腹腔鏡膽囊切除術(shù)對膽囊結(jié)石患者術(shù)中相關(guān)指標和術(shù)后膽道感染發(fā)生的影響研究*

白正忠，連凌云，廖重五

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林719100)；2.陜西省榆林市橫山區(qū)人民醫(yī)院(榆林719199)；3.西安市中心醫(yī)院普外一科(西安 710004)

膽囊結(jié)石是指常見于成人人群的一種外科疾病，其發(fā)病率于40歲后越來越高，其與多種因素有關(guān)，任何造成膽汁淤滯的因素抑或是引起膽固醇與膽汁酸濃度比例發(fā)生改變的因素都能導致結(jié)石形成，目前臨床上治療膽囊結(jié)石的金標準為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，然而近年來逐漸興起膽道鏡取石術(shù)[1-3]。但是關(guān)于是否保膽的問題尚未得到一致的認可，有研究認為膽囊對參與機體的消化功能具有非常重要的作用，若切除膽囊后極易引發(fā)消化系統(tǒng)功能紊亂，降低患者的生活質(zhì)量，因此膽道鏡取石術(shù)效果更佳[4]。有報道指出雖然保膽取石可以一定程度上保住膽囊，但是由于該術(shù)式無法干凈摘取膽囊內(nèi)結(jié)石，導致膽囊內(nèi)結(jié)石再生或復發(fā)，需行二次手術(shù)治療，更加不利于患者的生活，因此腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果更優(yōu)[5]。因此，本研究將本院2016年6月至2017年12月收治的90例膽囊結(jié)石患者作為研究對象，分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者術(shù)中相關(guān)指標和術(shù)后膽道感染發(fā)生的影響。

資料和方法

1 一般資料 選擇本院2016年6月至2017年12月收治的90例膽囊結(jié)石患者，按照入院的先后順序分別采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(研究組)和膽道鏡取石術(shù)(對照組)各45例。其中，研究組男26例，女19例；年齡為28～75歲，平均為(60.25±10.35)歲；病程1～10年，平均為(6.09±1.79)年；合并高血壓14例，糖尿病5例。對照組男25例，女20例；年齡為29～75歲，平均為(61.15±10.29)歲；病程10個月至10年，平均為(5.82±1.69)年；合并高血壓16例，糖尿病6例。兩組患者性別、年齡等一般資料的比較，均無明顯差異(均P>0.05)。本研究內(nèi)容已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①經(jīng)消化道B超結(jié)果提示是膽囊結(jié)石，暫未發(fā)現(xiàn)急性炎癥；②既往無進行過上腹部手術(shù)史；③無膽管結(jié)石；④膽囊壁不超過0.4 cm，無發(fā)現(xiàn)息肉；⑤膽囊收縮率約為25.00%；⑥自愿簽署知情同意書者。排除標準：①合并嚴重的胃腸穿孔，急性腹膜炎等；②具有嚴重的心肝腎功能不全；③具有嚴重的凝血功能障礙；④精神異常，具有精神病史或精神病者。

2 手術(shù)方法

2.1 對照組：患者采用膽道鏡取石術(shù)，在竇道擴張后3～7 d，明確無出血和消化道瘺等癥狀后，將引流管移除。采用日本ECN-1530型膽道鏡插入竇道，并用取石鉗、碎石機及沖洗吸引等方式將結(jié)石取出。于超聲監(jiān)視下，判斷存在結(jié)石殘留等情況，并用甲硝唑進行沖洗后，常規(guī)留置引流管。在術(shù)后2～3 d，明確取結(jié)石殘留后，將引流管拔出。術(shù)后處理：為預防結(jié)石復發(fā)，術(shù)后給予牛磺熊去氧膽酸，同時采取預防性抗生素注射1～3 d。

2.2 研究組： 患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，方法如下：取患者頭高腳低體位，經(jīng)全身麻醉后，建立CO2氣腹，采取常規(guī)四孔法進行穿刺；對肝總管、膽囊管和動脈等部位的解剖結(jié)構(gòu)進行觀察后，將膽囊組織分離；對膽囊三角進行解剖，將膽囊管和動脈夾閉，切除并取出膽囊，對殘端進行縫扎。為預防結(jié)石復發(fā)，術(shù)后給予?；切苋パ跄懰?，同時采取預防性抗生素注射1～3 d。

3 觀察指標 比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后膽道感染發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標比較 統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)中出血量較對照組明顯增多(P<0.01)，手術(shù)時間、住院時間較對照組明顯延長(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標比較

2 兩組患者術(shù)后膽道感染的比較 統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者出現(xiàn)術(shù)后膽道感染0例，對照組患者出現(xiàn)術(shù)后膽道感染6例(6/45，13.33%)，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 術(shù)后膽道感染者膽汁培養(yǎng)結(jié)果和耐藥性 統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，6例術(shù)后膽道感染者的膽汁培養(yǎng)結(jié)果顯示，檢出病原菌中大腸埃希菌和糞腸鏈球菌分別占83.33%(5/6)、16.67%(1/6)，而大腸埃希菌對甲氧芐啶/磺胺甲噁唑的耐藥性可高達75.00%，糞腸鏈球菌對萬古霉素的耐藥性可低至0.00%。見表2。

表2 4例大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥性[例(%)]

討 論

膽囊結(jié)石是臨床上常見的一種外科高發(fā)疾病，近年來隨著我國腹腔鏡的高速發(fā)展，其創(chuàng)口小的優(yōu)勢也得到廣泛的認可，因而其已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的金標準[6]。雖然腹腔鏡囊單切除術(shù)有效地解決傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)口大，有利于術(shù)后傷口的愈合，但是其本質(zhì)仍然是切除膽囊，只是術(shù)式不一致[7]。由于膽囊是機體內(nèi)重要的消化器官之一，具有存儲和分泌膽汁的作用，參與至食物的消化過程，同時膽囊也是一個重要的免疫器官之一，若切除膽囊后，部分患者會出現(xiàn)反流性胃炎、消化不良等消化道癥狀，嚴重者可出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征[8]。故有學者提出通過膽囊造瘺取石的方法，但是由于該方法是屬于盲取，極易出現(xiàn)結(jié)石碎裂的情況，導致遺漏或殘留結(jié)石于膽囊中，然而膽道鏡下取石可直觀明了觀察到膽囊結(jié)石的位置，然后通過石網(wǎng)籃可干凈取完膽囊結(jié)石，避免術(shù)后結(jié)石遺漏于膽囊的情況，而且可保留膽囊，因此膽道鏡取石術(shù)也是目前臨床上常見的治療膽囊結(jié)石的一種方法[9]。

據(jù)相關(guān)研究顯示，部分膽囊收縮功能較好的患者采用膽囊切除術(shù)后三年內(nèi)發(fā)生腹瀉、腹痛、脂肪瀉的機率較膽道鏡取石術(shù)明顯增高，差異具有統(tǒng)計學意義；且通過膽囊切除術(shù)的患者其術(shù)中出血量較膽道鏡取石術(shù)患者明顯更多，且術(shù)后出院時間及飲食恢復時間也較膽道鏡取石術(shù)患者明顯更長[10-11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者的術(shù)中出血量顯著高于對照組；研究組患者的手術(shù)時間及住院時間均顯著長于對照組，與上述文獻結(jié)果相一致。但是，膽道鏡取石術(shù)后感染的機率可高達9.50%，且大部分患者需要行二次手術(shù)治療[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后膽道感染0例，膽道鏡取石術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后膽道感染6例(6/45，13.33%)，兩組間比較提示具有明顯差異，其中檢出病原菌中大腸埃希菌和糞腸鏈球菌分別占83.33%(5/6)、16.67%(1/6)，而大腸埃希菌對甲氧芐啶/磺胺甲噁唑的耐藥性可高達78.85%，糞腸鏈球菌對萬古霉素的耐藥性可低至0.00%。若無法有效降低膽道鏡取石術(shù)后感染率，可能會引起感染性休克、內(nèi)毒素血癥、嚴重者可導致死亡。因此，膽道鏡取石術(shù)后感染的后果無法忽略，特別是針對老年性膽囊結(jié)石患者，該群體的生理基礎(chǔ)較差，術(shù)后極易發(fā)生感染，對生命安全極其不利，故不適應采取保膽取石術(shù)，而對于病程短、年齡小、膽囊收縮功能較好、膽囊壁增厚不顯著的患者可考慮采用膽道鏡取石術(shù)治療。

綜上所述，相對腹腔鏡保膽取石術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時間、住院時間較長，術(shù)中出血量也較高，但是其術(shù)后膽道感染的發(fā)生率更低，更有利于促進患者術(shù)后康復。