超聲引導下豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡手術中的臨床應用

孟慶勝 張 媛 尹加林 王曉亮 單 濤 斯妍娜 雷 蕾 鮑紅光

（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院麻醉疼痛科 南京市第一醫(yī)院，南京210006）

胸腔鏡下肺葉切除術具有切口小、恢復快等優(yōu)點，但其臟器內部創(chuàng)傷依然較大，可引起術中強烈的應激反應和劇烈的術后疼痛，因此，如何最大程度控制術中應激反應和術后疼痛，進而避免術中血流動力學劇烈波動以及減少術后病人因疼痛等不適而造成的肺不張、肺部感染等是目前胸科手術圍術期管理的重點和難點[1]。隨著超聲等可視化技術在圍術期的廣泛應用，超聲引導下神經阻滯具有鎮(zhèn)痛效果確切、損傷小和藥物用量少等多種優(yōu)點。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESP)最早應用于神經病理性疼痛病人的區(qū)域阻滯治療[2,3]，目前有關ESP阻滯在胸科手術圍術期鎮(zhèn)痛中的研究并不多見。本研究擬通過超聲引導下T5橫突ESP阻滯，初步評估其對胸腔鏡下肺葉切除術中血流動力學、術后視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale, VAS)評分和鎮(zhèn)痛藥物的使用，為胸腔鏡下肺葉切除術加速康復外科提供新的思路和依據。

方 法

1.一般資料

本研究已獲南京市第一醫(yī)院倫理委員會批準，病人均簽署知情同意書。選擇本院2017年11月至4月擇期在全身麻醉下行胸腔鏡下肺葉切除術病人42例，其中男性30例，女性12例，年齡25～70歲，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級。按隨機數字表法平均分為單側豎脊肌平面阻滯聯合全麻組（EG組）和單純全麻組（GA組），每組21例。

排除標準：既往中、重度高血壓病史且入手術室時收縮壓＞180 mmHg，糖尿病病史，神經及精神疾病病史，凝血功能障礙，胸廓及脊柱畸形，穿刺部位破損感染、肝腎功能異常及局部麻醉藥過敏等。

2.方法

兩組病人術前常規(guī)禁食禁飲，入室后行常規(guī)生命體征監(jiān)測和面罩吸氧，開放外周靜脈，行橈動脈穿刺置管監(jiān)測直接動脈壓。

EG組病人于全麻誘導前取側臥位，由同一名操作熟練的麻醉醫(yī)生刷手穿衣消毒，采用頻率為(6～12) MHz的線性探頭從C7棘突水平開始向尾側數到T5棘突，由棘突向術側滑動超聲探頭顯影T5橫突，旋轉探頭90°與病人矢狀面平行，成像斜方肌、菱形肌和豎脊?。ㄒ妶D1A），采用平面內技術，單側單次注射0.375%羅哌卡因20 ml至豎脊肌深層（見圖1B），20 min后檢測病人痛覺阻滯平面。GA組不做任何操作。

兩組病人采用相同的麻醉誘導和麻醉維持方式。采用靜脈麻醉誘導：咪達唑侖 0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.6 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，待病人意識消失給予輔助通氣，5 min后行支氣管插管并調整雙腔管位置，潮氣量7 ml/kg，呼吸頻率12 次/分鐘。采用全憑靜脈麻醉維持：丙泊酚100～200 μg / (kg·min)和瑞芬太尼0.05～2 μg /(kg·min)持續(xù)泵注，間斷給予順阿曲庫銨。術中根據血壓、心率調整瑞芬太尼的泵注速度。術畢自主呼吸及肌力恢復，能正確回應后拔管送麻醉恢復室觀察，完全清醒后送回病房。術中若收縮壓低于90 mmHg，給予去甲腎上腺素100 μg靜脈注射，若心率低于50次/分，給予阿托品0.5 mg靜脈注射，必要時重復靜脈注射。手術結束前30 min給予地佐辛5 mg術后鎮(zhèn)痛，甲磺酸托烷司瓊4.48 mg預防術后惡心嘔吐。

圖1 超聲引導下T5橫突ESP：箭頭：神經阻滯針

兩組病人術畢清醒拔管后均使用PCIA至術后48 h，采用 2 μg /ml 舒芬太尼，背景劑量為每小時0.05 μg/kg，單次劑量 0.05 μg/kg，鎖定時間 20 min。補救鎮(zhèn)痛：病人VAS ＞ 4分時，則予以氟比洛芬酯50 mg靜脈滴注，最大劑量不超過200 mg。

3.觀察指標

記錄兩組病人誘導前 (T0)、切皮即刻 (T1)、術中30 min (T2)、1 h (T3)、術畢(T4)的平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)和心率(heart rate,HR)，記錄術后1、6、12、24、48 h靜息及咳嗽時VAS，記錄術中瑞芬太尼用量、術后48 h內補救鎮(zhèn)痛次數及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數，觀察并記錄兩組術后惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制和低血壓等不良反應發(fā)生情況，術后病人VAS評分以及不良反應均由未參與本研究的我院急性疼痛管理小組 (acute pain service, APS) 成員完成隨訪和處理。

4.統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均值±標準差(D)表示，采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用X2檢驗；P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1.病人一般情況

兩組病人性別、年齡、BMI及手術時間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05，見表1）。

2.術中情況比較

EG組病人脊神經痛覺阻滯平面：9例為T2-T8，12 例為 T3-T10。

兩組麻醉誘導前MAP和HR比較差異無統計學意義；GA組，與誘導前(T0)相比，切皮即刻(T1)、術中30 min (T2)的MAP和HR均顯著升高（P＜ 0.05，見表2和3）；而EG組術中MAP和HR均未見顯著性改變；與GA組相比，EG組T1及T2的MAP和HR顯著降低（P＜ 0.05，見表2和3）；GA組術中瑞芬太尼使用量為4.7±0.9 mg，而EG組術中瑞芬太尼用量為3.3±0.7 mg，與GA組相比，EG組術中瑞芬太尼用量顯著減少(P＜ 0.05)。兩組術中補液量、去氧腎上腺素用量及阿托品用量差異無統計學意義。

3.術后情況比較

兩組術后各時間點安靜時 VAS 均低于 3 分。與GA組相比，EG組在術后1、6、12 h的動態(tài)VAS顯著降低(P＜ 0.05)；兩組術后24 h 和48 h的動態(tài)VAS差異無統計學差異（見表4和5）；EG組術后48 h內補救鎮(zhèn)痛例數和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數分別為：1和6.2±2.4，而GA組分別為4和15.4±3.6，和GA組相比，EG組術后48 h內補救鎮(zhèn)痛例數和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數均顯著少于GA組(P＜ 0.05）。

4.不良反應情況

除EG組 1 例出現術后低血壓、GA 組 2例出現惡心嘔吐外，未見其他明顯不良反應。

討 論

胸腔鏡下肺葉切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快等多種優(yōu)點，但肋間肌肉切割、肋間神經損傷和肋骨破壞可導致術中強烈的應激反應和術后劇烈疼痛。以往多采用椎管內阻滯和胸椎旁阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的有效措施。但椎管內阻滯的潛在并發(fā)癥較多，藥物濃度選擇不當可影響肌力及呼吸運動，且常發(fā)生上胸部痛覺阻滯不全等；胸椎旁阻滯常需穿刺多個位點，具有發(fā)生氣胸，刺入血管和高感染的風險[4,5]。ESP阻滯于近兩年才逐漸在臨床中應用，Hamilton等[6]首次報道了一例使用ESP阻滯技術用于多發(fā)性單側肋骨骨折病人的鎮(zhèn)痛。新鮮尸體的解剖學和磁共振研究發(fā)現：ESP深層的局部麻醉藥物可透過局部肌肉和肌間組織擴散至硬膜外和椎間孔，阻滯脊神經背側支和腹側支，部分藥物還可到達椎旁阻滯交感系統，有效抑制內臟痛[7]。

本研究通過超聲顯影T5橫突，成像斜方肌、菱形肌和豎脊肌，采用平面內技術，單側單次注射0.375%羅哌卡因20 ml至豎脊肌深層，結果發(fā)現：與GA組相比，EG組能更有效地抑制手術應激反應，維持更穩(wěn)定的血流動力學；在術后鎮(zhèn)痛方面，與GA組相比，EG組術后早期的運動VAS評分顯著降低，提示ESP阻滯輔助PCIA是一項更有效的多模式鎮(zhèn)痛措施。EG組術后12 h內鎮(zhèn)痛泵按壓次數和咳嗽時VAS明顯低于GA組，提示其鎮(zhèn)痛效果可至少持續(xù)至術后 12 h，可減少術后早期阿片類藥物用量，這與之前的研究結果一致[8]。但在術后24～48 h，EG組組病人咳嗽時VAS和鎮(zhèn)痛泵按壓次數與 GA 組相當，這主要由于本研究采用單次給藥方式，鎮(zhèn)痛作用只能持續(xù)至術后早期。不良反應方面，EG組病人中未發(fā)現惡心嘔吐，有1例病人出現術后低血壓，可能與胸椎旁交感神經系統阻滯有關，但此低血壓為一過性，持續(xù)時間較短，經適當補液后即消失，病人無明顯不適。由于本研究樣本量較少，目前未收集到其他有統計學意義的術后不良反應。

表1 病人一般臨床資料(D)

表1 病人一般臨床資料(D)

組別 例數（男/女） 年齡（歲） BMI (kg/m2) ASA分級(I/II) 手術時間(min)EG 21(14/7) 57.3±10.6 23.5±3.6 3/18 106.3±24.8 GA 21(16/5) 55.9±10.3 22.8±3.9 2/19 111.5±32.5

表2 兩組病人術中平均動脈壓的比較(mmHg,D)

表2 兩組病人術中平均動脈壓的比較(mmHg,D)

*P ＜ 0.05，與 T0 比較；#P ＜ 0.05，與 GA 組比較

組別 T0 T1 T2 T3 T4 EG 90.7±9.2 91.4±9.7# 88.1±12.0# 84.8±9.6 82.9±10.1 GA 91.7±7.5 116.6±7.4* 118.0±10.6* 102.0±11.8 87.1±10.4

表3 兩組病人術中心率的比較(次/min,D)

表3 兩組病人術中心率的比較(次/min,D)

*P ＜ 0.05，與 T0 比較；#P ＜ 0.05，與 GA 組比較

組別 T0 T1 T2 T3 T4 EG 69.1±5.6 71.6±4.3# 74.4±6.5# 67.0±6.2 63.9±7.1 GA 68.2±6.1 89.3±7.1* 87.2±6.7* 72.5±8.1 73.2±7.4

表4 兩組病人術后靜息時VAS比較(h,D)

表4 兩組病人術后靜息時VAS比較(h,D)

*P ＜ 0.05，與 GA 組比較

組別 1 6 12 24 48 EG 1.8±0.7* 2.2±0.6* 2.3±0.7* 2.5±0.6 2.2±0.6 GA 2.9±0.9 2.9±0.8 2.6±0.6 2.6±0.7 2.4±0.8

表5 兩組病人術后咳嗽時VAS比較(h,D)

表5 兩組病人術后咳嗽時VAS比較(h,D)

*P ＜ 0.05，與 GA 組比較

組別 1 6 12 24 48 EG 3.0±0.7* 3.4±0.5* 3.8±0.6* 4.4±0.7 4.0±0.6 GA 4.5±0.6 5.0±0.7 4.9±0.5 4.5±0.7 4.0±0.5

綜上所述，超聲引導下豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，術中血流動力學平穩(wěn)，可安全有效地用于胸腔鏡下肺葉切除術病人術中及術后鎮(zhèn)痛。