規(guī)范化康復(fù)促醒計(jì)劃對(duì)一氧化碳中毒昏迷患者意識(shí)及腦功能的影響研究

鄭威威

一氧化碳（carbon monoxide，CO）中毒昏迷指患者吸入大量CO 后發(fā)生的昏迷，該類患者經(jīng)積極搶救后病情常趨于穩(wěn)定，但意識(shí)可能長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)［1］。目前，臨床上針對(duì)CO 中毒昏迷患者尚無特效治療方法。國(guó)外研究表明，CO 中毒昏迷患者腦組織結(jié)構(gòu)及功能常存在再塑性，而實(shí)施科學(xué)的早期促醒計(jì)劃可激活腦部新神經(jīng)傳導(dǎo)通路，繼而誘發(fā)新神經(jīng)元間的突觸聯(lián)系，使受損功能及腦組織重塑，進(jìn)而利于神經(jīng)功能修復(fù)［2］。規(guī)范化康復(fù)促醒計(jì)劃是新型促醒計(jì)劃，能較好地改善昏迷患者意識(shí)狀態(tài)［3］。本研究旨在探討規(guī)范化康復(fù)促醒計(jì)劃對(duì)CO 中毒昏迷患者意識(shí)及腦功能的影響，為CO 中毒昏迷患者治療方案選擇提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2018 年10 月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的CO 中毒昏迷患者94 例，均符合《一氧化碳中毒國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)（GB138781-88）》中的CO 中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，年齡≥20 歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組47 例。對(duì)照組中男23 例，女24 例；年齡21～66 歲，平均年齡（42.6±3.5）歲；昏迷時(shí)間1～15 d，平均昏迷時(shí)間（7.6±1.2）d。觀察組中男25 例，女22 例；年齡20～65 歲，平均年齡（42.5±3.4）歲；昏迷時(shí)間1～16 d，平均昏迷時(shí)間（7.5±1.2）d。兩組患者性別（χ2=0.170）、年齡（t=0.042）、昏迷時(shí)間（t=0.322）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有其他類型顱腦損傷者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）伴有肢體骨折者；（4）合并嚴(yán)重感染性或免疫性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均常規(guī)給予納洛酮（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063185）治療，首劑量0.8～1.2 mg 加入5%葡萄糖溶液40 ml 靜脈滴注，之后將納洛酮2.0 mg 加入5%葡萄糖溶液500 ml 并以40～60 滴/min 速度靜脈滴注至患者清醒。此外，治療過程中還給予吸氧及防治腦水腫、預(yù)防感染、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、保持呼吸道通暢及防治并發(fā)癥等措施。

1.3.2 護(hù)理措施 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，主要包括用藥護(hù)理、皮膚和口眼護(hù)理、針對(duì)患者家屬的健康教育等內(nèi)容。觀察組患者則實(shí)施規(guī)范化康復(fù)促醒計(jì)劃，主要內(nèi)容如下:（1）視覺促醒:患者所在病房每日早晨7:00 及晚上20:00 實(shí)施交替性開燈1 min 及關(guān)燈1 min，反復(fù)進(jìn)行5 次；并每隔3 h 通過手電筒照射患者瞳孔1 次，30 s/次。（2）聽覺促醒:選擇柔和優(yōu)美的鋼琴曲并將其下載到院內(nèi)音樂播放器內(nèi)，為患者佩戴耳機(jī)聆聽音樂，3 次/d，時(shí)間分別為8:00～9:00、15:00～16:00、19:00～20:00，15 min/次。此外，還可在每日7:00～7:30 及18:00～18:30 兩個(gè)時(shí)間段聽收音機(jī)。（3）觸覺促醒:患者每日早晚分別用溫?zé)猁}水擦拭臉部、手腳及身體，幫助其輕柔按摩或用軟毛刷輕刷其手掌和腳掌，10 min/次，3 次/d。再將兩個(gè)熱水袋分別放冷水和熱水，放置在患者腳心和掌心位置，交替使用，5 min/次，3 次/d。（4）嗅覺促醒:分別選擇淡香水、白醋、醫(yī)用酒精等制成水溶性混合液，確保味道不刺激，每次在紗布上滴20 滴，放在與患者鼻腔相距20 cm 處，交替更換，1 次/d。（5）運(yùn)動(dòng)促醒:為患者進(jìn)行被動(dòng)肢體的運(yùn)動(dòng)刺激，定時(shí)翻身叩背、幫助患者活動(dòng)肢體關(guān)節(jié)，可重點(diǎn)刺激易發(fā)生痙攣的關(guān)節(jié)區(qū)域，2 次/d，3 遍/次。（6）直流電刺激:將電極放置在患者脊柱上下區(qū)域或枕、額部實(shí)施電刺激，先給予5 s 間斷感應(yīng)電再使用直流電刺激神經(jīng)興奮點(diǎn)、穴位及頭皮。兩組患者均連續(xù)干預(yù)4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 意識(shí)狀態(tài) 采用昏迷恢復(fù)量表（CRS-R）評(píng)定兩組患者意識(shí)狀態(tài)，CRS-R 包括聽覺、語言、視覺、交流、運(yùn)動(dòng)和覺醒水平6 項(xiàng)內(nèi)容，其中交流單項(xiàng)評(píng)分為2 分判定為脫離最小的意識(shí)狀態(tài)；脫離植物狀態(tài)，交流單項(xiàng)評(píng)分為1 分或其他項(xiàng)目單項(xiàng)評(píng)分為3 分判定為最小意識(shí)狀態(tài)；處于植物狀態(tài)判定為昏迷［5］。

1.4.2 格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分 采用GCS 評(píng)估兩組患者干預(yù)前后意識(shí)障礙程度，該量表主要包括肢體運(yùn)動(dòng)、語言反應(yīng)及睜眼反應(yīng)3 個(gè)維度，總分15 分，評(píng)分越低提示患者意識(shí)障礙越嚴(yán)重［6］。

1.4.3 功能障礙評(píng)分量表（DFS）評(píng)分 比較兩組患者干預(yù)前后DFS 評(píng)分，該量表包括喚醒程度、覺醒程度、認(rèn)知能力、對(duì)他人依賴程度、對(duì)疾病心理適應(yīng)度、對(duì)社會(huì)心理適應(yīng)度，總分30 分，評(píng)分越高提示患者生理狀況越差［7］。

1.4.4 腦功能評(píng)分 比較兩組患者干預(yù)前后腦功能評(píng)分。腦功能評(píng)分方法:患者進(jìn)行腦電圖檢查時(shí)同步給予疼痛、聲波、觸摸、溫度及光感刺激，采用Grant 氏二分類變量法（異常為1 分，正常為2 分），總分10 分，評(píng)分越高提示患者腦功能恢復(fù)越好［8］。

1.4.5 聽覺腦干誘發(fā)電位（ABEP）評(píng)分 比較兩組患者干預(yù)前后不同時(shí)期ABEP 評(píng)分。ABEP 評(píng)分方法:通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者腦電圖記錄波峰潛伏期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）及峰間潛伏期（Ⅰ～Ⅲ期，Ⅲ～Ⅴ期）ABEP 評(píng)分，其中1 分表示正常、2 分表示無變化、3 分表示異常［9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料（包括年齡、昏迷時(shí)間、GCS 評(píng)分、DFS 評(píng)分、腦功能評(píng)分及ABEP 評(píng)分）以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別）以百分率比較，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料（意識(shí)狀態(tài)）比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 意識(shí)狀態(tài) 觀察組患者干預(yù)后意識(shí)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=2.416，P=0.016，見表1）。

2.2 GCS 評(píng)分、DFS 評(píng)分及腦功能評(píng)分 干預(yù)前兩組患者GCS 評(píng)分、DFS 評(píng)分及腦功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者GCS 評(píng)分和腦功能評(píng)分高于對(duì)照組，DFS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 不同時(shí)期ABEP 評(píng)分 干預(yù)前兩組患者波峰潛伏期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期及峰間潛伏期Ⅰ～Ⅲ期、Ⅲ～Ⅴ期ABEP 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者波峰潛伏期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期及峰間潛伏期Ⅰ～Ⅲ期、Ⅲ～Ⅴ期ABEP 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者干預(yù)后意識(shí)狀態(tài)比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of consciousness state between the two groups after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后GCS 評(píng)分、DFS 評(píng)分及腦功能評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of GCS score，DFS score and brain function score between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后GCS 評(píng)分、DFS 評(píng)分及腦功能評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of GCS score，DFS score and brain function score between the two groups before and after intervention

注:GCS=格拉斯哥昏迷量表，DFS=功能障礙評(píng)分量表

組別 例數(shù)GCS 評(píng)分 DFS 評(píng)分 腦功能評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 47 5.95±1.33 8.73±2.04 18.45±3.42 9.34±2.08 2.30±0.69 5.94±1.36觀察組 47 5.97±1.28 10.79±2.36 18.43±3.57 6.21±1.47 2.24±0.78 9.71±1.89 t 值 0.074 4.527 0.028 8.425 0.395 11.100 P 值 0.941 ＜0.05 0.978 ＜0.01 0.694 ＜0.01

3 討論

CO 中毒的主要病理學(xué)機(jī)制為CO 與血液中血紅蛋白的親和力較氧氣高200～300 倍，CO 與血紅蛋白結(jié)合并產(chǎn)生大量碳氧血紅蛋白，而碳氧血紅蛋白的解離速度較氧合血紅蛋白慢3 600 倍，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥，使腦組織缺氧，腦細(xì)胞和神經(jīng)組織逐漸變性，進(jìn)而發(fā)生腦血管病變，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生腦水腫及昏迷［10］。因此，針對(duì)CO 中毒昏迷患者給予科學(xué)的護(hù)理措施十分必要。近年來，規(guī)范化康復(fù)促醒計(jì)劃在西方發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用較為廣泛，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少［11］。

本研究探討了規(guī)范化康復(fù)促醒計(jì)劃對(duì)CO 中毒昏迷患者意識(shí)及腦功能的影響，結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后意識(shí)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，GCS 評(píng)高于對(duì)照組，提示規(guī)范化康復(fù)促醒計(jì)劃能有效改善CO 中毒昏迷患者意識(shí)狀態(tài)，分析其原因如下:規(guī)范化康復(fù)促醒計(jì)劃分別從感官、意識(shí)狀態(tài)、生物電反饋等方面進(jìn)行一系列全面而立體的干預(yù)措施，使CO 中毒昏迷患者逐漸清晰地接受各種信號(hào)刺激，進(jìn)而提升大腦皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)，有助于重建大腦代償型傳導(dǎo)路徑，強(qiáng)化軸突聯(lián)系，最終恢復(fù)或優(yōu)化中樞神經(jīng)功能［12-13］。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀察組患者腦功能評(píng)分高于對(duì)照組，DFS 評(píng)分低于對(duì)照組，提示規(guī)范化康復(fù)促醒計(jì)劃能有效改善CO 中毒昏迷患者腦功能，分析其原因主要為規(guī)范化康復(fù)促醒計(jì)劃從視覺、嗅覺、觸覺、聽覺及言語等諸多感覺系統(tǒng)激活患者大腦邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀型結(jié)構(gòu)功能，強(qiáng)化神經(jīng)元興奮性，最終可解除處于抑制狀態(tài)的受損神經(jīng)元，幫助其恢復(fù)腦功能［14-15］。ABEP 作為評(píng)價(jià)機(jī)體神經(jīng)生理學(xué)的一個(gè)客觀指標(biāo)，亦可反映患者腦功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者波峰潛伏期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期及峰間潛伏期Ⅰ～Ⅲ期、Ⅲ～Ⅴ期ABEP 評(píng)分低于對(duì)照組，分析其原因主要如下:規(guī)范化康復(fù)促醒計(jì)劃中音樂促醒及言語促醒均能刺激患者的聽覺神經(jīng)，對(duì)激活其中樞神經(jīng)上行系統(tǒng)及腦基底核內(nèi)邁內(nèi)特細(xì)胞形成持續(xù)性疊加作用，加速大腦皮質(zhì)生成并促使其分泌乙酰膽堿，強(qiáng)化副交感神經(jīng)張力，最終發(fā)揮促醒作用［16-17］。既往多項(xiàng)研究表明，大腦皮質(zhì)的覺醒系統(tǒng)被激活后患者腦組織側(cè)支循環(huán)獲得重建，病灶組織代償機(jī)制產(chǎn)生，從而緩解患者術(shù)后水腫癥狀，促進(jìn)意識(shí)復(fù)蘇［18-20］。綜上所述，規(guī)范化康復(fù)促醒計(jì)劃能有效改善CO 中毒昏迷患者意識(shí)狀態(tài)，促進(jìn)患者腦功能恢復(fù)，具有較好的促醒作用，值得臨床推廣、使用。

表3 兩組患者干預(yù)前后不同時(shí)期ABEP 評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of ABEP score at different stages between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前后不同時(shí)期ABEP 評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of ABEP score at different stages between the two groups before and after intervention

組別 例數(shù) 波峰潛伏期Ⅰ期 波峰潛伏期Ⅱ期 波峰潛伏期Ⅲ期 峰間潛伏期Ⅰ～Ⅲ期 峰間潛伏期Ⅲ～Ⅴ期干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 47 2.31±0.44 1.79±0.34 2.26±0.74 1.67±0.62 2.67±0.73 1.70±0.63 2.63±0.49 2.26±0.40 2.76±0.50 2.42±0.36觀察組 47 2.26±0.51 1.27±0.20 2.28±0.83 1.35±0.58 2.64±0.68 1.28±0.77 2.62±0.51 1.85±0.32 2.73±0.47 1.77±0.35 t 值 0.509 9.037 0.123 2.584 0.206 2.894 0.097 5.487 0.300 8.875 P 值 0.612 ＜0.01 0.902 0.011 0.837 0.005 0.923 ＜0.01 0.765 ＜0.01