漆 沄,謝 君,李衛(wèi)星,蔡華鋒,劉澤杰,方 芳,趙真真,王 輝,遲 旭
西安市胸科醫(yī)院(西安 710100)
結(jié)核性胸膜炎(Tuberculous pleurisy,TBP)屬于我國(guó)較為常見(jiàn)的肺外結(jié)核病之一,在全部胸膜炎患者中,發(fā)病率約為54.8%,位居首位[1]。TBP的發(fā)生是由于結(jié)核病灶對(duì)胸膜的直接侵犯或結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物經(jīng)血液或淋巴傳至胸膜腔所致,治療不及時(shí)可能會(huì)引發(fā)臟層胸膜吸收力的下降,進(jìn)而引起胸膜肥厚、粘連等的發(fā)生,甚至可導(dǎo)致患者發(fā)生結(jié)核性膿胸,造成呼吸困難、胸痛、呼吸功能降低等癥狀的發(fā)生[2]。研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)肺康復(fù)訓(xùn)練能夠改善肺癌患者的生活質(zhì)量,提高運(yùn)動(dòng)耐力,同時(shí)能夠減輕焦慮和抑郁情緒,但是目前關(guān)于肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)TBP患者肺功能影響的研究較少[3],因此,本研究以本院99例TBP患者為研究對(duì)象,進(jìn)行了相關(guān)研究。
1 一般資料 收集2017年2月到2018年12月在西安市胸科醫(yī)院內(nèi)科進(jìn)行治療的TBP患者99例, 99例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者入組,其中中途因治療依從性差、需要更換治療方案等原因退出者5例,因搬家、電話聯(lián)系不上等原因失訪者4例,最終完成本研究者90例,按照隨機(jī)單盲法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組和觀察組各45例。其中對(duì)照組男32例,女13例,年齡19~64歲,平均年齡(30.82±9.64)歲,平均體重指數(shù)(BMI)(20.14±7.32),入院時(shí)平均胸水量(4.75±2.21)cm,左側(cè)TBP21例,右側(cè)TBP24例,病程2d至3個(gè)月。觀察組男34例,女11例,年齡18~62歲,平均年齡(30.38±10.95)歲,平均體重指數(shù)(BMI)(19.58±5.87),入院時(shí)平均胸水量(4.86±2.32)cm,左側(cè)TBP23例,右側(cè)TBP22例,病程4 d至3個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、入院胸水量、病程等基線資料等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~65歲;符合《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》中關(guān)于TBP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];接受隨訪者;自愿作為受試對(duì)象,并分別簽署各自的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他肺部疾病;合并妊娠者;合并脊柱胸廓畸形者;合并神經(jīng)肌肉疾病者;嚴(yán)重外傷者;合并腹膜炎者;氣胸病史者;合并意識(shí)障礙,精神疾病和癲癇病史者;合并免疫系統(tǒng)疾病者;合并惡性腫瘤者。本研究經(jīng)西安市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后,認(rèn)為遵從赫爾辛基宣言,并符合醫(yī)學(xué)倫理道德。
2 治療方法
2.1 對(duì)照組:患者行常規(guī)的抗結(jié)核、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療,抗結(jié)核治療方案為2HRZE/4HR。B超對(duì)患者胸腔積液定量和定位后,行胸腔微管引流,直至胸水量過(guò)少,抽液不能繼續(xù)為終點(diǎn)。
2.2 觀察組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練,包括健康教育和呼吸功能訓(xùn)練:①健康教育。在患者入院第1天即對(duì)患者和家屬進(jìn)行肺功能康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)講解,包括重要性、訓(xùn)練方法等,講解的同時(shí)結(jié)合PPT、圖片和護(hù)理人員的演示等,以加深患者及家屬的理解。并通過(guò)建立康復(fù)微信群,以便加強(qiáng)對(duì)出院患者肺康復(fù)訓(xùn)練的督導(dǎo)。②呼吸功能訓(xùn)練。包括阻力呼氣、腹式呼吸和縮唇呼吸。進(jìn)行阻力呼吸時(shí),患者主要通過(guò)吹氣球進(jìn)行,叮囑患者吹氣球之前進(jìn)行深吸氣將氣球吹起,直至感到疲憊后停止,2次/d。進(jìn)行腹式呼吸時(shí),使患者行仰臥位,并保持全身放松,將一只手放于腹部,另一只手置于胸部上方,使兩只手隨著呼氣和吸氣的進(jìn)行,向內(nèi)按壓和向外擴(kuò)展,呼吸頻率保持在每分鐘7~8 次,注意保持呼吸深度適當(dāng)和動(dòng)作的緩慢和深入,每次練習(xí)10~20 min,2次/d。縮唇呼吸時(shí),使患者進(jìn)行經(jīng)鼻用力吸氣,隨后屏住呼吸2~5s,同時(shí)保持唇部成“吹口哨”狀,并慢慢呼氣,使吸氣:呼吸的時(shí)間比約為1∶2,每次保持20~30次,每日3次。兩組患者出院后均進(jìn)行電話隨診,并督導(dǎo)患者每月來(lái)院復(fù)查,直至6個(gè)月療程結(jié)束。
3 觀察指標(biāo) ①肺功能測(cè)定。使用CareFusion肺功能檢測(cè)儀(規(guī)格型號(hào)VMAX229,西安瑞昂科技有限公司)測(cè)定兩組患者治療前和治療1月、2月和6月時(shí)的肺功能,包括肺活量(VC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC和最大分鐘通氣量(MVV)。②胸膜厚度。使用B超測(cè)定兩組患者治療前和治療1月、2月和6月時(shí)的胸膜厚度。③胸水量。測(cè)定兩組患者測(cè)定兩組患者入院抽水后和治療1月、2月和6月時(shí)的胸水量。④癥狀評(píng)分。對(duì)兩組患者治療前和治療1月、2月和6月時(shí)的癥狀進(jìn)行評(píng)分。包括咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、乏力、體重減輕和發(fā)熱,每1項(xiàng)分值范圍0~3分,分值越高,表明癥狀越嚴(yán)重。
1 兩組患者治療前后的肺功能測(cè)定 治療前,兩組患者的VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療6月時(shí),與對(duì)照組相比,觀察組VC、FEV1、FVC和MVV均顯著增高(P<0.05),兩組之間FEV1/FVC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同治療時(shí)間對(duì)照組VC、FVC和MVV差異顯著(P<0.05),F(xiàn)EV1和FEV1/FVC與治療前相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6月時(shí),對(duì)照組VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV均顯著高于治療前(P<0.05)。不同治療時(shí)間觀察組VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV的變化差異顯著(P<0.05),治療6月時(shí),觀察組VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV均顯著高于治療前(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者治療前后的肺功能測(cè)定
注:同組之間,與治療前相比,*P<0.05;同組之間,與治療1月比,△P<0.05;同組之間,與治療2月比,▲P<0.05;同一時(shí)間,與對(duì)照組相比,#P<0.05
2 兩組患者治療前后的胸膜厚度測(cè)定 治療前、治療1月和治療2月時(shí),對(duì)照組和觀察組胸膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療6月時(shí),觀察組胸膜厚度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。不同治療時(shí)間對(duì)照組胸膜厚度變化比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療6月時(shí)胸膜厚度顯著低于治療前(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者治療前后的胸膜厚度測(cè)定(cm)
注:同組之間,與治療前相比,*P<0.05;同一時(shí)間,與對(duì)照組相比,#P<0.05
3 兩組患者治療后的胸水量測(cè)定 抽水后、治療1月、治療2月和治療6月時(shí),對(duì)照組和觀察組胸水量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6月時(shí)對(duì)照組和觀察組胸水量均顯著低于抽水后、治療1月和治療2月時(shí)(P<0.05)。其余治療時(shí)間對(duì)照組和觀察組胸水量變化比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
4 兩組患者治療前后的癥狀評(píng)分 治療前,對(duì)照組和觀察組癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療1月、治療2月和治療6月時(shí),觀察組癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。不同治療時(shí)間對(duì)照組和觀察組癥狀評(píng)分變化差異顯著(P<0.05)。對(duì)照組和觀察組治療6月時(shí)癥狀評(píng)分顯著低于治療前、治療1月和治療2月時(shí)(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表3 兩組患者治療后的胸水量測(cè)定
注:同組之間,與抽水后相比,*P<0.05;同組之間,與治療1月比,△P<0.05;同組之間,與治療2月比,▲P<0.05
表4 兩組患者治療前后的癥狀評(píng)分(分)
注:同組之間,與治療前相比,*P<0.05;同組之間,與治療1月比,△P<0.05;同組之間,與治療2月比,▲P<0.05;同一時(shí)間,與對(duì)照組相比,▲P<0.05
TBP患者臨床中由于發(fā)生胸腔積液和胸膜增厚,常常表現(xiàn)為發(fā)熱、厭食、咳嗽、乏力、胸痛和呼吸困難等癥狀,目前TBP的治療方法主要為在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上,進(jìn)行微創(chuàng)引流、尿激酶和胸穿術(shù)等相關(guān)治療,取得較好的療效[5]。但是在實(shí)際中,經(jīng)過(guò)治療后,大多數(shù)患者常常會(huì)出現(xiàn)呼吸功能減退、呼吸困難和胸痛等情況,嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量,且長(zhǎng)期的病痛往往會(huì)使患者發(fā)生焦慮不安等情緒,不利于患者的康復(fù),可能會(huì)造成病情的反復(fù)[6]。肺康復(fù)訓(xùn)練是指通過(guò)長(zhǎng)期的教育、運(yùn)動(dòng)及行為等方面的改變,使慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身體和心理發(fā)生一定程度的改善,從而有助于患者的康復(fù)[7]。多項(xiàng)研究證實(shí),通過(guò)肺康復(fù)訓(xùn)練,能夠改善肺癌術(shù)后康復(fù)、慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺等患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量和肺功能,并有助于減輕患者的臨床癥狀和焦慮狀態(tài)[8-9]。
孫曉峰[10]研究了呼吸鍛煉對(duì)TBP患者肺功能的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療時(shí),同時(shí)進(jìn)行呼吸鍛煉能夠有助于增加TBP患者的肺功能,縮短肺功能的恢復(fù)時(shí)間,但關(guān)于遠(yuǎn)期療效沒(méi)有報(bào)道。賴玉田等[11]對(duì)肺癌合并慢性阻塞性肺病患者進(jìn)行了為期一周的肺康復(fù)訓(xùn)練,結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)術(shù)前短期的肺部康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著縮短患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間,提高患者的心肺耐力,并能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率和相關(guān)手術(shù)費(fèi)用。李金鳳等[12]的研究發(fā)現(xiàn),呼吸功能鍛煉能夠改善肺癌術(shù)后合并胸腔積液患者的肺功能,同時(shí)能夠減少積液的形成,降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,從而提高患者的治療滿意度。在肺功能的指標(biāo)中, FEV1、FEV1/FVC是評(píng)價(jià)有無(wú)氣道阻塞及阻塞程度和可逆性的指標(biāo),F(xiàn)VC、MVV則更客觀的反映肺通氣的功能。本研究顯示,經(jīng)過(guò)6個(gè)月的肺康復(fù)訓(xùn)練,患者VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV均顯著高于治療前;與對(duì)照組相比, FVC和MVV均顯著增高,這表明,長(zhǎng)期肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于TBP患者的肺功能改善有效,這可能是由于TBP患者的通氣功能存在一定障礙,因此導(dǎo)致胸廓順應(yīng)性等功能的降低,從而使VC 、FEV1、FVC等肺功能指標(biāo)降低,通過(guò)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練,能夠鍛煉患者的呼吸肌,并通過(guò)阻力呼氣、腹式呼吸和縮唇呼吸等方法,使患者的胸腔容量和胸廓活動(dòng)度提高,從而有助于胸廓畸形等不良并發(fā)癥發(fā)生率的降低,以及肺功能的改善。
TBP患者胸液吸收發(fā)生障礙,從而導(dǎo)致滲出的纖維蛋白、纖維素和炎性細(xì)胞等發(fā)生吸收失衡以及大量沉積,促使患者胸膜發(fā)生增厚和粘連[13]。胸膜增厚能夠?qū)颊叻喂δ墚a(chǎn)生不良的影響,甚至可對(duì)肺擴(kuò)張產(chǎn)生限制作用,從而造成患者的通氣障礙[14]。研究發(fā)現(xiàn),抽液和糖皮質(zhì)激素治療能夠降低TBP患者胸膜增厚的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)6個(gè)月的肺康復(fù)訓(xùn)練,患者的胸膜厚度和臨床癥狀評(píng)分明顯降低,這可能與肺康復(fù)訓(xùn)練能夠通過(guò)對(duì)呼吸肌強(qiáng)化,減緩胸膜粘連的發(fā)生,改善肺部血液循環(huán)和缺氧癥狀,從而有助于降低患者肺部的通氣阻力,以及對(duì)胸腔積液的吸收,同時(shí)能夠?qū)Ψ置谖锏呐懦鲇幸种谱饔糜嘘P(guān)。桂金沭等[15]認(rèn)為,早期對(duì)TBP患者的呼吸訓(xùn)練,能夠改善患者肺功能和生活質(zhì)量,并降低胸膜粘連的發(fā)生率。
綜上所述,長(zhǎng)期肺康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯改善TBP患者的肺功能、胸膜厚度和臨床癥狀評(píng)分,值得在臨床中推廣應(yīng)用。