老年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的影響因素研究

楊揚(yáng)，游曼清，羅林城，魏海龍，王宋平

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指社區(qū)罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，在全球范圍內(nèi)死亡順位居第八位，是最常見(jiàn)的住院病因之一，也是65 歲以上老年人感染性疾病中最常見(jiàn)的病因［1］。有研究表明，≥65 歲的人群占因肺炎住院總?cè)藬?shù)的75%，占死亡總?cè)藬?shù)的90%［2］。老年人由于局部及全身免疫功能減退，咳嗽反射下降及肺泡彈性降低，使老年CAP患者常出現(xiàn)重癥，且常缺乏典型的臨床表現(xiàn)［3］，加之地域差異、人群構(gòu)成及檢測(cè)手段不同等，導(dǎo)致各地區(qū)老年CAP 患者預(yù)后影響因素各異。本研究旨在探討老年CAP 患者預(yù)后的影響因素，為改善老年CAP 患者治療效果及預(yù)后提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年12 月—2018 年12 月樂(lè)山市人民醫(yī)院收治的老年CAP 患者299 例，均符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》［4］中的CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）近期新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛；（2）發(fā)熱；（3）肺實(shí)變體征和/或聞及濕啰音；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞10×109/L 或＜4×109/L?；颊吣挲g≥65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等肺部疾病者；（2）伴有人類免疫缺陷病毒感染者；（3）確診為肺結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌感染者；（4）醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料、臨床特征 一般資料包括年齡，性別，吸煙史，飲酒史，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、腎功能不全、腦血管疾病及低蛋白血癥發(fā)生情況，體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2或＞28.0 kg/m2，機(jī)械通氣、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）使用情況；臨床特征包括發(fā)熱、呼吸困難、全身乏力、意識(shí)改變、多個(gè)肺野受累、低鈉血癥、低鉀血癥、氧合指數(shù)＜300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2.2 CURB-65 評(píng)分 CURB-65 評(píng)分表評(píng)價(jià)CAP 嚴(yán)重程度［4］，內(nèi)容包括意識(shí)障礙、血漿尿素氮＞7 mmol/L、呼吸頻率＞30 次/min、收縮壓＜90 mm Hg 或舒張壓＜60 mm Hg、年齡＞65 歲；總分5 分，分值越高提示患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.3 病原菌檢出情況 參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［5］對(duì)病原學(xué)標(biāo)本進(jìn)行質(zhì)量控制，痰液以平均低倍鏡視野下鱗狀上皮細(xì)胞＜10 個(gè)、白細(xì)胞＞25 個(gè)為合格，具體如下:使用接種環(huán)挑選合格痰標(biāo)本中帶膿性和/或帶血部分，按三區(qū)劃分法同時(shí)于血平板、巧克力平板、麥康凱平板中均勻涂成薄片，放于二氧化碳培養(yǎng)箱中，35 ℃，18～24 h 后觀察菌落及染色鏡檢，篩選出呈優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的可疑致病菌，按照稀釋法接種于PC33/NC50 細(xì)菌鑒定及藥敏板中，置于全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏測(cè)試系統(tǒng)中進(jìn)行微生物鑒定及藥敏分析。血液及胸腔積液的培養(yǎng)皿置于全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)中進(jìn)行微生物鑒定及藥敏分析，以作為無(wú)菌標(biāo)本。采用美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）2016 版推薦的美國(guó)典型微生物菌種保藏中心（ATCC）獲得的標(biāo)準(zhǔn)菌株作為質(zhì)控菌株。

1.4 分組 根據(jù)住院期間是否死亡將所有患者分為存活組（n=269）和死亡組（n=30）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；老年CAP 患者預(yù)后影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、臨床特征、住院時(shí)間及CURB-65 評(píng)分比較 兩組患者年齡，性別，吸煙史，飲酒史，COPD、糖尿病、腦血管疾病、發(fā)熱、呼吸困難、全身乏力、多個(gè)肺野受累、低鈉血癥、低鉀血癥發(fā)生率，BMI＜18.5 kg/m2及使用ICS、PPI 者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；存活組患者腎功能不全、低蛋白血癥、意識(shí)改變發(fā)生率，BMI ≥28.0 kg/m2、使用機(jī)械通氣及氧合指數(shù)＜300 mm Hg 者所占比例，CURB-65 評(píng)分低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者病原菌檢出情況比較 兩組患者病原菌檢出結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.819，P=0.020）；其中存活組患者檢出兩種及以上病原菌者所占比例低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 預(yù)后的影響因素分析 將表1 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，預(yù)后作為因變量（變量賦值見(jiàn)表3）進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，BMI ≥28 kg/m2、CURB-65 評(píng)分是影響老年CAP 預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

3 討論

若一個(gè)國(guó)家60 歲以上人口超過(guò)10%或65 歲及以上人口超過(guò)7%則表明該國(guó)家已步入老齡化社會(huì)［6］。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)顯示，2017 年底我國(guó)內(nèi)地65歲及以上老年人為2.4 億，占總?cè)丝诘?7.3%，且老年人口數(shù)量仍在不斷增長(zhǎng)，由此可見(jiàn)，我國(guó)已經(jīng)是一個(gè)老齡化國(guó)家。老年CAP 是最常見(jiàn)的感染性疾病，病死率高，應(yīng)引起社會(huì)重視［7］。本研究選取樂(lè)山市最大、最具影響力的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，其患者數(shù)量多且來(lái)源于各個(gè)區(qū)縣，可間接反映樂(lè)山市老年CAP 情況。

表1 兩組患者一般資料、臨床特征和CURB-65 評(píng)分比較Table 1 Comparison of general information，clinical features and CURB-65 score between the two groups

表2 兩組患者病原菌檢出情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of detection results of pathogenic bacteria between the two groups

表3 變量賦值Table 3 Variable assignment

表4 老年CAP 患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in elderly with CAP

本研究結(jié)果顯示，存活組患者病原菌為兩種及以上者所占比例低于死亡組，提示多種病原菌感染不僅使老年CAP 肺部病灶復(fù)雜嚴(yán)重，還可導(dǎo)致多種肺外并發(fā)癥，如膿毒血癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及急性心血管事件［8］，進(jìn)而導(dǎo)致病死率增加。TENG 等［9］研究結(jié)果顯示，混合感染的CAP 患者使用機(jī)械通氣及入住ICU 的可能性更大，同時(shí)也是預(yù)測(cè)住院期間CAP 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；可能是由于混合感染導(dǎo)致初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素難度增大，此外，反復(fù)大量應(yīng)用抗生素使細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致出現(xiàn)高度耐藥，最終使混合病原菌感染患者預(yù)后欠佳。

本研究結(jié)果顯示，存活組患者BMI ≥28 kg/m2者所占比例低于死亡組；BMI ≥28 kg/m2是老年CAP 患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，與MAHENDRA 等［10］研究結(jié)果相一致。有研究表明，高BMI 與CAP 患者的免疫防御功能呈負(fù)相關(guān)，其會(huì)削弱患者的免疫系統(tǒng)，降低免疫細(xì)胞的應(yīng)答及細(xì)胞因子的活性，增加患者對(duì)細(xì)菌、病毒及真菌的易感性［11］。但也有研究表明，高BMI 是CAP患者預(yù)后的保護(hù)因素，主要原因如下:（1）高BMI 患者更能適應(yīng)CAP 發(fā)生時(shí)的高分解代謝；（2）高BMI 患者高血壓、糖尿病、慢性腎臟病及充血性心力衰竭等慢性疾病的發(fā)病率高，故其更有可能及時(shí)尋求并接受最佳的抗感染治療［12-13］。因此，BMI 與CAP 預(yù)后的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議，待進(jìn)一步深入研究。

本研究結(jié)果顯示，存活組患者CURB-65 評(píng)分低于死亡組；CURB-65 評(píng)分是老年CAP 患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。研究表明，CURB-65 評(píng)分表是評(píng)估CAP 患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的簡(jiǎn)單工具，對(duì)CAP 患者30 d 內(nèi)病死率預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高［14］。CURB-65 評(píng)分越高表明患者并發(fā)癥越多，病情越重，預(yù)后越差［15-16］。

綜上所述，BMI ≥28 kg/m2、CURB-65 評(píng)分是老年CAP 患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，因此對(duì)伴有上述情況的老年CAP 患者應(yīng)加強(qiáng)管理及早期干預(yù)，積極通過(guò)接種疫苗、降低高危人群BMI 等以改善老年CAP 患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：楊揚(yáng)進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；游曼清、羅林城、魏海龍進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；王宋平進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。