亞低溫與納洛酮治療急性顱腦損傷療效研究

閔懷伍，強(qiáng)京靈

1.陜西省安康市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(安康 725000)；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(延安 716000)

急性顱腦損傷是臨床常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，多是在外界暴力作用下導(dǎo)致的顱腦組織創(chuàng)傷，常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷，致死率、致殘率較高。在急性顱腦損傷后血腫塊引起的繼發(fā)性腦損傷通常伴有高熱癥狀，引起機(jī)體高代謝狀態(tài)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著體溫的升高腦代謝率也升高，不利于腦損傷的控制。亞低溫狀態(tài)可緩解大腦缺血、缺氧狀態(tài)，減少內(nèi)源性炎性因子釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[2]。

急性顱腦損傷發(fā)生后腦組織水腫、顱內(nèi)壓升高，可引起中樞性呼吸抑制，誘導(dǎo)呼吸性堿中毒和低碳酸血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。及時(shí)糾正中樞性呼吸抑制、提高血氧飽和度對(duì)急性顱腦損傷患者的預(yù)后有益[3]。納洛酮是一種嗎啡受體拮抗劑，可用于治療顱腦損傷后的中樞性呼吸抑制[4]。但其對(duì)血清血管生成素1(Angiopoietin 1，Ang-Ⅰ)、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(Glial fibrillary acidic protein， GFAP)水平的影響相關(guān)研究較少。本研究分析了亞低溫與納洛酮聯(lián)合用于急性顱腦損傷患者的治療對(duì)患者血清Ang-Ⅰ、GFAP水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2016年2月至2018年2月收治的急性顱腦損傷患者72例，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組36例，男20例，女16例；年齡20～65歲，平均(43.56±11.02)歲；致傷原因：墜落傷6例，鈍器傷7例，道路交通傷23例；受傷至就診時(shí)間(1.15±0.28)h。觀察組36例，男19例，女17例；年齡20～65歲，平均(43.80±11.15)歲；致傷原因：墜落傷5例，鈍器傷9例，道路交通傷22例；受傷至就診時(shí)間(1.14±0.33)h。兩組急性顱腦損傷患者一般資料比較，具有均衡性(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：患者采用常規(guī)治療，入院后立即處理顱腦外傷，迅速止血，維持水、電解質(zhì)平衡、抗感染。根據(jù)病情需要采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)清除血腫、降低顱內(nèi)壓。術(shù)后行氣管插管機(jī)械通氣，病情控制后逐步脫機(jī)。

2.2 觀察組：患者加用亞低溫和納洛酮治療，采用水循環(huán)式降溫毯進(jìn)行降溫處理，使肛溫降至30～35 ℃為宜。靜脈輸注冬眠合劑(氯丙嗪100 mg +異丙嗪50 mg +0.9%氯化鈉注射液100 ml)，靜脈泵注納洛酮0.08～0.1 mg/(kg·d)。待病情穩(wěn)定后采用自然復(fù)溫法將體溫恢復(fù)至37 ℃。

3 檢測(cè)方法 分別于治療前、治療7 d后抽取患者外周靜脈血，3000 r/min離心分離血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)Ang-Ⅰ、GFAP、泛素羧基末端水解酶L1(UCH-L1)、可溶性細(xì)胞間粘附分子1(sICAM-1)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)水平，采用美國(guó)伯騰公司生產(chǎn)的ELX800多功能酶標(biāo)儀，試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、Ang-Ⅰ、GFAP、UCH-L1、sICAM-1、NGF、BDNF水平變化情況。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越低神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平變化情況 治療前，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者血流速度的平均值(Vmean)、平均血流量(Qmean)、血流速度的最大值(Vmax)水平高于對(duì)照組，R水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者治療前后Ang-Ⅰ、GFAP、UCH-L1水平變化情況 治療前，兩組患者Ang-Ⅰ、GFAP、UCH-L1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者Ang-Ⅰ水平高于對(duì)照組，GFAP、UCH-L1水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<

0.05)。見表2。

3 兩組患者治療前后sICAM-1、NGF、BDNF水平變化情況 治療前，兩組患者sICAM-1、NGF、BDNF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者NGF、BDNF水平高于對(duì)照組，sICAM-1水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<

0.05)。見表3。

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平變化情況

表2 兩組患者治療前后Ang-Ⅰ、GFAP、UCH-L1水平變化情況

表3 兩組患者治療前后sICAM-1、NGF、BDNF水平變化情況

4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療前，兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

討 論

急性顱腦損傷視神經(jīng)外科臨床常見的外傷性疾病，常累及患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷，影響大腦皮質(zhì)功能，使患者的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能受到損害，嚴(yán)重者可致殘或死亡[5]。顱腦損傷可引起中樞性呼吸抑制，引起低氧血癥、呼吸性堿中毒、低碳酸血癥，進(jìn)一步加重腦組織缺氧狀態(tài)，如此形成一個(gè)惡性循環(huán)[6]。迅速降低顱內(nèi)壓、提高血氧飽和度有利于提高患者預(yù)后。

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能評(píng)分比較(分)

急性顱腦損傷后常繼發(fā)高熱癥狀，腦組織溫度可升高至38～43℃，進(jìn)一步加重腦組織損傷。同時(shí)可引起機(jī)體高代謝狀態(tài)，加重缺血缺氧癥狀[7]。亞低溫狀態(tài)可緩解腦缺血、缺氧，減少內(nèi)源性炎性因子釋放、乳酸堆積，有利于維持神經(jīng)細(xì)胞的有氧代謝過程，減輕無氧代謝產(chǎn)物對(duì)機(jī)體造成的損傷[8]。此外及時(shí)糾正中樞性呼吸抑制是臨床治療急性顱腦損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。納洛酮是一種嗎啡受體拮抗劑，可通過競(jìng)爭(zhēng)阿片受體而起到呼吸興奮作用[9]。

腦血流動(dòng)力學(xué)改變是急性顱腦損傷后的重要病理學(xué)改變，腦組織缺血、水腫、血管痙攣、血腫壓迫等均可導(dǎo)致腦血流速度、血流量下降，引起腦組織缺血，加重顱腦損傷，甚至導(dǎo)致腦梗死[10]。本研究中采用亞低溫與納洛酮聯(lián)合治療者治療后的Vmean、Qmean、Vmax水平高于常規(guī)治療者，R水平低于常規(guī)治療者。這一結(jié)果提示亞低溫與納洛酮聯(lián)合治療急性顱腦損傷更有助于糾正患者腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂現(xiàn)象，改善腦循環(huán)，進(jìn)而產(chǎn)生腦保護(hù)作用。

Ang-Ⅰ由血管平滑肌細(xì)胞分泌，可與Ang-Ⅱ競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合特異性受體，保護(hù)血管內(nèi)皮，有利于血管的成熟和穩(wěn)定。GFAP是參與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞骨架形成的中間因子，正常情況下血清含量較低，當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞損傷后GFAP釋放入血而導(dǎo)致血清水平升高。UCH-L1幾乎存在于所有神經(jīng)元，可穿過血腦屏障，是顱腦損傷的特異性生物標(biāo)志物之一。sICAM-1是從白細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等表面脫落的小分子，反映白細(xì)胞活化程度和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度。NGF、BDNF均是促進(jìn)神經(jīng)功能重建的細(xì)胞因子，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞增殖、突觸生長(zhǎng)，有利于急性顱腦損傷后的神經(jīng)功能重建。本研究中采用亞低溫與納洛酮聯(lián)合治療者治療后的Ang-Ⅰ、NGF、BDNF水平高于常規(guī)治療者，GFAP、UCH-L1、sICAM-1水平低于常規(guī)治療者。這一結(jié)果提示，亞低溫與納洛酮聯(lián)合用于急性顱腦損傷有助于保護(hù)血管內(nèi)皮和神經(jīng)細(xì)胞，并通過調(diào)節(jié)炎性損傷因子和神經(jīng)重建因子水平而改善病情轉(zhuǎn)歸和患者預(yù)后。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用亞低溫與納洛酮聯(lián)合治療者治療后的NIHSS評(píng)分低于常規(guī)治療者。這一結(jié)果提示，亞低溫與納洛酮聯(lián)合用于急性顱腦損傷可減輕神經(jīng)功能缺損程度，有利于患者的預(yù)后。這是由于亞低溫狀態(tài)下可降低腦組織耗氧量，減少無氧代謝引起的乳酸堆積，避免了進(jìn)一步的神經(jīng)細(xì)胞損傷。納洛酮治療可迅速恢復(fù)呼吸興奮狀態(tài)，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。此外納洛酮還可阻斷急性顱腦損傷后內(nèi)源性阿片肽的合成，從而阻斷其對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生的繼發(fā)性損傷。

綜上所述，亞低溫與納洛酮聯(lián)合用于急性顱腦損傷可改善腦部血供狀況和神經(jīng)功能，其機(jī)制可能與降低GFAP、UCH-L1、sICAM-1、BDNF水平有關(guān)。