糖尿病心肌病的運動干預(yù)研究現(xiàn)狀

趙 娟，張翠娣

隨著糖尿病發(fā)病率逐年升高，我國已有糖尿病病人近9 200萬人，占全球第1位［1］。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計，全球糖尿病人數(shù)2025年將達(dá)到3億。由于糖尿病病程長、并發(fā)癥多、危害大，即使在發(fā)達(dá)國家也有近2／3的病人得不到有效管理，發(fā)展中國家糖尿病的控制狀況就更不容樂觀［2，3］。研究統(tǒng)計，糖尿病病人比非糖尿病病人心血管發(fā)生率高2倍～3倍［4］，其中糖尿病心肌?。―CM）作為心臟主要并發(fā)癥之一，因其心肌微血管病變和心肌代謝紊亂，導(dǎo)致心肌廣泛局灶性壞死，易發(fā)生心力衰竭［5］，嚴(yán)重威脅著糖尿病病人的生命安全。糖尿病心肌病是一種由代謝紊亂和心臟微血管病變而引起的心肌細(xì)胞功能障礙和結(jié)構(gòu)改變。最早于1972年由Rubler等［6］提出，病理機(jī)制有別于冠心病、高血壓性以及瓣膜性相關(guān)心臟病。其臨床表現(xiàn)為左心室肥大、舒張功能合并或者不合并收縮功能不全。其機(jī)制可能為高血糖引發(fā)心肌微血管病變，帶來了心肌間質(zhì)纖維化［7］。心肌纖維化可增加心室壁的僵硬度，心肌彈性下降，降低心室順應(yīng)性而導(dǎo)致心室舒張期延長，收縮力量下降，心肌泵血功能下降，最終引發(fā)心律失常、心力衰竭甚至心臟性猝死［8］。

1 運動對糖尿病心肌病的保護(hù)作用

糖尿病心肌病的預(yù)防重點在于控制糖尿病的發(fā)展和保持血糖的基本穩(wěn)定，從而降低“三高”現(xiàn)象的連鎖反應(yīng)，減輕細(xì)胞皺縮與水腫效應(yīng)，維持正常細(xì)胞膜的功能［9］。長期以來，運動訓(xùn)練一直被當(dāng)做糖尿病人群保護(hù)心肌的有效手段。大量基礎(chǔ)和臨床研究顯示，運動可以降低心肌細(xì)胞內(nèi)脂肪酸含量，提高胰島素敏感性［10，11］，并可以潛在地影響心肌細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑［12］，對糖尿病導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)與功能損傷起到一個良好的逆轉(zhuǎn)作用。研究表明，12周規(guī)律的有氧耐力和力量訓(xùn)練可以減少胰島素抵抗肥胖女性心肌脂質(zhì)含量，降低其血糖濃度，增加最大攝氧量，改善左心室射血分?jǐn)?shù)，提高心功能［13］。

2 運動處方

2．1 現(xiàn)狀分析 臨床治療過程中，有部分病人對運動療法不重視或運動治療缺乏專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的有效監(jiān)督指導(dǎo)，進(jìn)行了“不合理”的運動，導(dǎo)致治療效果不佳。郭曉敬［14］通過整理相關(guān)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，目前我國大多數(shù)病人仍以服用藥物和控制飲食為主，兼顧進(jìn)行血糖監(jiān)測，而運動療法沒有得到足夠的重視。一項全國范圍內(nèi)的調(diào)查研究顯示，84．67%糖尿病病人通過醫(yī)務(wù)人員、媒體等各種途徑獲得運動方面的基本知識，但關(guān)于糖尿病并發(fā)癥的健康教育最低，僅為59．08%［15］。因此，普及糖尿病心肌病健康運動的知識成為亟待解決的問題。

2．2 運動處方評估

2．2．1 運動處方 世界衛(wèi)生組織（WHO）于1969年起開始采用運動處方這一名詞，并在國際上得到認(rèn)可。運動處方是指根據(jù)病人的具體情況制訂的運動計劃，而且要經(jīng)常對病人進(jìn)行運動指導(dǎo)［16］。通過對糖尿病心肌病病人危險因素的評估，科學(xué)地制訂包括運動強(qiáng)度、運動時間、運動方式等內(nèi)容的運動處方，為安全性提供可靠的客觀指標(biāo)。

2．2．2 糖尿病心肌病危險因素評估 美國糖尿病運動指南［17］指出，已確診的糖尿病合并心血管疾病并非運動的絕對禁忌證，但應(yīng)盡可能在有監(jiān)督的心臟康復(fù)計劃下進(jìn)行。超聲多普勒測速發(fā)現(xiàn)糖尿病心肌病病人處于早期左心室收縮功能異常時，表現(xiàn)為血流速度與血糖控制不佳有關(guān)，當(dāng)高血糖得到控制時，血流速度恢復(fù)正常［18］，這說明在糖尿病心肌病的早期，通過合理控制血糖，許多病理過程是可逆的。Iribarren等［19］研究證明，糖尿病病人心臟舒張功能受損程度與糖化血紅蛋白有關(guān)，主要機(jī)制是晚期糖代謝終末產(chǎn)物增加心肌細(xì)胞炎性反應(yīng)，導(dǎo)致心功能不全。臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)糖尿病病人糖化血紅蛋白在中等水平（7．0%～7．8%），心肌細(xì)胞遭受破壞的程度最?。?0］。其次，外周和心臟脂代謝紊亂是糖尿病心肌病結(jié)構(gòu)和功能紊亂的重要危險因素［21］。游離脂肪酸代謝障礙可導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生“脂中毒”現(xiàn)象，引起心功能異常和心肌肥厚，糾正脂代謝紊亂可改善心功能。另外，高血壓、超重或肥胖也可明顯增加心血管疾病的危險性。

2．3 運動處方的設(shè)計 糖尿病心肌病的預(yù)防屬于二級預(yù)防，即控制危險因素，防止疾病的發(fā)展。運動處方設(shè)計的目的在于控制血糖，降低血脂、血壓和體重，從而有效防治糖尿病心肌病損傷。

2．3．1 運動強(qiáng)度 糖尿病病人的運動能力通常低于非糖尿病個體，而不同的運動量對糖尿病心肌病的改善狀況也不同。美國運動醫(yī)學(xué)會（American College of Sports Medicine，ACSM）報道，糖尿病病人合并有心血管病癥狀與體征時，年齡＞40歲、病程＞10年，需要通過運動試驗獲得靶強(qiáng)度或計算獲得靶心率作為運動強(qiáng)度的指標(biāo)。達(dá)60%最大耗氧量時的心率稱為靶心率。臨床一般通過采用停止運動后立即測10s脈搏數(shù)，然后乘以6，表示1min脈律。也可用計算靶心率的公式（170－年齡）來計算。另外Dunbar［22］認(rèn)為，自我疲勞感知評定（RPE）可較準(zhǔn)確地評定50%、60%、70%、85%最大攝氧量（VO2max）的運動強(qiáng)度，適應(yīng)于有心臟病病人運動處方的評定。研究發(fā)現(xiàn)，運動中即時心率達(dá)到160／min，VO2max達(dá)到60%的中等強(qiáng)度運動后空腹血糖、血脂以及胰島素水平等指標(biāo)均有明顯改善，并可以防止運動中過快出現(xiàn)疲勞不適，有利于維持病人堅持運動的信心［23，24］。根據(jù)研究表明，運動15min后機(jī)體才開始動用肝糖原，少于20 min的運動對降糖的效果不明顯［25］。中國最新指南則建議糖尿病合并心臟病病人運動一般每次為20min～45min，最長不超過1h，每周3次或4次為宜。另外根據(jù)病人特點，若在運動后，病人出現(xiàn)輕度肌肉酸痛，但次日精神、食欲和睡眠尚可，則運動量適宜；若出現(xiàn)大汗淋漓、脈率在運動后20min未恢復(fù)，且次日精神、食欲缺乏，則說明運動量過大；若運動中脈率無變化或3min內(nèi)即恢復(fù)正常，則表明運動量不足。

2．3．2 運動時間 自然界中，幾乎所有生命活動都存在一種生物節(jié)律，即按照一定規(guī)律運行的、周期性的生命活動現(xiàn)象。正常人的血糖濃度變化也存在著生物節(jié)律。Monnier等［26］通過對200例非胰島素治療的2型糖尿病病人白天血糖和胰島素濃度波動水平的研究，發(fā)現(xiàn)午餐前（11：00）血糖較其他時間（08：00、14：00、17：00）明顯增高，據(jù)此建議10：00左右血糖監(jiān)測可作為修改治療方案的依據(jù)。另外，餐后不同時間運動對糖尿病的降糖作用不同，一般都建議在餐后30min～90min進(jìn)行，尤以建議餐后90min開始運動可以達(dá)到最好的降糖效果［27］。其機(jī)制可能為餐后90min人體開始吸收食物，此時運動可以促使肌肉對糖的利用，降低血糖；另外，因碳水化合物的刺激，胰島素分泌增加，此時運動可以增強(qiáng)對胰島素的敏感性。

2．3．3 運動方式 選擇運動項目應(yīng)個性化，根據(jù)病人不同的性別、年齡、文化教育背景、體質(zhì)健康狀況、個人的生活習(xí)慣以及參加運動鍛煉的習(xí)慣來選擇。糖尿病病人的運動方法以有氧運動為主，如步行、跑步、騎自行車、爬山、登樓、劃船和游泳等。一項基礎(chǔ)研究表明，6周不同強(qiáng)度有氧運動可降低糖尿病大鼠心肌血漿纖溶酶原激活物抑制劑－1（PAI－1）含量，提高血清內(nèi)皮型氧化亞氮合成酶（Enos）活性和氧化亞氮（NO）水平，對糖尿病心肌病起到一定的預(yù)防與控制作用［28］。有氧運動不僅可以增加機(jī)體對胰島素的敏感性和骨骼肌對葡萄糖的攝?。?9］，降低血糖；而且對改善胰島素抵抗、心肌糖代謝紊亂也有積極作用。有研究顯示，有氧運動訓(xùn)練能減少血清游離脂肪酸的含量，緩解胰島素抵抗?fàn)顩r，刺激心肌細(xì)胞中葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4（GLUT4）的活性表達(dá)，增加機(jī)體胰島素敏感性［30］。有氧運動對心肺功能有突出的作用，而力量性抗阻運動能改善代謝、降低心血管危險因素、增強(qiáng)肌肉骨骼力量等，有助于發(fā)展耐力和恢復(fù)工作能力，二者都有一定的改善糖脂代謝的作用［31］。對糖尿病心肌病病人的運動干預(yù)更多地采用有氧運動與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的干預(yù)方式。我國是最早提出運動治療糖尿病的國家，隋朝太醫(yī)博士巢元方在《諸病源后論》中寫道：糖尿病人“應(yīng)先行一百二十步，多著千步，然后食之”。其中中醫(yī)養(yǎng)生功法是一種長時間中低強(qiáng)度的運動，具有調(diào)心調(diào)息調(diào)形，改善氣血運行，調(diào)節(jié)臟腑功能，增加與脂代謝相關(guān)激素和酶的釋放，明顯增強(qiáng)脂蛋白酯酶（LPL）的活性，促進(jìn)脂肪的分解，同時還可加速葡萄糖的消耗，阻止其轉(zhuǎn)化為脂肪。另外，功法鍛煉有利于恢復(fù)病人的心理平衡，調(diào)節(jié)情緒，消除過分焦慮等心理負(fù)擔(dān)，提高其自信心和自我控制能力，提高工作效率和生活質(zhì)量［32］。

3 小結(jié)

糖尿病有著高發(fā)病率、病程長、并發(fā)癥多等特點。近年來研究證實，糖尿病心肌病是部分糖尿病病人發(fā)生心力衰竭和死亡的重要原因。因此，對糖尿病心肌病病人的早期干預(yù)有著重要意義。國際糖尿病聯(lián)盟指出，控制血糖的關(guān)鍵在于良好的自護(hù)行為，規(guī)律運動是糖尿病病人自護(hù)行為中的重要部分。國外研究證明，持久的運動對糖尿病所產(chǎn)生的作用比典型的藥物治療更有利、經(jīng)濟(jì)［33］。解杰梅等［34］則發(fā)現(xiàn)目前由于相當(dāng)數(shù)量的臨床醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員對運動治療相關(guān)的知識涉及不足，不能針對糖尿病病人個體情況提供科學(xué)、全面、詳細(xì)的運動指導(dǎo)和個性化的服務(wù)，病人接受規(guī)律的運動治療的教育相對不足，所以需要不斷深入研究運動處方在糖尿病心肌病保護(hù)作用的機(jī)制機(jī)制，從而為臨床指導(dǎo)提供科學(xué)的理論依據(jù)。另一方面，隨著科技的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)的普及和遠(yuǎn)程醫(yī)療的運用，在健康教育過程中，需要創(chuàng)新醫(yī)學(xué)理念，應(yīng)用科學(xué)技術(shù)，完善操作系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡(luò)科技分析運動數(shù)據(jù)和血糖指標(biāo)等的相關(guān)性，實現(xiàn)糖尿病心肌病病人與疾病管理師的遠(yuǎn)程實時交流，從而保證長期堅持運動處方。

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