延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性心肌梗死并左心衰竭患者中的應(yīng)用效果及其對(duì)心功能的影響

席小紅，沈霖，丁小娟

急性心肌梗死是臨床上常見(jiàn)的一種心血管疾病，是由于冠狀動(dòng)脈，出現(xiàn)完全或不完全栓塞誘發(fā)的心肌缺血。急性左心衰竭是肺靜脈壓驟然升高和/或心搏出量迅速下降而引起的急性肺淤血綜合征，是急性心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥［1-2］。急性心肌梗死并左心衰竭起病急、預(yù)后差，若患者不能及時(shí)得到有效的治療，則會(huì)嚴(yán)重威脅其生命安全［3］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性心肌梗死的主要治療手段，具有確切的臨床療效且安全性較高［4］。多項(xiàng)研究指出，心肌梗死患者行PCI 后易因情緒、血壓、血糖及不良生活習(xí)慣等原因而出現(xiàn)復(fù)發(fā)［5-7］。因此，對(duì)行PCI 的心肌梗死患者予以正確、有效的護(hù)理干預(yù)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)有利于改善預(yù)后。本研究旨在分析延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在行PCI 的急性心肌梗死并左心衰竭患者中的應(yīng)用效果及其對(duì)心功能的影響，為急性心肌梗死治療提供更多的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2018 年5 月淮安市第二人民醫(yī)院收治的急性心肌梗死并左心衰竭患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡39～73 歲；（2）符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)發(fā)布的急性心肌梗死、左心衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，且經(jīng)臨床診斷及輔助檢查證實(shí)；（3）具備PCI 的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并惡性腫瘤及其他嚴(yán)重惡性疾病者；（2）PCI 后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或Killip 分級(jí)［9］Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；（3）因合并慢性肺疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病而無(wú)法進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)者；（4）合并嚴(yán)重精神障礙，無(wú)法配合研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組患者性別、年齡、梗死部位、Killip 分級(jí)、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院后均完善相關(guān)檢查，并行急診或擇期PCI。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施，包括常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)、藥物指導(dǎo)、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康教育及出院隨訪等。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 延續(xù)性護(hù)理 （1）組建延續(xù)性護(hù)理小組，以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，以兩名責(zé)任護(hù)士、1 名心內(nèi)科醫(yī)師、1 名康復(fù)科醫(yī)師及1 名心理咨詢師為組員，并對(duì)小組成員進(jìn)行為期2 周的崗前培訓(xùn)。（2）制定針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理方案:小組成員根據(jù)患者的具體情況共同商討、制定針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理措施，包括院后健康生活方式干預(yù)、家庭康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)及心理干預(yù)等，另由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。（3）健康教育:出院前對(duì)患者開(kāi)展5 次以上的集體或“一對(duì)一”健康教育，向患者詳細(xì)講解出院后合理飲食、健康運(yùn)動(dòng)的方法及重要性，并向其講解導(dǎo)致心臟病發(fā)作的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，并鼓勵(lì)患者參與延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃的制定。另外，制定健康教育手冊(cè)并定期贈(zèng)于出院患者，使其了解自身疾病相關(guān)知識(shí)、藥物服用方法及注意事項(xiàng)等。（4）家庭護(hù)理:出院前對(duì)患者家屬進(jìn)行延續(xù)性家庭護(hù)理培訓(xùn)，包括心肺復(fù)蘇、用藥指導(dǎo)、家庭心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)及心理護(hù)理等，使其掌握患者的心理狀態(tài)，多播放舒緩型音樂(lè)，營(yíng)造一個(gè)舒適安靜的康復(fù)環(huán)境，并幫助患者開(kāi)展康復(fù)運(yùn)動(dòng)，提高患者的自信心及家庭歸屬感。（5）定期隨訪:采用上門或電話的方式定期隨訪。保持與患者的互動(dòng)頻率和效果，如出院后第1 個(gè)月，上門隨訪1 次/周，20 min/次；出院后第2 個(gè)月，每15 d 上門隨訪1 次；出院后第3 個(gè)月及以后上門隨訪1 次/月。干預(yù)期間，采用自制調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者的恢復(fù)情況、并發(fā)癥及自我管理能力，并及時(shí)解答患者及家屬提出的問(wèn)題，根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，囑患者若出現(xiàn)不適及時(shí)回院隨診。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.2 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 參照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)指南，以患者運(yùn)動(dòng)靶心率、安全運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量為依據(jù)制定心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃。PCI 后6～8 周，根據(jù)患者具體情況實(shí)施早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:指導(dǎo)患者進(jìn)行由仰臥位、站立位到下地活動(dòng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，包括抬腿、抬臂、床邊坐位、床邊站立及床邊自由行走等；而后根據(jù)患者耐受程度逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，循序漸進(jìn)，如出院后第1 周，戶外行走（接近正常步速）3 次/d，15～20 min/次；出院后第2 周，戶外行走（正常步速）3 次/d，20 min/次；出院后第3 周，快速戶外步行；出院后第4 周，慢跑運(yùn)動(dòng)；出院后第5 周，可回歸正常的社會(huì)活動(dòng)及工作中。若患者在運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸頻率≥30 次/min 且運(yùn)動(dòng)心率比靜息心率增加≥20 次/min 或血氧飽和度＜95%時(shí)，應(yīng)立即終止運(yùn)動(dòng)，并立即回院治療，待患者恢復(fù)正常后需將心臟康復(fù)活動(dòng)減量或推延。兩組患者均連續(xù)干預(yù)6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo) 比較兩組患者干預(yù)前后心功能改善情況?；颊咴诎察o狀態(tài)下取左側(cè)臥位，采用IE 33 彩色超聲心動(dòng)圖檢測(cè)儀（美國(guó)Philips 公司生產(chǎn)）檢測(cè)心功能指標(biāo)，包括左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、 左 心 室 射 血 分 數(shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）及舒張?jiān)缙?舒張晚期左房室瓣血流速度（E/A 比值），選取S5-1 探頭，探頭頻率為1.0～5.0 MHz，其中LVESD、LVEDD 采用胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)定，LVEF、E/A 比值采用二維心尖四腔切面測(cè)定，所有操作均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師獨(dú)立完成。

1.3.2 心理狀態(tài) 采用焦慮自評(píng)量表（Seif-rating Anxiety Scale，SAS）［10］、 抑 郁 自 評(píng) 量 表（Self-rating Depression Scale，SDS）［11］評(píng)估兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)。SDS、SAS 分別有正向評(píng)分條目和負(fù)向評(píng)分條目共20 個(gè)，每類條目10 個(gè)，每個(gè)條目包含4 個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)有4 級(jí)（1～4 分）評(píng)分，全部條目評(píng)分相加為粗分，粗分乘于1.25 取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，SAS 評(píng)分＜53 分、SDS 評(píng)分＜50 分提示無(wú)焦慮/抑郁，評(píng)分越高表明患者焦慮/抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.3 自我管理能力 采用自我管理量表［12］評(píng)估兩組患者干預(yù)前后自我管理能力，該量表包括治療依從性管理、日常生活管理、情緒認(rèn)知管理、不良嗜好管理、疾病知識(shí)管理、癥狀管理及急救管理7 個(gè)維度27 個(gè)條目，每個(gè)條目采用5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，滿分135 分，評(píng)分越高表明患者自我管理能力越強(qiáng)。

1.3.4 主要不良心血管事件發(fā)生情況 觀察兩組患者干預(yù)期間主要不良心血管事件發(fā)生情況，包括心肌梗死再發(fā)、心絞痛再發(fā)、心力衰竭再次住院、心源性死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo) 兩組患者干預(yù)前LVESD、LVEDD、LVEF、E/A 比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組患者干預(yù)后LVESD、LVEDD 縮短，LVEF、E/A 比值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較Table 2 Comparison of indexes of cardiac function between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較Table 2 Comparison of indexes of cardiac function between the two groups before and after intervention

注:LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，E/A 比值=舒張?jiān)缙?舒張晚期左房室瓣血流速度

組別 例數(shù) LVESD（mm） LVEDD（mm） LVEF（%） E/A 比值干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 30 53.65±3.85 51.30±3.46 60.15±4.81 56.42±3.58 44.73±3.92 53.83±5.91 0.79±0.21 1.30±0.25觀察組 30 54.58±4.01 48.64±3.12 61.05±4.82 51.01±2.85 43.50±3.93 57.67±6.14 0.80±0.24 1.98±0.28 t 值 -0.916 2.971 -0.724 6.476 1.217 2.096 -0.172 9.922 P 值 0.363 0.004 0.472 ＜0.01 0.228 0.040 0.864 ＜0.001

2.2 SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分 兩組患者干預(yù)前SAS 評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組患者干預(yù)后SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分比較，分）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分比較，分）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before and after intervention

注:SAS=焦慮自評(píng)量表，SDS=抑郁自評(píng)量表

組別 例數(shù) SDS 評(píng)分 SAS 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 30 46.67±3.22 35.11±2.72 48.69±2.97 42.27±2.94觀察組 30 46.16±2.99 31.23±4.04 50.01±3.11 36.62±2.61 t 值 0.636 4.364 -1.681 7.827 P 值 0.527 ＜0.01 0.098 ＜0.01

2.3 自我管理能力 兩組患者干預(yù)前自我管理量表各維度評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組患者干預(yù)后自我管理量表各維度評(píng)分及總分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表4 兩組患者干預(yù)前后自我管理量表評(píng)分比較（，分）Table 4 Comparison of Self-management Scale score between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預(yù)前后自我管理量表評(píng)分比較（，分）Table 4 Comparison of Self-management Scale score between the two groups before and after intervention

組別 例數(shù) 治療依從性管理 日常生活管理 情緒認(rèn)知管理 不良嗜好管理干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 30 6.32±2.51 10.76±0.98 10.65±2.18 14.21±1.38 12.11±2.98 13.66±1.37 11.89±3.86 14.88±0.98 觀察組 30 6.28±2.18 14.23±1.02 11.09±2.14 19.03±0.83 12.03±3.10 17.86±1.23 12.09±3.65 18.56±1.38 t 值 0.066 -13.437 -0.789 -16.394 0.102 -12.495 -0.206 -11.909 P 值 0.948 ＜0.01 0.433 ＜0.01 0.919 ＜0.01 0.837 ＜0.01組別 疾病知識(shí)管理 癥狀管理 急救管理 總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 11.86±4.32 13.65±1.37 8.60±3.02 13.17±1.07 7.10±0.89 10.87±0.97 74.08±15.38 95.37±6.98 觀察組 12.01±4.29 18.03±1.45 8.53±2.95 18.22±2.87 6.97±1.02 14.01±1.21 73.79±15.22 122.76±9.20 t 值 -0.135 -12.026 0.091 -9.030 0.502 -11.090 0.073 -12.991 P 值 0.893 ＜0.01 0.928 ＜0.01 0.618 ＜0.01 0.942 ＜0.01

2.4 主要不良心血管事件發(fā)生情況 觀察組患者干預(yù)期間主要不良心血管事件發(fā)生率為6.6%（2/30），對(duì)照組為26.7%（8/30）；與對(duì)照組相比，觀察組患者干預(yù)期間主要不良心血管事件發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.444，P＜0.05，見(jiàn)表5）。

表5 兩組患者干預(yù)間期主要不良心血管事件發(fā)生情況〔n（%）〕Table 5 Incidence of MACE in two groups during intervention

3 討論

急性心肌梗死的主要病理基礎(chǔ)為易損或高危斑塊破裂，血管內(nèi)膜受損，表面膠原纖維暴露，從而引起血小板黏附、凝血酶激活，最終導(dǎo)致血栓形成并阻塞管腔［13］，以新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯或相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背向上抬高為主要心電圖表現(xiàn)。急性心肌梗死發(fā)病急，易并發(fā)左心功能不全，預(yù)后較差，若不能及時(shí)予以有效的治療措施則會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全。對(duì)急性心肌梗死患者采取早期快速、完全持久的動(dòng)脈閉塞開(kāi)通治療是國(guó)內(nèi)外心臟專家認(rèn)同的治療方法［14］。PCI 是近年臨床應(yīng)用較廣泛的一種新型開(kāi)通閉塞動(dòng)脈的治療方法，該術(shù)式對(duì)病情危急、復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變患者的治療效果確切，與傳統(tǒng)靜脈溶栓治療相比，其可明顯降低惡性心律失常、心源性休克、心力衰竭發(fā)生率及病死率，是目前臨床治療急性心肌梗死的首要方法［15-16］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，心肌梗死的發(fā)生發(fā)展不僅與患者的身體因素有關(guān)，還與其心理因素及社會(huì)因素密切相關(guān)［17］。PCI 雖可有效恢復(fù)患者的心臟血流灌注，但手術(shù)創(chuàng)傷可使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至抑郁情緒，嚴(yán)重影響患者的治療依從性及生活質(zhì)量。因此，選擇合適、有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

延續(xù)性護(hù)理是一種優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，其是將院內(nèi)護(hù)理服務(wù)延伸至患者家庭及社區(qū)，使患者在出院后仍能接受到有效的康復(fù)治療及衛(wèi)生保健，其可明顯降低患者再住院率和病死率，提高患者自我管理能力及生活質(zhì)量［18］。相關(guān)研究指出，延續(xù)性護(hù)理在多種疾病的護(hù)理干預(yù)中取得了較好的臨床效果［19］。金秀等［20］、郁鋒玲［21］研究指出，延續(xù)性護(hù)理能有效減少心肌梗死患者PCI 后主要不良心血管事件，改善其不良情緒，提高自我管理能力，有利于心功能恢復(fù)。延續(xù)性護(hù)理可通過(guò)定期上門隨訪、電話隨訪等方式及時(shí)掌握患者的恢復(fù)情況，通過(guò)教育提高患者及家屬對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)及惡化。

心臟康復(fù)治療是指對(duì)心臟病患者進(jìn)行專業(yè)、規(guī)范的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從而有效預(yù)防各種并發(fā)癥的一種綜合性指導(dǎo)模式［22］。張巍等［23］研究表明，心臟康復(fù)計(jì)劃能夠有效避免心肌梗死行PCI 后患者病情惡化，提高患者的生存質(zhì)量。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)的重要部分，是依據(jù)患者的安全運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量和運(yùn)動(dòng)靶心率制定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可有效增強(qiáng)患者心功能的適應(yīng)性，改善冠狀動(dòng)脈供血能力和血管彈性，提高血管調(diào)節(jié)能力，加速心功能恢復(fù)，使患者能早日回歸到正常的生活及工作［24］。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者干預(yù)后LVESD、LVEDD 縮短，SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分降低，LVEF、E/A 比值、自我管理量表各維度評(píng)分及總分升高；此外，與對(duì)照組相比，觀察組患者干預(yù)期間主要不良心血管事件發(fā)生率降低，與張偉明等［25］、蔣慶淵等［26］研究結(jié)果一致。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效緩解急性心肌梗死并左心衰竭患者PCI 后焦慮、抑郁情緒，提高患者自我管理能力，改善患者心功能，減少主要不良心血管事件發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用；但本研究納入樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，且未對(duì)患者遠(yuǎn)期療效及醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)予以評(píng)估，今后仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間加以驗(yàn)證。