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)時間點 VAS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后早期不同時間點VAS分值比較(分)

3 術后48 h補救使用鎮(zhèn)痛藥物劑量 試驗組患者術后48 h補救使用雙氯芬酸鈉利多卡因及地佐辛鎮(zhèn)痛藥物的總使用劑量明顯少于對照組(P<0.05)，使用舒芬太尼總劑量試驗組也明顯低于對照組，具有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表6。

表6 術后48 h兩組患者補救使用鎮(zhèn)痛藥物總劑量比較

4 兩組患者術后不良反應情況 試驗組患者術后住院期間出現惡心嘔吐、躁動及呼吸抑制等不良反應發(fā)生率顯著低于對照組(χ2= 8.997，P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者術后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥例數比較(例)

注：與對照組比較，χ2= 8.897，P<0.05

討 論

頸椎病是臨床常見的頸椎退行性疾患之一，老年患者往往癥狀較重，而頸后路手術是治療頸椎病最常見的術式之一，相比于頸前路手術，頸后路手術往往肌肉剝離廣泛，持續(xù)時間長，組織牽拉缺血、傷口縫合張力過大及枕大神經損傷等因素極易導致術后傷口疼痛發(fā)生，甚至傷口壓瘡及感染不愈合，嚴重影響治療效果。目前臨床上大多采用術后口服或注射鎮(zhèn)痛藥物，均存在滯后性及盲目性，止痛效果不確切，藥物使用不規(guī)律，患者對疼痛控制滿意度很低。疼痛控制最理想的方案在于超前鎮(zhèn)痛、個體化、多模式鎮(zhèn)痛；諸多研究表明，疼痛途徑一旦激活，機體對后續(xù)止痛治療的反應會明顯減弱，緩解疼痛難度加大，且可能逐漸形成慢性疼痛，因此預先減輕傷害刺激給機體帶來的影響，降低外周和中樞敏化是對于控制疼痛至關重要[5]。而多模式鎮(zhèn)痛通過聯合不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，可通過協同作用增強鎮(zhèn)痛效果同時可以減少每種鎮(zhèn)痛藥物的用量，也減少了相關并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，其作用機制是通過抑制神經細胞鈉離子通道從而對神經纖維的沖動傳導產生可逆性阻止，達到緩解疼痛的效果。羅哌卡因對感覺神經的阻滯優(yōu)于運動神經，局部使用有更好的鎮(zhèn)痛效果，有利于病人早期恢復；其局部阻滯效果與藥物濃度有關，濃度為0.2%對感覺神經阻滯較好，但持續(xù)的作用時間較短，0.75%則產生較強的運動神經阻滯作用[8-9]。從安全角度出發(fā)，在本實驗中我們選用0.5%濃度的羅哌卡因進行傷口浸潤注射，一方面鎮(zhèn)痛效果更為確切，另一方面對患者肌力的恢復及觀察無明顯影響。本研究結果顯示，在術后48 h內，試驗組術后各時點 VAS 評分均低于對照組(P<0.05) ，而且補救使用鎮(zhèn)痛藥物劑量明顯低于對照組(P<0.05) ，鎮(zhèn)痛效果確切。本組研究中羅哌卡因疼痛緩解時間明顯長于本身的6 h左右藥物作用時間，一方面可能是由于聯合右美托咪定多模式鎮(zhèn)痛有效抑制了外周和中樞神經敏化，另一方面羅哌卡因和右美托咪定均可以減少炎癥因子的產生[9-10]。右美托咪定有明確的中樞抗交感效應，通過激活腦干藍斑神經元α2A 受體，產生抗交感作用，防止了控制性降壓誘發(fā)的交感神經興奮，有效抑制手術應激，維持術中血流動力學穩(wěn)定[10-12]，在全麻蘇醒時可使患者平穩(wěn)復蘇，減少寒戰(zhàn)、躁動、惡心、嘔吐、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生，特別對于高血壓患者可避免麻醉停藥后拔管時血壓過高、心率過快[13]。本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組患者在麻醉后、切皮后30 min、縫合時、拔管后即刻、拔管后5 min時間點MAP明顯低于對照組，心率較慢，拔管后30 min、60 min血壓與對照組相比無顯著差異，心率穩(wěn)定，而SpO2沒有明顯變化。本研究中患者在術中術后血壓和心率均無明顯波動，表現平穩(wěn)，可能一方面是由于右美托咪定抑制了交感系統(tǒng)活性，另一方面羅哌卡因局部浸潤使傷害性感受傳入減少，從而一定程度上減輕了機體的應激反應所致。

目前術后常用的NSAIDS藥物可能會造成胃腸道不良反應，阿片類鎮(zhèn)痛藥物則可增加患者惡心、嘔吐的發(fā)生率，還具有較強的成癮性[14]。右美托咪定對阿片類鎮(zhèn)痛藥具有節(jié)儉作用，從而降低阿片類藥物誘發(fā)的惡心、嘔吐、便秘等不良反應的發(fā)生率[15]。在本研究中，采用基于右美托咪定和羅哌卡因的超前多模式鎮(zhèn)痛有效降低了術后NSAIDS和阿片類止痛藥的使用，試驗組的副作用發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，術后躁動、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低，未發(fā)生呼吸抑制等情況。

因此我們認為，老年頸后路手術患者應用術中持續(xù)輸注右美托咪定聯合鹽酸羅哌卡因多模式超前鎮(zhèn)痛，是一種安全有效的模式，利于老年患者圍手術期間的血流動力學穩(wěn)定，減輕術后早期疼痛，促進患者良好康復。