普瑞巴林治療脊柱內鏡術后反跳痛的療效研究*

劉 壘 張俊忠 楊文龍 劉 洋 于夢雅 劉方銘

（1山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，濟南250014；2山東中醫(yī)藥大學，濟南250014）

經皮脊柱內鏡椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)是當前治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術，與傳統(tǒng)開放式手術相比，PTED具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點。但仍有部分病人PTED術后一段時間內存在腰腿痛癥狀加重的癥狀，這是由于摘除術后在神經根周圍發(fā)生的一過性水腫，發(fā)生神經病理性疼痛，該癥狀需在1個月至1年內自行恢復[1]，臨床上稱之為術后“反跳痛”。導致反跳痛的因素有很多[2,3]，尤其是極外側突出病人由于解剖結構的特殊性，穿刺路徑較為困難，更易出現(xiàn)“反跳痛”。本研究發(fā)現(xiàn)近年來極外側突出癥病人比例上升，猜測主要與人口老齡化加劇、現(xiàn)代生活方式的改變以及可能存在的前期LDH微創(chuàng)手術造成極外側椎間盤的過度損傷等因素有關。因此，臨床上出現(xiàn)“反跳痛”現(xiàn)象明顯增加。此現(xiàn)象不僅嚴重影響病人術后康復效果及睡眠質量，還會降低病人對術后效果的滿意度，從而影響醫(yī)患關系。我科嘗試應用普瑞巴林（樂瑞卡）緩解PTED術后疼痛，發(fā)現(xiàn)其有效改善術后反跳痛的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

方 法

1.一般資料

選取2017年12月至2018年6月在山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院疼痛科收治的行脊柱內鏡椎間盤切除術的腰椎間盤突出病人62例，其中男35例，女27例；年齡在18～75歲，平均51.4±3.3歲；病程3～24月，平均9.0±6.2月；病人均為單一節(jié)段椎間盤突出，其中L4-5節(jié)段18例，L5-S1節(jié)段44例；病人均為單側神經根性疼痛，其中左側疼痛26例，右側疼痛36例。采用隨機抽簽法，將所有病人隨機分為治療組（33例）和對照組（29例）。兩組在性別、年齡、病程、病變節(jié)段等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見表1）。所有病人簽署知情同意書。

納入標準：①與腰椎間盤突出癥的診斷標準相一致者；②受到正規(guī)的3個月以上的保守治療沒有效果且癥狀屢次發(fā)作者；③影像學資料證實為單純腰椎間盤突出，排除骨性椎管狹窄者；④自愿參與并簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重心、肝、腎等重要臟器病變；②對本次研究中的藥物禁忌；③臨床資料部分缺失；④先天性免疫力低下或免疫功能缺陷病人；⑤結核、腫瘤等嚴重疾病病人

2.治療方法

病人術前均行CT下椎間盤造影、MRI、肌電圖等檢查，從而明確椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)以及其與硬膜囊、神經根等周圍組織的關系。明確診斷后均由同一醫(yī)師（本文第一作者）主刀完成PTED手術。對于術后反跳痛，兩組病人均給予臥床休息，治療組應用樂瑞卡（普瑞巴林，75 mg，每日2次，口服）治療，而對照組口服扶他林（雙氯芬酸鈉，75 mg，每日2次，口服）治療，兩組病人連續(xù)治療2周。

表1 兩組病人一般資料

3.觀察指標及評價方法

采用視覺模擬疼痛(visual analogue scale, VAS)評分表以及匹茲堡睡眠質量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index, PSQI)分別對所有病人在治療前以及治療后第3、7、14天進行評分。

4.統(tǒng)計學分析

使用 SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，計數(shù)資料比較采用X2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(D)表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.VAS比較：兩組病人治療前VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P= 0.468)；組間比較：對照組中有6例病人于術后第2～3天出現(xiàn)“反跳痛”，VAS在4～6分之間，病人訴疼痛可忍受，故未作其他處理，而后疼痛逐漸好轉；而治療組所有病人均未訴術后疼痛加重。第3、7、14 天的VAS 治療組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；組內比較：兩組病人治療后與治療前相比，對比有明顯差異（P＜ 0.05，見表2）。

2.PSQI評分比較：兩組病人治療前PSQI睡眠質量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P= 0.420)；組間比較：治療后第3、7、14 天的 PSQI評分治療組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)；組內比較：兩組病人治療后與治療前相比，對比有明顯差異（P＜ 0.05，見表 3）。

3.兩組病人在治療過程中均為觀察到有明顯并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾患，它是一種因椎間盤退行性變，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所引起的綜合征[4]，臨床表現(xiàn)為腰腿痛、坐骨神經痛。其好發(fā)于青壯年人群，尤其多見于久坐、久站及重體力勞動者。

經皮脊柱內鏡是近年來國內發(fā)展最為迅速的脊柱微創(chuàng)技術[5]，近些年PTED微創(chuàng)技術更加成熟，其已能達到或接近開放手術的治療效果，并且具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點。它在保證受壓神經根充分減壓的前提下不破壞脊柱的穩(wěn)定結構，保證術后脊柱的穩(wěn)定性；另外PTED手術術口僅7 mm，對受累組織損傷極小，使得術后恢復快[6]，因此更易成為被病人接受的治療方法。盡管PTED可有效解除神經根受到的機械性壓迫，從而改善受壓神經根的血液供應，但該技術仍存在較大風險，如貼近出行根；損傷出行根并發(fā)癥可能性較大；靠近肌層，不易固定，更易出血。所以術后殘存的炎癥因素及自身免疫因素仍然存在[7,8]，這就是部分病人術后出現(xiàn)反跳痛的主要原因。我們發(fā)現(xiàn)術后反跳痛更易發(fā)生在病變節(jié)段在L5-S1的極外側突出病人中，考慮與術中置管可能對背根神經節(jié)造成機械刺激以及L5-S1椎間盤極外側區(qū)域靠近骶骨翼的特殊解剖結構有關。鐘遠鳴等研究發(fā)現(xiàn)[9]：PTED治療腰椎間盤突出癥時，病變節(jié)段神經鞘內注射曲安奈德可有效預防病人術后反跳痛的發(fā)生。本研究嘗試應用樂瑞卡治療PTED術后反跳痛，治療效果符合預期。

表2 兩組病人VAS疼痛評分比較(D)

表2 兩組病人VAS疼痛評分比較(D)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

14治療組 33 6.4±1.1 2.8±0.8* 2.3±0.5* 1.0±0.6*對照組 29 6.6±1.3 3.3±0.9* 2.7±0.6* 1.3±0.6*t 0.730 2.136 2.626 2.416 P 0.468 0.037 0.011 0.019組別 例數(shù) 治療前 治療后（天）3 7

表3 兩組病人PSQI睡眠質量評分比較(D)

表3 兩組病人PSQI睡眠質量評分比較(D)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

14治療組 33 15.1±2.3 8.5±2.7* 3.4±1.6* 1.2±0.9*對照組 29 15.6±2.2 10.2±2.5* 4.6±2.1* 1.9±1.0*t 0.804 2.453 2.522 2.802 P 0.420 0.017 0.014 0.007組別 例數(shù) 治療前治療后（天）3 7

普瑞巴林屬于神經遞質 GABA 結構衍生物，可以經血腦屏障調控中樞神經系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道，從而控制鈣離子的內流，對神經遞質傳導起到有效控制作用，抑制中樞敏化從而控制疼痛[10]。并且它不同于阿片類，對阿片類受體無活性，不改變環(huán)加氧酶活性，因此具有不良反應小、安全性高的優(yōu)勢。國外已經有普瑞巴林用于骨科術后鎮(zhèn)痛的報道[11,12]。對于PTED術后發(fā)生的神經病理性疼痛，多伴有睡眠障礙。研究發(fā)現(xiàn)疼痛程度越嚴重，疼痛引起的睡眠障礙越嚴重，同時疼痛引起的睡眠不足和睡眠障礙又會增加疼痛敏感性和易感性[13,14]。Roth 等對記錄有普瑞巴林對睡眠作用的文獻進行了匯總，結論顯示普瑞巴林不僅僅是通過其鎮(zhèn)痛、抗焦慮或抗驚厥作用來間接影響睡眠狀況，它也能直接對睡眠產生影響，但目前普瑞巴林對睡眠的作用機制并未完全明確，也可能與其對鈣通道的調控作用有關[15]。另外，有少數(shù)病人術后反跳痛比術前的腰腿疼痛程度更加嚴重，因此抑制術后反跳痛對術后康復效果有著重要意義，否則造成手術效果不佳及疼痛加劇等不良預后，甚至影響醫(yī)患關系。本研究中，利用樂瑞卡鎮(zhèn)痛的作用，嘗試將其應用到PTED術后反跳痛中，觀察其在術后鎮(zhèn)痛及改善睡眠質量中的作用，發(fā)現(xiàn)治療3、7、14天后，病人的VAS疼痛評分以及PSQI睡眠質量評分較治療前明顯下降，且較對照組優(yōu)勢明顯，其鎮(zhèn)痛及改善睡眠質量的作用優(yōu)于對照組。以上結果表明可見，樂瑞卡治療PTED術后反跳痛療效較好，而且安全性較高，值得推廣應用。

綜上所述，PTED術后反跳痛應用樂瑞卡鎮(zhèn)痛效果滿意，且能夠有效改善睡眠質量，為臨床多模式鎮(zhèn)痛方案提供了一種新的選擇。但本研究也存在樣本量小， 樣本范圍局限，隨訪時間短的局限。對不同的骨科手術方法的術后鎮(zhèn)痛效果及在長期療效中的作用等方面還需進一步研究。