右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡下腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)患兒血流動力學(xué)及麻醉質(zhì)量的影響研究*

劉 明，常紅俠

陜西省商洛市中心醫(yī)院麻醉科(商洛 726000)

腹股溝斜疝(Indirect inguinal hernia，IIH)是手術(shù)外科常見病例，腹股溝疝中90%以上為斜疝，發(fā)病以男性為主，且右側(cè)多于左側(cè)。通?？蓮?fù)性IIH癥狀較輕，但若發(fā)展為疝嵌頓，則會發(fā)生疝內(nèi)容物的絞窄性壞死，影響預(yù)后。因此，IIH通常宜盡早進(jìn)行手術(shù)治療，預(yù)防不良后果。腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)是臨床治療IIH較為常見的術(shù)式，具有創(chuàng)傷小，有助于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢[1]；但該術(shù)式對麻醉深度及質(zhì)量有較高要求[2]。傳統(tǒng)的氯胺酮靜脈麻醉方式所需麻醉藥物劑量大，會增加患兒術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率，且術(shù)后蘇醒期較長，容易引發(fā)蘇醒期躁動等不良后果[3-4]。腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane block，TAPB)是一種在腹內(nèi)斜橫肌間的神經(jīng)筋膜層進(jìn)行麻醉藥物注射，阻滯前腹壁神經(jīng)的區(qū)域性阻滯方法。羅哌卡因是局麻常用鎮(zhèn)靜藥物，但其對運動神經(jīng)的阻滯效果具有濃度依賴性[5]。文獻(xiàn)報道及實踐均證實，羅哌卡因與其他麻醉藥物聯(lián)合使用具有更好的麻醉效果[6]。青少年兒童屬于弱小群體，在醫(yī)療救治過程中需接受最大限度的保護(hù)。有效麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減輕患兒痛苦，緩解期緊張心理。以往文獻(xiàn)報道稱，α2-腎上腺素受體激動劑類鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定可有延長羅哌卡因神經(jīng)阻滯時間，增強(qiáng)其阻滯效果[7]。因此，筆者嘗試在腹腔鏡下IIH高位結(jié)扎手術(shù)中選擇右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行TAPB，觀察其麻醉效果及對患兒血流動力學(xué)的影響。

資料和方法

1 一般資料 選擇2017年10月至2018年10月在本院接受腹腔鏡下腹股溝斜疝高位結(jié)扎治療的132例單側(cè)IIH患兒作為研究對象。采用計算機(jī)進(jìn)行隨機(jī)數(shù)列生成后，進(jìn)行完全隨機(jī)分組(各66例)。對照組男孩53例，女孩13例；年齡1～12歲，平均(6.62±1.48)歲；部位：左側(cè)11例，右側(cè)55例；體重10～33kg，平均(22.81±3.55)kg。觀察組男孩57例，女孩9例；年齡2～12歲，平均(6.71±1.44)歲；部位：左側(cè)13例，右側(cè)53例；體重9～35kg，平均(22.93±3.52)kg。兩組患兒上述基線資料間差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 患兒進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，進(jìn)行常規(guī)血壓、心律、血氧飽和度(SpO2)等檢測。采用面罩吸氧方式進(jìn)行輔助呼吸，給氧速率為1 ml/h；面罩吸入8%七氟醚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；以1MAC七氟醚進(jìn)行麻醉維持；隨后在超聲引導(dǎo)下完成TAPB：患兒取仰臥位，術(shù)側(cè)腹壁做常規(guī)消毒，將索諾聲牌SS-9型便攜式超聲儀高頻線性探頭放置于患側(cè)腹壁髂嵴上，設(shè)定最初深度為3 cm，調(diào)整探頭至可清晰顯示位于腹壁三層肌、腹橫機(jī)、腹內(nèi)斜肌間的腹橫筋膜，實時超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺；注入2 ml左右生理鹽水，采用水分離法，確定穿刺針針尖位置，當(dāng)確定針尖達(dá)到腹橫筋膜深面時進(jìn)行TAPB。對照組注入濃度為0.25%的羅哌卡因(耐樂品，AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號：H20100103)進(jìn)行TAPB，劑量設(shè)定為1 ml/kg。觀察組則注入濃度為0.25%的羅哌卡因和右美托咪定進(jìn)行TAPB：其中羅哌卡因劑量同對照組，右美托咪定(樂維伽，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097)劑量為1 μg/kg。阻滯完成15 min后實施切皮。兩組患兒手術(shù)均由同一組主刀醫(yī)生完成，術(shù)中麻醉由同一個麻醉醫(yī)師完成，圍術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)記錄由同一麻醉科護(hù)士完成。

3 觀察指標(biāo) ① 對比兩組患兒TAPB起效時間、麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)停留時間、持續(xù)鎮(zhèn)痛時間。②采用FLACC[(臉(face)、腿(legs)、活動度(activity)、哭(cry)、可安慰性性(consolability)]量表對患兒術(shù)后1、3、6、12 h時的疼痛情況進(jìn)行評估，具體賦值見表1。③測定兩組在TAPB前、切皮后、術(shù)畢時兩組平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。④記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 FLACC量表賦值情況

4 統(tǒng)計學(xué)方法 Excell軟件用于記錄患兒基本資料及圍術(shù)期觀察指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)資料。其中諸如年齡、體重、麻醉相關(guān)事件、FLACC評分等計量資料分析行t檢驗；不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較行重復(fù)測量方差分析。性別和不良反應(yīng)等計數(shù)資料分析行卡方檢驗。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組IIH患兒TAPB起效時間、PACU停留時間、持續(xù)鎮(zhèn)痛時間比較 見表2。與對照組比，觀察組TAPB起效時間明顯縮短，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間顯著延長(P<0.05)，但兩組患兒在PACU停留時間間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組IIH患兒TAPB起效時間、PACU停留時間、持續(xù)鎮(zhèn)痛時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組IIH患兒術(shù)后FLACC評分比較 見表3。術(shù)后觀察評估顯示，觀察組IIH患兒在術(shù)后1、3、6、12 h時FLACC評分均始終低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組IIH患兒術(shù)后FLACC評分比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 兩組IIH患兒圍術(shù)期血流動力學(xué)變化比較 見表4。單因素重復(fù)測量方差分析顯示，對照組MAP、HR在TAPB前、切皮后、術(shù)畢時出現(xiàn)明顯波動(P<0.05)，切皮后MAP、HR低于TAPB前(P<0.05)，術(shù)畢時MAP、HR出現(xiàn)緩慢回升，高于切皮后(P<0.05)，但仍低于TAPB前(P<0.05)；觀察組則波動不明顯(P>0.05)。組間對比，觀察組切皮后、術(shù)畢時MAP、HR均顯著低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組IIH患兒圍術(shù)期血流動力學(xué)變化比較

注：與TAPB前比，*P<0.05；與切皮后比，#P<0.05；與同期觀察組比，▲P<0.05

4 兩組IIH患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組術(shù)后2例出現(xiàn)嘔吐惡心、1例心率減緩、2例蘇醒期躁動，總不良反應(yīng)發(fā)生率為7.58%，觀察組僅1例出現(xiàn)嘔吐惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.52%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎手術(shù)因無需切口腹股溝管，無需進(jìn)行疝囊游離，因此具有創(chuàng)傷小，操作相對簡單，有助于患兒術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢。然而，因其操作時間較短，所以對麻醉可控性的要求高于其它類型的腹腔手術(shù)，既需要確保麻醉深度，確保手術(shù)順利進(jìn)行；又需保證患兒在短時間內(nèi)蘇醒，具有較高麻醉安全性。傳統(tǒng)的氯胺酮靜脈麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但劑量過大則會引發(fā)惡心嘔吐、支氣管痙攣、術(shù)后躁動等不良反應(yīng)。越來越多研究證實，神經(jīng)阻滯符合靜脈麻醉不僅鎮(zhèn)痛效果明顯，且可有效減少麻醉劑使用量，且有助于術(shù)后恢復(fù)[8-9]。TAPB可有效減少患者圍術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用量，且具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)。T6～L1神經(jīng)前支可通過腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的筋膜平面支配腹部皮膚、肌肉及面膜部位的感覺神經(jīng)。涂昊等報道指出，超聲引導(dǎo)下TAPB具有定位準(zhǔn)確，減少腹股溝斜疝高位結(jié)扎圍術(shù)期氯胺酮、東莨菪堿等使用量，減輕術(shù)后疼痛等優(yōu)勢[10]。然而，目前臨床在小兒局麻藥物種類、劑量和濃度選擇方面尚存在較大爭議。小兒局部神經(jīng)阻滯所用麻醉劑的劑量濃度與患兒年齡、體重存在明顯相關(guān)性，隨著年齡增長，體重增加，局麻阻滯中所需麻醉劑劑量及濃度均需增加。而有研究指出，單純提高局麻藥物單次使用劑量對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并不都有益，有時反而會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，提高手術(shù)風(fēng)險[11]。TAPB亦是通過靜脈單次注射高容量局麻藥物進(jìn)行腹前壁神經(jīng)的麻醉方式，但高容量麻醉劑可能會誘導(dǎo)局部麻醉藥物中毒性反應(yīng)。因此，選擇合適類型、合適劑量和濃度麻醉藥物對提高小兒圍術(shù)期麻醉效果，促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)意義重大。

右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)靜作用，可有效降低術(shù)后躁動發(fā)生率，提高蘇醒質(zhì)量。張亞美研究顯示，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可有效縮短臂叢神經(jīng)阻滯起效時間，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間持久，且不影響蘇醒時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；沈陽等研究指出，超聲引導(dǎo)下TAPB中混合使用2 μg/kg右美托咪定可有效降低羅哌卡因最低有效濃度，且具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究顯示，與對照組比，觀察組TAPB起效時間明顯縮短，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間顯著延長，但兩組患兒在PACU停留時間間比較差異無顯著意義，該結(jié)果與其在張亞美在小兒受外傷麻醉阻滯中所得結(jié)果一致。表明，復(fù)合右美托咪定進(jìn)行TAPB麻醉效率高，鎮(zhèn)痛持久，該結(jié)果與楊旭剛其在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)連續(xù)骨神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果一致。觀察組IIH患兒在術(shù)后1、3、6、12 h時FLACC評分均始終低于對照組。表明，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯可更好的控制術(shù)后早期疼痛。單因素重復(fù)測量方差分析顯示，對照組MAP、HR在TAPB前、切皮后、術(shù)畢時出現(xiàn)明顯波動，觀察組則波動不明顯；且觀察組切皮后、術(shù)畢時MAP、HR顯著低于對照組，該結(jié)果與其在開胸手術(shù)患者胸椎旁神經(jīng)阻滯中的影響效果相吻合。表明，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行局部麻醉還可維持患者血流動力穩(wěn)定，具有較高安全性。此外，兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，且無差異。進(jìn)一步證明，該麻醉阻滯方案具有較高安全性。

綜上所述，右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于IIH患兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)中可有效縮短麻醉起效時間，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間持久，且可維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，安全性高。