三維能量多普勒超聲對女性絕經(jīng)后出血罹患子宮內(nèi)膜癌的預(yù)測價(jià)值

王 麗，毛文軍，白 娥，楊筱鳳

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安 710061)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer, EC)是女性生殖道第2大腫瘤，在我國一些發(fā)達(dá)城市和地區(qū)，EC的發(fā)病率快速增長，其發(fā)病趨勢類似歐美發(fā)達(dá)地區(qū)，躍居女性生殖道惡性腫瘤首位[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70%～80%的EC發(fā)生于絕經(jīng)后女性[2]，而絕經(jīng)后出血(postmenopausal bleeding, PMB)是其最常見的預(yù)警信號[3]。經(jīng)陰道二維超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度(endometrial thickness, ET)是EC最基本的篩查方法，目前對于ET≥5 mm行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡獲取病理檢查。但臨床發(fā)現(xiàn)部分EC患者超聲檢查時(shí)ET小于5 mm，而單純依據(jù)ET評估內(nèi)膜病變可能會漏診。三維能量多普勒超聲可檢測微小血管、低速度血流，且彩色血流直方圖可減少主觀判斷造成的誤差，目前已逐漸應(yīng)用于子宮內(nèi)膜病變的檢查[4]。本研究探討了三維能量多普勒超聲對PMB女性EC的預(yù)測價(jià)值，進(jìn)一步分析伴有卵巢囊腫者子宮內(nèi)膜病變風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2015年10月至2018年10月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的PMB女性患者386例為研究對象，年齡42～67歲，平均(53.35±9.04)歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>40歲，且停經(jīng)≥1年后陰道出血；②血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)≥40 mIU/mL；③超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm并行診斷性刮宮術(shù)，并有子宮內(nèi)膜病理檢查相關(guān)資料；④患者依從性好，可進(jìn)行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身凝血相關(guān)疾病或醫(yī)源性因素引起的陰道出血；②宮頸疾病導(dǎo)致的出血；③急性下生殖道感染或?qū)m內(nèi)節(jié)育器導(dǎo)致的出血。所有患者均詳細(xì)記錄一般資料，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、生育史、絕經(jīng)時(shí)間、陰道出血時(shí)間、既往疾病史、家族史等。

1.2 超聲檢查

1.2.1子宮內(nèi)膜 使用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲機(jī)進(jìn)行檢查，經(jīng)陰道二維超聲觀察并測量子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)指標(biāo)，包括ET、回聲、血流信號，啟動三維能量多普勒模式，調(diào)節(jié)取樣框的位置和大小，進(jìn)入虛擬計(jì)算機(jī)輔助分析(virtual organ computer-aid analysis, VOCAL)程序，使用手動模式勾畫子宮內(nèi)膜輪廓，由VOCAL軟件算出內(nèi)膜容積(endometrial volume, EV)、血管形成指數(shù)(vascularization index, VI)、血流指數(shù)(flow index, FI)以及血管形成-血流指數(shù)(vascularization flow index, VFI)，以上檢查由同一醫(yī)師操作檢查，測量3次后取平均值。

1.2.2卵巢囊腫 有卵巢囊腫者檢測囊腫部位和大小，并觀察囊腫的形態(tài)、邊界、囊壁、內(nèi)部回聲和血流信號。

1.3 診斷性刮宮所有研究對象在本院婦科門診進(jìn)行分段診斷性刮宮，刮取組織經(jīng)甲醛固定后制作石蠟切片，送病理科進(jìn)行子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查。

1.4 觀察指標(biāo)①子宮內(nèi)膜病理檢查結(jié)果分析判定為正常子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜良性病變和EC。子宮內(nèi)膜良性病變包括子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps, EP)、子宮內(nèi)膜增生不伴非典型增生(endometrial hyperplasia without atypia, EH)、子宮內(nèi)膜非典型增生(atypical endometrial hyperplasia, AEH)；②比較不同病理類型子宮內(nèi)膜的超聲特點(diǎn)、子宮內(nèi)膜厚度和血流相關(guān)指標(biāo)的差異；③超聲不同指標(biāo)對EC的預(yù)測價(jià)值，包括靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值(positive predictive value, PPV)、陰性預(yù)測值(negative predictive value, NPV)、截?cái)嘀档龋虎苈殉材夷[與子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)分析：比較伴卵巢囊腫者和無卵巢囊腫者子宮內(nèi)膜超聲相關(guān)指標(biāo)及內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 子宮內(nèi)膜病理結(jié)果386例PMB女性子宮內(nèi)膜病理檢查結(jié)果顯示：正常子宮內(nèi)膜189例，占48.96%；子宮內(nèi)膜良性病變158例(EP 27例，EH 81例，AEH 50例)，占40.93%；EC 39例，占10.10%。

2.2 子宮內(nèi)膜不同病理類型的超聲特點(diǎn)PMB女性診斷性刮宮病理檢查結(jié)果顯示為正常子宮內(nèi)膜的超聲影像顯示，宮腔線可見，內(nèi)膜回聲均勻，內(nèi)膜層與肌層分界線清晰(圖1A)；EP影像為子宮內(nèi)膜回聲不均勻，內(nèi)可見不均質(zhì)強(qiáng)回聲(圖1B)；EH影像為內(nèi)膜較厚、回聲欠均勻，與肌層分界線欠清晰(圖1C)；AEH影像為內(nèi)膜進(jìn)一步增厚、回聲不均勻，與肌層分界線欠清晰(圖1D)；EC影像為內(nèi)膜增厚，回聲不均勻，可見散在的液性暗區(qū)，與肌層分界線不清(圖1E、1F)。

圖1 子宮內(nèi)膜不同病理類型的超聲影像

Fig.1 Ultrasonic characteristics of different endometrial pathology types

A：正常子宮內(nèi)膜；B：EP；C：EH；D：AEH；E、F：EC(分別為子宮內(nèi)膜的縱切面和橫切面)。箭頭：子宮內(nèi)膜。

2.3 不同病理類型子宮內(nèi)膜的超聲指標(biāo)的比較正常內(nèi)膜組、子宮內(nèi)膜良性病變組、EC組3組患者ET、EV、VI、FI和VFI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為3.125、2.987、3.358、3.005、3.650，P均<0.05)，進(jìn)一步每兩組間比較發(fā)現(xiàn)EC組上述指標(biāo)顯著高于正常內(nèi)膜組和良性病變組(t值4.069～5.318，P均<0.01)，良性病變組顯著高于正常內(nèi)膜組(t值2.578～3.342，P均<0.05，圖2)。

2.4 超聲不同指標(biāo)對子宮內(nèi)膜癌的預(yù)測價(jià)值分析各超聲指標(biāo)對EC預(yù)測價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FI的預(yù)測價(jià)值最大(AUC=0.86)，其次為VI(AUC=0.84)、VFI(AUC=0.82)，ET預(yù)測價(jià)值最小(AUC=0.74)。FI預(yù)測的靈敏度、特異度、PPV、NPV均最高，截?cái)嘀禐?9.36(表1，圖3)。進(jìn)一步比較每兩組指標(biāo)之間AUC的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值0.258～1.240，P均>0.05)。

2.5 卵巢囊腫與子宮內(nèi)膜超聲指標(biāo)的關(guān)系本研究PMB女性患者中，75例伴有卵巢囊腫，311例無卵巢囊腫，比較兩組患者子宮內(nèi)膜超聲指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，卵巢囊腫組ET、EV、VI、FI和VFI均顯著高于無卵巢囊腫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.6 卵巢囊腫與子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)兩組患者EP和EC患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，卵巢囊腫組患者EH、AEH患病率均顯著高于無卵巢囊腫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

圖2 不同病理類型子宮內(nèi)膜超聲指標(biāo)(A～E)的比較

Fig.2 Comparison of ultrasonographic indexes (A-E) of different pathological endometrium

*P<0.05，**P<0.01。

表1 不同超聲指標(biāo)對于EC的預(yù)測價(jià)值

Tab.1 The predictive value of different ultrasonic indicators for EC

項(xiàng)目ETEVVIFIVFI靈敏度(%)75.0078.0085.0091.0089.00特異度(%)65.0069.0078.0085.0083.00PPV68.1871.5679.4485.8583.96NPV72.2275.8283.8790.4388.30AUC0.740.790.840.860.82約登指數(shù)40.0047.0063.0076.0072.00截?cái)嘀?2.35mm5.54cm30.92%29.360.27

圖3 不同超聲檢查指標(biāo)對EC預(yù)測價(jià)值的ROC曲線

Fig.3 ROC curves of the predictive value of different indicators for EC

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及血流的比較

項(xiàng)目卵巢囊腫組(n=75)無卵巢囊腫組(n=311)tPET(mm)9.48±2.686.74±1.692.7890.042EV(cm3)6.78±2.903.96±1.863.7930.006VI(%)0.45±0.050.33±0.072.4070.048FI(0-100)29.58±4.1422.49±3.062.6700.046VFI(0-100)0.13±0.020.07±0.013.0240.021

表3 兩組患者子宮內(nèi)膜病理檢查結(jié)果的比較

Tab.3 Comparison of results of endometrial pathology between the two groups [n(%)]

項(xiàng)目卵巢囊腫組(n=75)無卵巢囊腫組(n=311)χ2P正常子宮內(nèi)膜21(28.00)168(54.02)16.3710.000子宮內(nèi)膜良性病變 EP6(8.00)21(6.75)0.1450.704 EH22(29.33)59(18.97)3.9130.048 AEH15(20.00)35(11.25)4.0990.043EC11(14.67)28(9.00)2.1340.144

3 討 論

隨著我國人口老齡化的形成，更多女性將進(jìn)入EC的高發(fā)年齡。EC的高危因素包括：肥胖、糖尿病、早初潮、晚絕經(jīng)、未生產(chǎn)、Lynch綜合征和使用他莫昔芬等[5]。通過經(jīng)陰道二維超聲對子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、血流信號初步評估內(nèi)膜有無病變[6]。研究發(fā)現(xiàn)單純依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度預(yù)測EC有一定的局限性，特別是對于Ⅱ型EC可能造成漏診。CHANDAVARKAR等[7]對250例PMB且診斷為EC的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示ET小于4 mm者，Ⅱ型EC占38%。因此，探索一種簡便準(zhǔn)確的預(yù)測PMB女性患者發(fā)生EC的風(fēng)險(xiǎn)，對降低患者死亡率有重要意義。

PMB的病因主要包括老年性陰道炎、宮頸病變、子宮內(nèi)膜病變(息肉、內(nèi)膜增生和EC)等。本研究中386例PMB女性子宮內(nèi)膜病理檢查結(jié)果顯示：正常子宮內(nèi)膜占48.96%，子宮內(nèi)膜良性病變占40.93%，EC占10.10%，與之前的研究報(bào)道相似[8]。PMB女性患者診斷性刮宮病理檢查結(jié)果顯示為正常子宮內(nèi)膜的超聲表現(xiàn)為宮腔線可見，內(nèi)膜回聲均勻，內(nèi)膜層與肌層分界線清晰。隨著子宮內(nèi)膜病變的進(jìn)展，內(nèi)膜增厚、回聲欠均勻。EC表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，回聲不均勻，可見散在的液性暗區(qū)，與肌層分界線不清。

EC的發(fā)生是子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞在多種因素作用下，細(xì)胞失去正常的生長增殖規(guī)律而發(fā)生癌變，同時(shí)癌癥發(fā)生會伴隨有血管異常增生，以支持腫瘤生長、浸潤和轉(zhuǎn)移。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，新型的能夠評價(jià)血流和異常增生血管的三維能量多普勒已經(jīng)應(yīng)用于疑似腫瘤病例的診斷和子宮內(nèi)膜病變的檢查。本研究比較了不同病理類型子宮內(nèi)膜厚度和血流情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正常內(nèi)膜組、子宮內(nèi)膜良性病變組、EC組3組患者ET、EV、VI、FI和VFI的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步每兩組間比較，發(fā)現(xiàn)EC組上述指標(biāo)顯著高于正常內(nèi)膜組和良性病變組(P<0.01)，良性病變組顯著高于正常內(nèi)膜組(P<0.05)。通過分析超聲指標(biāo)對于EC的預(yù)測價(jià)值后發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜FI對預(yù)測EC的價(jià)值最大，其次為VI、VFI，而ET的預(yù)測價(jià)值最小。FI預(yù)測的靈敏度、特異度、PPV、NPV均最高，截?cái)嘀禐?9.36。以上結(jié)果提示，相對于子宮內(nèi)膜厚度，血流有較好的預(yù)測價(jià)值，可反映子宮內(nèi)膜血供和新生血管情況，這與國內(nèi)外研究報(bào)道相似。ZHOU等[9]研究發(fā)現(xiàn)，二維超聲聯(lián)合三維超聲對早期EC有理想的預(yù)測價(jià)值。MERCE等[10]比較了子宮內(nèi)膜良性疾病和內(nèi)膜癌的血流狀況及血管化指數(shù)的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管化指數(shù)、三維能量多普勒指數(shù)和瘤內(nèi)血流的阻力指數(shù)比子宮內(nèi)膜厚度更有效區(qū)分增生和子宮內(nèi)膜癌。本研究進(jìn)一步比較每兩組指標(biāo)之間的AUC后，結(jié)果顯示差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但FI的AUC最大，其次為VI、VFI，而ET的AUC最小。

本研究PMB女性中伴有卵巢囊腫者ET、EV、VI、FI和VFI均顯著高于無卵巢囊腫者，且伴有卵巢囊腫者EH、AEH患病率均顯著增加(P<0.05)，分析其原因可能與囊腫分泌的雌激素對子宮內(nèi)膜持續(xù)刺激有關(guān)。絕經(jīng)后卵巢囊腫以濾泡囊腫多見，其發(fā)生與絕經(jīng)后卵巢中殘存的卵泡有關(guān)，囊腫的囊壁系顆粒細(xì)胞和(或)卵泡膜細(xì)胞組成，或退行性變的纖維組織，該類囊腫能自主分泌雌激素，導(dǎo)致內(nèi)分泌異常。兒童期可能引起性早熟，在青春期、育齡期和圍絕經(jīng)期可能有月經(jīng)不規(guī)則，在絕經(jīng)后可有異常陰道出血[11-12]。

綜上所述，三維能量多普勒超聲具有檢測內(nèi)膜血供和血流的優(yōu)勢，可彌補(bǔ)二維超聲的局限性，將其用于PMB女性檢查子宮內(nèi)膜病變有重要價(jià)值。PMB女性伴有卵巢囊腫者應(yīng)引起重視，警惕子宮內(nèi)膜病變可能。