不同方式精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)對患者精液質(zhì)量的影響及安全性研究*

孫 文

湖南益陽康雅醫(yī)院泌尿外科(益陽 413000)

精索靜脈曲張(Varicocele，VC)的發(fā)生與精索內(nèi)靜脈血流障礙，進(jìn)而引起陰囊內(nèi)蔓狀靜脈產(chǎn)生擴(kuò)張、伸長等因素相關(guān)。VC是引起男性不育的主要因素之一，調(diào)查顯示，在男性群體中，由VC引起的不育約為30%左右[1]。研究發(fā)現(xiàn)，VC能夠造成患者陰囊內(nèi)血流受阻、溫度升高，導(dǎo)致部分組織發(fā)生缺氧、缺血、毒素累積等，進(jìn)而引起患者精液質(zhì)量的變化，同時(shí)，對機(jī)體睪酮的分泌產(chǎn)生不良的影響[2]。手術(shù)是治療VC的主要有效方式，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡下和腹腔鏡下VC結(jié)扎術(shù)在臨床中的應(yīng)用中逐漸廣泛，有研究認(rèn)為，顯微鏡下行VC結(jié)扎術(shù)，能夠?qū)颊卟G丸中的淋巴管、動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)進(jìn)行更好的保護(hù)，且安全性較好[3]。因此，本研究以本院78例VC患者為研究對象，對顯微鏡和腹腔鏡下VC結(jié)扎術(shù)對患者精液質(zhì)量的影響及安全性進(jìn)行了比較研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 將2015年2月至2018年3月因不育癥或陰囊不適接受手術(shù)治療的VC患者78例納入本研究，其中顯微鏡下VC結(jié)扎術(shù)42例作為A組，腹腔鏡下VC結(jié)扎術(shù)36例作為B組。A組年齡18～46歲，平均年齡(29.34±4.87)歲，發(fā)病部位雙側(cè)VC 10例，單側(cè)VC 32例，VC嚴(yán)重程度Ⅱ度24例，Ⅲ度18例。B組年齡17～44歲，平均年齡(29.87±4.98)歲，發(fā)病部位雙側(cè)VC 7例，單側(cè)VC 29例，VC嚴(yán)重程度Ⅱ度22例，Ⅲ度14例。兩組患者在年齡、VC嚴(yán)重程度、VC發(fā)病部位等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。A、B組患者均對本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性VC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；不育史≥1年；精液質(zhì)量差；VC嚴(yán)重程度Ⅱ～Ⅲ度。排除標(biāo)準(zhǔn)：VC手術(shù)史；繼發(fā)性VC；無精癥；配偶因素所致不育；由遺傳、感染等其他因素引發(fā)的不育；合并惡性腫瘤；不接受隨訪者；中途退出者。

2 手術(shù)方法 A組患者硬膜外麻醉下行顯微鏡下VC結(jié)扎術(shù)，使患者行仰臥位。外環(huán)口下作一長約2 cm的切口，分離淺筋膜，并將精索進(jìn)行游離。6倍顯微鏡下將精索內(nèi)筋膜打開，并將內(nèi)徑>2 mm的精索靜脈結(jié)扎，隨后將切口關(guān)閉。B組患者全身麻醉后取頭低腳高位，行腹腔鏡下VC結(jié)扎術(shù)，于患者臍下作一切口，置入10 mm Trocar，并進(jìn)行氣腹的建立。隨后于腹腔鏡下，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左側(cè)相應(yīng)部位各置入5 mm Trocar 1個(gè)。于患者內(nèi)環(huán)口上方位置，對精索血管束各部位進(jìn)行仔細(xì)辨別，使用鈦夾進(jìn)行結(jié)扎后，將血管束剪斷。最后將氣體排空，關(guān)閉切口。

3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)前后兩組患者精液質(zhì)量的評估：分別于手術(shù)前1周和手術(shù)后6個(gè)月對兩組患者的精液質(zhì)量進(jìn)行評估，行精液質(zhì)量檢查前，囑咐患者禁欲3～5 d，隨后進(jìn)行精液收集送檢，對精子活率、密度以及活動(dòng)精子總數(shù)進(jìn)行測定。②手術(shù)前后兩組患者睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)的比較：分別于手術(shù)前1周和手術(shù)后6個(gè)月使用超聲診斷儀對兩組患者睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)進(jìn)行測定，比較兩組患者治療前后的阻力指數(shù)(RI)、舒張末期流速(EDV)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)。③兩組并發(fā)癥發(fā)生情況分析：對兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括睪丸疼痛、陰囊水腫、附睪炎、復(fù)發(fā)等的發(fā)生率。

結(jié) 果

1 手術(shù)前后兩組患者精液質(zhì)量的評估 手術(shù)前，A組和B組的精子活率、精子密度和活動(dòng)精子總數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后，與手術(shù)前相比，A組和B組的精子活率、精子密度和活動(dòng)精子總數(shù)均明顯增高(P<0.05)，其中手術(shù)后A組精子活率和活動(dòng)精子總數(shù)明顯高于B組(P<0.05)，兩組精子密度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后兩組患者精液質(zhì)量評估

注：同組之間，與手術(shù)前相比，*P<0.05；相同時(shí)間，與A組相比，#P<0.05

2 手術(shù)前后兩組患者睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)的比較 手術(shù)前，A組和B組睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)RI、EDV和PI相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后，與手術(shù)前相比，A組和B組睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)RI和PI均明顯降低(P<0.05)，EDV明顯增高(P<0.05)。手術(shù)后，與A組相比，B組RI明顯較高(P<0.05)，EDI明顯較低(P<0.05)，兩組PI相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)的比較

注：同組之間，與手術(shù)前相比，*P<0.05；相同時(shí)間，與A組相比，#P<0.05

3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析 兩組睪丸疼痛、陰囊水腫和附睪炎的發(fā)病率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均無復(fù)發(fā)和睪丸萎縮的發(fā)生。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析[例(%)]

討 論

VC在青壯年男性中的發(fā)病率較高，有研究發(fā)現(xiàn)，長期VC能夠引起患者睪丸和生殖功能的降低，臨床中一般推薦同時(shí)合并陰囊區(qū)不適較為嚴(yán)重、精液質(zhì)量較差或有生育需求的VC患者使用VC結(jié)扎手術(shù)治療[5]。VC結(jié)扎手術(shù)是對精索內(nèi)靜脈進(jìn)行結(jié)扎，使靜脈內(nèi)血液的返流狀態(tài)受到阻礙，進(jìn)而能夠?qū)植拷M織中血液淤積狀態(tài)起到有效緩解作用，促使睪丸靜脈側(cè)支循環(huán)的開展，避免睪丸萎縮和局部組織溫度的上升，改善精子的生存環(huán)境，促進(jìn)精液質(zhì)量的提升[6]。隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡和顯微鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床中VC的治療。

目前，腹腔鏡下VC結(jié)扎術(shù)中，手術(shù)視野較為清晰，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)時(shí)間短，且通過在高位進(jìn)行結(jié)扎，能夠降低對患者睪丸的進(jìn)一步損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。而顯微鏡下進(jìn)行VC結(jié)扎術(shù)，能夠進(jìn)一步將手術(shù)視野進(jìn)行放大，術(shù)者對精索內(nèi)各血管分辨的更為清晰，因此手術(shù)過程中對睪丸血供能夠起到更好的保護(hù)作用，同時(shí)能夠降低對VC的漏扎率，減少復(fù)發(fā)率[8]。目前顯微鏡下VC結(jié)扎術(shù)的效果已在臨床中獲得了較為廣泛的認(rèn)可。然而由于顯微設(shè)備等并未得到廣泛普及，且顯微操作所需手術(shù)時(shí)間較久，手術(shù)操作較為復(fù)雜，因此在臨床中仍然以腹腔鏡下VC結(jié)扎術(shù)為主[9]。腹腔鏡下VC結(jié)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)方法較為簡單，手術(shù)創(chuàng)傷較小，本研究中使用腹腔鏡下高位結(jié)扎法進(jìn)行治療，有研究認(rèn)為，高位結(jié)扎手術(shù)過程中將精索靜脈、淋巴管等同時(shí)進(jìn)行結(jié)扎，對睪丸產(chǎn)生精子的功能具有一定的損害作用，同時(shí)有可能導(dǎo)致睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

程曙杰等[11]比較了開放式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和顯微鏡手術(shù)對VC的治療效果，結(jié)果表明，與開放式手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)和顯微鏡下手術(shù)的療效均較佳，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低。唐啟勝等[12]研究了腹腔鏡和顯微鏡手術(shù)對VC的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二種手術(shù)方法的療效相當(dāng)，術(shù)后6個(gè)月精液質(zhì)量均有明顯提升，其中顯微鏡手術(shù)下精液質(zhì)量高于腹腔鏡手術(shù)。本研究對腹腔鏡和顯微鏡下VC結(jié)扎術(shù)對患者精液質(zhì)量的影響進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下和顯微鏡下VC結(jié)扎術(shù)均能夠有效改善患者的精液質(zhì)量，而顯微鏡下VC結(jié)扎術(shù)效果更佳。

超聲能夠?qū)ΣG丸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)進(jìn)行測定，其中EDV能夠表現(xiàn)睪丸內(nèi)動(dòng)脈血液流動(dòng)的速度，RI和PI對動(dòng)脈血液流動(dòng)過程中受到的阻力進(jìn)行反映[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組睪丸內(nèi)的動(dòng)脈血流參數(shù)均發(fā)生明顯的改善，其中A組RI和EDV改善程度明顯優(yōu)于B組，這提示腹腔鏡和顯微鏡下VC結(jié)扎術(shù)均能夠明顯降低睪丸內(nèi)動(dòng)脈血液流動(dòng)時(shí)所受到的阻力，改善睪丸內(nèi)的血液循環(huán)，有助于對患者精液質(zhì)量的改善，其中顯微鏡下VC結(jié)扎術(shù)效果優(yōu)于腹腔鏡，這可能是由于顯微鏡下手術(shù)對患者睪丸血供的保護(hù)效應(yīng)更為明顯等因素相關(guān)[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下手術(shù)和腹腔鏡下手術(shù)術(shù)后均會產(chǎn)生一定的并發(fā)癥，且對兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組患者均未有患者發(fā)生復(fù)發(fā)和睪丸萎縮，本研究中腹腔鏡手術(shù)睪丸疼痛、陰囊水腫和附睪炎發(fā)生率雖然高于顯微鏡手術(shù)，但尚未達(dá)到顯著性水平，這可能與顯微鏡手術(shù)中的視野更為清晰，且術(shù)者在手術(shù)中的操作也更為精細(xì)，對于睪丸血供系統(tǒng)的保護(hù)效果更佳，同時(shí)能夠降低手術(shù)過程中對患者精索靜脈造成的損傷，進(jìn)而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等因素相關(guān)。關(guān)于二者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，需要擴(kuò)大樣本后進(jìn)行更為深入的研究。

綜上所述，腹腔鏡和顯微鏡手術(shù)均能夠明顯改善VC患者的精液質(zhì)量和睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流，安全性好，其中顯微鏡手術(shù)的療效更佳，值得在臨床中推廣應(yīng)用。