單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈病變所致短暫性腦缺血發(fā)作或急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)的差異性及急性腦梗死患者預(yù)后的影響因素研究

胡艷，羅華

急 性 腦 梗 死（acute cerebral infarction，ACI）是臨床常見的卒中類型，患病人數(shù)占我國腦卒中的69.6%～70.8%［1-2］。短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是無急性梗死的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，其短期內(nèi)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，發(fā)病7 d 內(nèi)卒中發(fā)病率約為6%，發(fā)病3 個(gè)月內(nèi)約為15%［3-4］。大血管狹窄或閉塞患者是否發(fā)生TIA 或ACI 及其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)主要取決于側(cè)支循環(huán)開放與顱內(nèi)動(dòng)脈血流灌注情況。單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（UICA）與大腦中動(dòng)脈（MCA）粥樣硬化性狹窄或閉塞所致TIA 或ACI 患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)差異較大［5-6］。多項(xiàng)研究表明，TIA 或ACI 患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度、短期及長期預(yù)后主要與血管狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)建立有關(guān)［7-9］。數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查是臨床觀察、評估顱內(nèi)血管狹窄及側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)［10］，而美國介入治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（ASTIN/SIR）側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)是目前臨床應(yīng)用較廣泛的側(cè)支循環(huán)評估方法［11］。本研究旨在探討UICA 和MCA 病變所致TIA 或ACI 患者側(cè)支循環(huán)的差異性及ACI 患者預(yù)后的影響因素，以為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2019 年1 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的TIA 患者11 例和ACI 患者79 例，均于入院1 周內(nèi)行DSA 檢查證實(shí)存在UICA 或MCA 重度狹窄或閉塞。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）TIA 符合第四屆全國腦血管病學(xué)會(huì)議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，ACI 符合《2018 年中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］；（2）首次發(fā)病72 h 內(nèi)入院，未進(jìn)行動(dòng)脈溶栓及靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓治療；（3）TOAST 分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型；（4）經(jīng)DSA 檢查證實(shí)僅一側(cè)UICA 或MCA 主干（M1）中的1 支血管狹窄或閉塞，且狹窄率＞70%；（5）存在腦動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）后循環(huán)梗死者；（2）顱內(nèi)動(dòng)脈多處狹窄及顱外頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄率均≥70%而影響MCA 血流者；（3）合并UICA 肌纖維發(fā)育不全、UICA 管徑細(xì)、煙霧病者；（4）合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、心力衰竭、心房顫動(dòng)伴或不伴附壁血栓、心臟瓣膜病、肝腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病者；（5）昏迷或生命體征不穩(wěn)定、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)DSA 檢查結(jié)果將90 例TIA 或ACI 患者分為UICA 組（n=43）和MCA 組（n=47）；11 例TIA 患者預(yù)后均良好，因此本研究僅將79 例ACI患者根據(jù)30 d 改良Rankin 量表（mRS）評分分為預(yù)后良好組（mRS 評分≤2 分，n=48）和預(yù)后不良組（mRS評分≥3 分，n=31）。

1.2.2 DSA 檢查方法 采用東芝公司RTP14301J-G1E型X 線DSA 機(jī)行DSA 檢查，由專業(yè)介入醫(yī)師經(jīng)股動(dòng)脈插管做選擇性血管造影，顯示雙側(cè)頸總動(dòng)脈、UICA、頸外動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈全腦血管造影。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科介入醫(yī)師對患者的腦血管造影影像結(jié)果進(jìn)行分析，血管狹窄程度的測量參照北美頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除法（NASCET 標(biāo)準(zhǔn)）［14］:腦動(dòng)脈狹窄率=（1-腦動(dòng)脈狹窄部位最小徑/腦動(dòng)脈正常血管內(nèi)徑）×100%，狹窄率70%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞。

1.2.3 側(cè)支循環(huán)代償程度評估方法 根據(jù)ASITIN/SIR側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)分級方法將側(cè)支循環(huán)分為0～4 級，0級:無側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1 級:緩慢的側(cè)支血流到缺血的周邊區(qū)域，伴持續(xù)灌注缺陷；2 級:快速的側(cè)支血流到缺血的周邊區(qū)域，伴持續(xù)灌注缺陷，僅部分到缺血區(qū)域；3 級:靜脈晚期可見緩慢但完全的血流到缺血區(qū)域；4 級:通過逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個(gè)缺血區(qū)域［11］。其中0～1 級為側(cè)支循環(huán)代償較差，2 級為側(cè)支循環(huán)代償中等，3～4 級為側(cè)支循環(huán)代償較好。

1.3 觀察指標(biāo) 比較UICA 組與MCA 組患者一般資料（包括性別、年齡）、既往史（包括高血壓、糖尿病、冠心?。€(gè)人史（包括吸煙、飲酒）、TIA 發(fā)生率、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、血脂指標(biāo)〔包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）〕、30 d mRS 評分、預(yù)后良好率、血管病變程度（重度狹窄、閉塞）、側(cè)支循環(huán)代償程度（不佳、中等、較好）及特殊治療（包括靜脈溶栓治療、支架植入/球囊擴(kuò)張術(shù)）；比較預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者一般資料、既往史、個(gè)人史、NIHSS 評分、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、血脂指標(biāo)、血管病變程度、病變血管（UICA、MCA）、側(cè)支循環(huán)代償程度及特殊治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級資料分析采用秩和檢驗(yàn)；ACI 患者預(yù)后的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UICA 組與MCA 組患者臨床特征比較 UICA 組患者TIA 發(fā)生率高于MCA 組，NIHSS 評分、30 d mRS 評分低于MCA 組，側(cè)支循環(huán)代償程度優(yōu)于MCA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；UICA 組與MCA 組患者男性比例，年齡，有高血壓、糖尿病、冠心病病史及吸煙史、飲酒史者所占比例，收縮壓，舒張壓，空腹血糖，TC，TG，HDL-C，LDL-C，預(yù)后良好率，血管病變程度，行靜脈溶栓治療、支架植入/球囊擴(kuò)張術(shù)者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 UICA 組與MCA 組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features between UICA group and MCA group

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者臨床特征比較 預(yù)后良好組患者年齡、NIHSS 評分低于預(yù)后不良組，側(cè)支循環(huán)代償程度優(yōu)于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；預(yù)后良好組與預(yù)后不良患者男性比例，有高血壓、糖尿病、冠心病病史及吸煙史、飲酒史者所占比例，收縮壓，舒張壓，空腹血糖，TC，TG，HDL-C，LDL-C，血管病變程度，病變血管，行靜脈溶栓治療、支架植入/球囊擴(kuò)張術(shù)者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者臨床特征比較Table 2 Comparison of clinical features between good prognosis group and poor prognosis group

2.3 多因素Logistic 回歸分析 將ACI 患者預(yù)后（賦值:良好=0，不良=1）作為因變量，將年齡（賦值:實(shí)測值）、NIHSS 評分（賦值:實(shí)測值）、側(cè)支循環(huán)代償程度（賦值:不佳=1，中等=2，較好=3）作為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，NIHSS 評分、側(cè)支循環(huán)代償程度是ACI 患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表3）。

表3 ACI 患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariable Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with ACI

3 討論

UICA 和MCA 重度狹窄或閉塞是引起ACI 的重要原因［15］，大血管狹窄或閉塞可引起遠(yuǎn)端供血區(qū)低血流灌注，且隨著狹窄程度加重，低血流灌注越明顯，繼而導(dǎo)致供血區(qū)缺血性事件。本研究結(jié)果顯示，UICA 組患者NIHSS 評分低于MCA 組，表明MCA 病變所致TIA或ACI 患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，因此發(fā)展為致殘性卒中的可能性大，分析原因如下:UICA 重度狹窄或閉塞時(shí)，通過健側(cè)UICA 和大腦后動(dòng)脈代償滿足MCA 供血，而遠(yuǎn)端腦血管床灌注減少甚至衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致皮質(zhì)區(qū)、分水嶺梗死［16］。與UICA 相比，MCA 的側(cè)支循環(huán)途徑有內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及軟腦膜-軟腦膜、腦膜-軟腦膜支等，紋狀體區(qū)深部腦實(shí)質(zhì)的側(cè)支循環(huán)較差，易出現(xiàn)低灌注或血栓停留時(shí)間長［17］，因此，UICA粥樣硬化病變所致ACI 多以交界區(qū)或合并皮質(zhì)區(qū)受累為主，而MCA 重度狹窄或閉塞所致ACI 以皮質(zhì)下梗死為主［16-18］，皮質(zhì)下存在基底核、內(nèi)囊等重要結(jié)構(gòu)，有較多的神經(jīng)傳導(dǎo)纖維通過此區(qū)域進(jìn)行投射，因此，MCA重度狹窄或閉塞所致TIA 或ACI 患者神經(jīng)功能缺損程度較重。

本研究結(jié)果顯示，UICA 組患者側(cè)支循環(huán)代償程度優(yōu)于MCA 組。UICA 病變后，代償血流通過Willis 環(huán)及軟腦膜吻合支、眼動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈等進(jìn)入缺血區(qū)域［19］，可有效縮小核心梗死區(qū)域，挽救缺血半暗帶。PARK等［20］通過對104 例癥狀性UICA 閉塞患者研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死早期組織灌注減少，而存在Willis 環(huán)代償患者具有較好的適應(yīng)性，可通過Willis 環(huán)增強(qiáng)其他動(dòng)脈區(qū)域的血液流動(dòng)，從而降低復(fù)發(fā)性缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。MCA 重度狹窄或閉塞時(shí)，缺血區(qū)域血流主要來源于大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈軟腦膜支，其代償能力較Willis 環(huán)差，因此失代償可能性較大。

目前，針對血管狹窄和側(cè)支循環(huán)的檢測方法有經(jīng)顱多普勒超聲、磁共振血管成像、CT 血管成像、DSA 檢查等，其中DSA 檢查是目前國內(nèi)外用于觀察及評估顱內(nèi)血管狹窄及側(cè)支循環(huán)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［10］，其將微導(dǎo)管通過股動(dòng)脈上行至主動(dòng)脈弓進(jìn)行造影，隨后對兩側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈選擇性造影，通過血管造影圖像可直觀測定病變血管狹窄程度，顯示側(cè)支循環(huán)結(jié)構(gòu)及供血范圍［21］。對于大血管重度狹窄患者，單純藥物治療難以改善低灌注狀態(tài)、減少卒中復(fù)發(fā)，因此可進(jìn)一步行支架植入術(shù)/球囊擴(kuò)張術(shù)或先經(jīng)球囊擴(kuò)張后再行支架植入術(shù)，以改善腦血流動(dòng)力學(xué)、降低腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［22-23］。

TIA 的發(fā)病機(jī)制主要是顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞引起大腦半球低灌注或狹窄部位動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致微栓子脫落［24］。本研究結(jié)果顯示，UICA 組患者TIA發(fā)生率為20.9%，高于MCA 組的4.3%，可能原因是UICA 重度狹窄或閉塞存在Willis 環(huán)和軟腦膜動(dòng)脈代償供血，可延緩缺血腦組織進(jìn)一步發(fā)展；而MCA 病變存在軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償，使缺血腦組織長時(shí)間低灌注，因此TIA 發(fā)生率高。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TIA 患者預(yù)后良好，可能與較強(qiáng)的側(cè)支循環(huán)代償相關(guān)，因此未分析TIA 患者預(yù)后的影響因素。本研究經(jīng)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，NIHSS 評分、側(cè)支循環(huán)代償程度是ACI 患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，與既往研究結(jié)果一致［25］。大動(dòng)脈重度狹窄或閉塞后，側(cè)支循環(huán)代償可為缺血半暗帶組織提供血液供應(yīng)及營養(yǎng)需求，進(jìn)而減輕神經(jīng)功能缺損。LIEBESKIND 等［26］通過分析287 例癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者發(fā)現(xiàn)，血管嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者可通過建立側(cè)支循環(huán)改善短期及長期預(yù)后，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此側(cè)支循環(huán)可部分預(yù)測腦梗死患者短期及長期預(yù)后。

綜上所述，UICA 病變所致TIA 或ACI 患者的側(cè)支循環(huán)優(yōu)于MCA 病變所致者，而NIHSS 評分、側(cè)支循環(huán)代償程度是ACI 患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，因此臨床可通過大血管病變程度、側(cè)支循環(huán)代償情況及NIHSS 評分評估患者預(yù)后。本研究存在一定局限性:（1）本研究為單中心研究，樣本量較小；（2）本研究為回顧性研究，可能存在信息偏倚。因此，本研究結(jié)果結(jié)論仍需大樣本量、更長隨訪時(shí)間的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：胡艷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，撰寫論文；羅華進(jìn)行文章可行性分析、結(jié)果分析與解釋；胡艷、羅華共同負(fù)責(zé)論文修改、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。