圖例講解法溝通方式對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性心肌梗死患者搶救效果的影響

郭巧玲，張萌，陳莉

急性心肌梗死起病急驟，病情危重，如不及時(shí)救治常危及患者生命安全［1］。病理生理學(xué)研究表明，機(jī)體血管閉塞后20～30 min 心肌從缺血區(qū)中央開(kāi)始?jí)乃啦⑾蛑苓厰U(kuò)展，閉塞3 h 40%～50%的心肌發(fā)生壞死，閉塞6 h約70%的心肌發(fā)生壞死，閉塞12 h 則90%～95%的心肌發(fā)生壞死，因此對(duì)于心肌梗死患者而言時(shí)間就是生命［2］。針對(duì)心肌梗死最佳救治時(shí)間窗短的特點(diǎn)，臨床從提高認(rèn)識(shí)到采取措施，到開(kāi)通綠色通道，再到建立胸痛中心，最大限度地縮短了患者從進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張血管再疏通的“門球”時(shí)間（D-to-B 時(shí)間），進(jìn)而保障急性心肌梗死患者入院后能盡快接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）［3］。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間雖然有效縮短，但患者家屬的猶豫時(shí)間并未縮短，并已成為影響患者及時(shí)接受PCI 的關(guān)鍵因素，甚至部分患者因家屬猶豫時(shí)間較長(zhǎng)而延誤治療［4-5］。因此，如何縮短心肌梗死患者家屬的猶豫時(shí)間成為臨床切實(shí)需要解決的問(wèn)題。筆者所在醫(yī)院通過(guò)圖例講解法溝通方式淺顯易懂地使患者家屬認(rèn)識(shí)到急性心肌梗死的兇險(xiǎn)程度及“時(shí)間就是生命”的理念，極大地縮短了患者家屬的猶豫時(shí)間，提高了患者的搶救效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2018 年2 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院擬行PCI 的急性心肌梗死患者90 例，均符合《2015 年急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)及具備PCI指征［6］，且排除心源性休克、嚴(yán)重腎功能不全、拒絕行PCI、既往有冠心病病史及PCI 史、碘過(guò)敏等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和研究組，每組45 例。兩組患者性別、年齡、受教育程度、合并癥及Killip 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 （1）急診科護(hù)士經(jīng)醫(yī)生培訓(xùn)圖例講解法相關(guān)知識(shí)并考核合格。（2）兩組患者入院后立即啟動(dòng)綠色通道，確診為心肌梗死后，對(duì)照組患者家屬予以常規(guī)溝通方式，研究組患者家屬立即由一名護(hù)士予以形意結(jié)合、通俗易懂、有跡可循的圖例講解法溝通方式，患者同意行PCI 后，手術(shù)問(wèn)題、手術(shù)費(fèi)用等均由醫(yī)生進(jìn)行溝通。圖例講解法包括發(fā)病機(jī)制、心肌損傷程度與時(shí)間關(guān)系及PCI 三大部分（詳見(jiàn)圖1），具體講解內(nèi)容如下:①發(fā)病機(jī)制:心臟共有3 根大血管供血，如果出現(xiàn)阻塞則為心肌梗死。心肌梗死不是一時(shí)形成的，血管就像田地里的溝渠，血栓形成后先發(fā)生狹窄，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，狹窄越來(lái)越嚴(yán)重，最后就阻塞了。②心肌損傷程度與時(shí)間關(guān)系:血管堵死20 min 心肌就開(kāi)始由心內(nèi)膜向心外膜梗死，堵死3 h約梗死50%，堵死6 h 約梗死70%；全身血液是由心臟泵出的，心肌梗死后心臟泵血減少，因此心肌梗死時(shí)間越長(zhǎng)則全身其他部位缺血時(shí)間越長(zhǎng)，損傷越嚴(yán)重，因此越早治療心肌損傷越小，患者預(yù)后越好。③PCI:PCI 是目前早期治療心肌梗死的最好方法，其可以將堵死血管撐開(kāi)并立即恢復(fù)血流［7］；而溶栓治療是利用藥物將血小板溶掉，但不一定能成功。是否放支架及放幾個(gè)支架需要根據(jù)造影檢查結(jié)果確定，但如果需要植入6 個(gè)及以上支架或3 支血管嚴(yán)重病變，醫(yī)生會(huì)與家屬溝通，考慮做冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者家屬猶豫情況（包括猶豫人數(shù)、猶豫時(shí)間）及患者D-to-B 時(shí)間，猶豫指患者家屬在告知治療方案后未立刻決定行PCI。（2）記錄兩組患者治療期間死亡情況。（3）采用雙平面Simpson's 法測(cè)定兩組患者術(shù)前及出院前1 d 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），所用儀器為飛利浦IE33 彩超機(jī)；兩組患者出院前1 d 進(jìn)行6 分鐘步行試驗(yàn)，具體如下:選擇一條平直走廊，備好急救藥品，折返處設(shè)置錐形標(biāo)記，起始處設(shè)置紅色線條標(biāo)記，記錄受試者6 min 內(nèi)在自己體能允許范圍內(nèi)盡快走的距離，即為6 分鐘步行距離（6MWD）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

圖1 急性心肌梗死圖例講解法示意圖Figure 1 Schematic view for flowchart-based pre-treatment communication for AMI between well-trained nurse and patient family members

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家屬猶豫情況及D-to-B 時(shí)間 研究組患者家屬猶豫者所占比例低于對(duì)照組，家屬猶豫時(shí)間及患者D-to-B 時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 死亡情況 對(duì)照組患者住院期間死亡7 例（15.6%），研究組患者死亡5 例（11.1%）；兩組患者住院期間病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.070，P=0.301）。

2.3 住院時(shí)間及LVEF、6MWD 研究組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前LVEF 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者出院前1 d LVEF高于對(duì)照組，6MWD 長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

綠色通道能最大限度地優(yōu)化心肌梗死搶救流程，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及D-to-B 時(shí)間，甚至將D-to-B 時(shí)間控制在90 min 以內(nèi)［8］。與綠色通道相比，胸痛中心主要明確了各個(gè)搶救環(huán)節(jié)的具體要求，尤其是時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者D-to-B 時(shí)間為（57.17±7.58）min，短于胸痛中心要求的90 min，故認(rèn)為本院心肌梗死搶救流程再優(yōu)化十分有限［9］。PCI 是急性心肌梗死的主要治療方案之一［10］，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，家屬的猶豫時(shí)間已成為影響心肌梗死患者及時(shí)接受PCI 的關(guān)鍵因素，甚至部分患者因家屬猶豫時(shí)間較長(zhǎng)而延誤治療。因此，縮短患者家屬猶豫時(shí)間對(duì)縮短患者D-to-B 時(shí)間至關(guān)重要。

表2 兩組患者家屬猶豫情況及D-to-B 時(shí)間比較Table 2 Comparison of proportion and hesitation time of patient family members，and D-to-B time between the two groups

表3 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)前及出院前1 d LVEF、出院前1 d 6MWDTable 3 Comparison of hospital stays，LVEF before operation and 1 day before discharge，and 6-minute walking distance 1 day before discharge between the two groups

表3 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)前及出院前1 d LVEF、出院前1 d 6MWDTable 3 Comparison of hospital stays，LVEF before operation and 1 day before discharge，and 6-minute walking distance 1 day before discharge between the two groups

注:LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，6MWD=6 分鐘步行距離

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d）LVEF（%） 出院前1 d 6MWD（m）術(shù)前 出院前1 d對(duì)照組 38 8.05±1.30 54.61±4.28 60.13±4.73 439.32±18.45研究組 40 7.21±0.99 53.90±4.00 62.95±4.97 455.88±24.15 t 值 3.195 0.753 2.563 3.390 P 值 0.002 0.454 0.012 0.001

目前，由于醫(yī)療信息不對(duì)稱及醫(yī)患矛盾突出，大多數(shù)患者存在對(duì)診療行為不信任情況［11-12］。圖例講解法是將視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)結(jié)合起來(lái)傳遞信息的方法，與思維導(dǎo)圖相似［13-14］，其可將空洞的語(yǔ)言轉(zhuǎn)化為形象的視覺(jué)感受，以快速增加患者及其家屬的醫(yī)療知識(shí)；此外，圖例講解法是主動(dòng)將醫(yī)療信息傳遞給患者家屬，使患者及其家屬在極短時(shí)間內(nèi)清晰認(rèn)識(shí)到心肌梗死的發(fā)病機(jī)制、危害及“時(shí)間就是生命”的理念，以消除患者及其家屬對(duì)診療行為的不信任，進(jìn)而配合治療。

本研究采用圖例講解法溝通方式，結(jié)果顯示，研究組患者家屬猶豫者所占比例低于對(duì)照組，患者家屬猶豫時(shí)間及患者D-to-B 時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，提示圖例講解法溝通方式能有效縮短擬行PCI的急性心肌梗死患者家屬猶豫時(shí)間，進(jìn)而縮短患者D-to-B 時(shí)間及住院時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，研究組患者出院前1 d LVEF 高于對(duì)照組，6MWD 長(zhǎng)于對(duì)照組，提示圖例講解法溝通方式能有效改善行PCI 的急性心肌梗死患者的心功能，進(jìn)而改善患者預(yù)后，分析其原因主要與患者D-to-B 時(shí)間縮短有關(guān)［15-16］。

綜上所述，圖例講解法溝通方式能有效縮短行PCI 的急性心肌梗死患者家屬猶豫時(shí)間，進(jìn)而縮短患者D-to-B 時(shí)間及住院時(shí)間，促進(jìn)心功能恢復(fù)。但本研究樣本量較小，結(jié)果、結(jié)論仍有待大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。