管建,姜娟娟,董艷
早期充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管以恢復(fù)心肌再灌注是治療急性心肌梗死的最佳策略[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可快速實現(xiàn)冠狀動脈血運重建,具有微創(chuàng)、療效確切、恢復(fù)快等優(yōu)點,已被廣泛用于治療急性心肌梗死[2-3]。但近年來隨著PCI 的開展,造影劑引發(fā)的急性腎損傷即造影劑腎?。–IN)患者數(shù)量隨之增加,已成為院內(nèi)獲得性急性腎損傷的第三大病因[4]。CIN 定義為應(yīng)用造影劑48~72 h 內(nèi)血肌酐(Scr)水平上升44.2 μmol/L 或達(dá)基礎(chǔ)水平的25%,并排除其他引發(fā)急性腎損傷的因素。胱抑素C(CysC)、白介素18、腎損傷分子1 等生物學(xué)標(biāo)志物可早期診斷CIN,但不能降低CIN 發(fā)生率。目前CIN 缺乏切實有效的治療方法,而探討CIN 的影響因素對術(shù)前患者危險分層、針對性干預(yù)及降低高危人群CIN 發(fā)生率具有重要意義[5-6]。生長分化因子15(GDF-15)是轉(zhuǎn)化生長因子β 超家族的重要成員,正常組織中呈弱表達(dá),但氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、炎性反應(yīng)和組織損傷可使GDF-15 水平升高,與心力衰竭、急性冠脈綜合征等心血管疾病有關(guān)[7-8],但GDF-15 能否預(yù)測CIN 發(fā)生目前鮮少報道。本研究旨在觀察GDF-15 與急性心肌梗死患者PCI 后CIN 的關(guān)系,現(xiàn)報道如下。
1.1 研究對象 選取2014 年6 月—2018 年9 月孝感市第一人民醫(yī)院接受PCI 的急性心肌梗死患者374 例,均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10],并結(jié)合臨床癥狀、實驗室檢查、心電圖檢查、冠狀動脈造影檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18 歲,性別不限;(2)由同一組醫(yī)師完成PCI,應(yīng)用非離子型造影劑碘克沙醇;(3)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期或哺乳期婦女;(2)合并終末期腎病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤者;(3)近4 周內(nèi)行外科手術(shù)者;(4)合并陳舊性心肌梗死、瓣膜性心臟病、心肌炎、心包炎、嚴(yán)重膿毒癥者;(5)術(shù)中死亡或術(shù)后72 h 自動出院者;(6)術(shù)前伴有心源性休克、低血壓等影響腎功能者。根據(jù)PCI 后CIN 發(fā)生情況將所有患者分為非CIN組(n=317)和CIN組(n=57)。本研究經(jīng)孝感市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者對本研究知情并自愿簽署知情同意書。
1.2 觀察指標(biāo)
1.2.1 一般資料、植入支架情況、造影劑用量及手術(shù)時間 收集所有患者一般資料、植入支架情況(包括植入支架數(shù)、植入支架總長度)、造影劑用量、手術(shù)時間,其中一般資料包括性別、年齡、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、高脂血癥發(fā)生情況、吸煙史(既往連續(xù)或累積吸煙時間≥6 個月)、飲酒史(既往連續(xù)或累積飲酒時間≥6 個月)、用藥史〔包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、β-受體阻滯劑、他汀類藥物〕、冠狀動脈病變支數(shù)(包括單支、雙支、多支)、圍術(shù)期輔助用藥(包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替羅非班)、血壓、Killip 分級。
1.2.2 Scr、血脂指標(biāo)、GDF-15、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP) 采用貝克曼AU-5800 全自動生化分析儀檢測兩組患者Scr和血脂指標(biāo)(包括總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇);采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測GDF-15;采用美國惠普HP-5500 彩色超聲儀檢測LVEF;采用電化學(xué)發(fā)光法檢測NT-proBNP,嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料以()表示,組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗;計數(shù)資料分析采用χ2檢驗;急性心肌梗死患者PCI 后CIN 的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。繪制受試者工作特征曲線(ROC 曲線)以評價GDF-15 對急性心肌梗死患者PCI 后CIN 的預(yù)測價值。
2.1 單因素分析 CIN 組患者年齡大于非CIN 組,高血壓及糖尿病發(fā)生率、收縮壓、舒張壓、Killip 分級≥Ⅱ級者所占比例、GDF-15、NT-proBNP高于非CIN 組,LVEF 低于非CIN 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者性別、高脂血癥發(fā)生率、吸煙史、飲酒史、用藥史、冠狀動脈病變支數(shù)、圍術(shù)期輔助用藥、植入支架數(shù)、植入支架總長度、造影劑用量、手術(shù)時間、Scr、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。
2.2 多因素分析 以CIN 為因變量(賦值:否=0,是=1),以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)為自變量,年 齡(賦 值:<60 歲=0,60~75 歲=1,>75 歲=2)、高血壓(賦值:無=0,有=1)、糖尿?。ㄙx值:無=0,有=1)、收縮壓(賦值:<140 mm Hg=0,≥140 mm Hg=1)、舒張壓(賦值:<90 mm Hg=0,≥90 mm Hg=1)、Killip 分級(賦值:Ⅰ級=0,≥Ⅱ級=1)、GDF-15(賦值:<1 203.3 ng/L=0,≥1 203.3 ng/L=1)、LVEF(賦值:<50%=0,≥50%=1)、NT-proBNP(賦值:<1 742 ng/L=0,≥1 742 ng/L=1)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡>75 歲、糖尿病、GDF-15 ≥1 203.3 ng/L、LVEF ≥50%是急性心肌梗死患者PCI 后CIN 的獨立影響因素(P<0.05,見表2)。
表2 急性心肌梗死患者PCI 后CIN 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of CIN after PCI in patients with AMI
表1 急性心肌梗死患者PCI 后CIN 影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of CIN after PCI in patients with AMI
2.3 預(yù)測價值 繪制ROC 曲線顯示,GDF-15 預(yù)測急性心肌梗死患者PCI 后CIN 的曲線下面積、最佳截斷值、靈敏度、特異度分別為0.856〔95%CI(0.800,0.911)〕、1 203.3 ng/L、0.754、0.830,見圖1。
CIN 指排除其他腎損傷原因的情況下應(yīng)用造影劑48~72 h 內(nèi)發(fā)生的急性腎損傷,是醫(yī)源性急性腎衰竭的常見原因和心臟病患者急性腎衰竭的主要病因,也是冠心病介入治療后全因死亡率和不良事件增加的重要因素[11-13]。CIN 的發(fā)病率在一般人群中約為2%,在腎功能降低、老年人、充血性心力衰竭等高危人群中其發(fā)病率可達(dá)30%[14]。一項包含16 248 例患者的回顧性研究顯示,PCI 后CIN 患者院內(nèi)病死率達(dá)34%,而未發(fā)生CIN 的患者院內(nèi)病死率為7%,因此降低CIN 發(fā)病率對提高患者生存率具有重要意義[15]。近年來隨著Cys C 等生物學(xué)標(biāo)志物在臨床應(yīng)用,CIN 早期診斷率有所提高,但目前尚無特效治療方法,故預(yù)防CIN 發(fā)生較早期診斷更具有臨床意義。
GDF-15 是轉(zhuǎn)化生長因子β 超家族成員,在心臟組織中呈弱表達(dá),但在活性氧、促炎性因子、模擬缺血、機械牽拉等病理生理因素刺激下其水平明顯升高[16]。心肌缺血再灌注損傷可促使心肌分泌GDF-15 以對抗心肌缺血再灌注導(dǎo)致的心肌損傷。對未實現(xiàn)再灌注急性心肌梗死患者尸體樣本的解剖顯示,GDF-15 前體蛋白在梗死區(qū)域明顯上升[17];而GDF-15 敲除的動物實驗顯示,GDF-15 敲除可增加心肌細(xì)胞凋亡和擴大梗死面積[18]。臨床研究顯示,GDF-5 也是預(yù)測急性心肌梗死患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的指標(biāo),血清GDF-15 水平升高與急性心肌梗死患者冠狀動脈無復(fù)流、心臟主要不良事件和全因死亡有關(guān)[19-20]。
圖1 GDF-15 預(yù)測急性心肌梗死患者PCI 后CIN 的ROC 曲線Figure 1 ROC curve for GDF-15 in predicting CIN after PCI in patients with AMI
近年來研究顯示,GDF-15 與腎功能密切相關(guān),GDF-15 水平與估算腎小球濾過率(eGFR)呈負(fù)相關(guān)[21],慢性腎功能不全患者腎臟局部及血清GDF-15 水平均升高[22]。本研究結(jié)果顯示,CIN 組患者GDF-15 高于非CIN 組,進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示,GDF-15 是急性心肌梗死患者PCI 后CIN 的獨立影響因素;ROC 曲線顯示,GDF-15 預(yù)測急性心肌梗死患者PCI 后CIN 的AUC 為0.856,證實GDF-15 對急性心肌梗死患者PCI 后CIN 具有一定預(yù)測價值;NT-proBNP與急性心肌梗死患者PCI 后CIN 的發(fā)生無關(guān),其原因可能與NT-proBNP 僅反映心室肌細(xì)胞受到壓力和容量負(fù)荷及細(xì)胞損傷強度有關(guān)。張敏等[23]研究結(jié)果顯示,GDF-15 在心臟術(shù)后急性腎損傷患者中明顯升高,其對心臟外科術(shù)后相關(guān)急性腎損傷具有一定預(yù)測價值。
綜上所述,急性心肌梗死患者PCI 后發(fā)生CIN 者GDF-15 水平較高,GDF-15 ≥1 203.3 ng/L 是急性心肌梗死患者PCI 后CIN 的獨立影響因素,且對急性心肌梗死患者PCI 后CIN 具有一定預(yù)測價值;但GDF-15 水平升高導(dǎo)致CIN 的具體病理生理機制尚有待進(jìn)一步研究證實。
作者貢獻(xiàn):管建進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé);姜娟娟協(xié)助試驗實施、評估、資料收集;董艷進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。
本文無利益沖突。
拓展閱讀:
2019-05-30,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志(NEJM)發(fā)表了一篇綜述〔MEHRAN R,DANGAS G D,WEISBORD S D.Contrast-Associated Acute Kidney Injury[J].N Engl J Med,2019,380:2146-2155.DOI:10.1056/NEJMra1805256〕,闡述了造影劑腎病的最新進(jìn)展,并提出了一些新觀點:(1)對造影劑腎病的一些經(jīng)典危險因素提出了質(zhì)疑,如糖尿病并不是造影劑腎病的獨立危險因素,糖尿病患者造影劑腎病增加是因為糖尿病腎病所致;(2)對造影劑腎病的血肌酐診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了質(zhì)疑,認(rèn)為造影劑使用后血肌酐的輕微變化并非是腎功能改變引起,可能是由于血流動力學(xué)的不穩(wěn)定和血管的自我調(diào)節(jié);(3)文章甚至質(zhì)疑了造影劑腎病存在的可能性,有研究指出,無危險因素患者造影劑腎病發(fā)生率與正常對照組間無統(tǒng)計學(xué)意義,且嚴(yán)重造影劑腎病非常少見。