經(jīng)腹三維超聲產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的臨床應(yīng)用價(jià)值

張雪娟 吳 靜* 張聞平 周 齊 楊敬春

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲診斷科, 北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院婦產(chǎn)科, 北京 100053)

近年來(lái)隨著人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的增多，胎盤(pán)植入的發(fā)病率增加了10倍[1-2]。正常胎盤(pán)絨毛侵入子宮內(nèi)膜，植入后的子宮內(nèi)膜改稱蛻膜，但不植入子宮肌層，當(dāng)蛻膜組織發(fā)育不良時(shí)，絨毛組織就可能侵襲并植入子宮肌層，嚴(yán)重者累及膀胱甚至直腸。胎盤(pán)的植入部分不可以自行剝離，嚴(yán)重者可危及母嬰生命，且產(chǎn)前診斷困難，如何提高其產(chǎn)前診斷率成為產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題，超聲和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是常用的影像學(xué)檢查方法，且三維超聲較單純二維超聲在胎盤(pán)植入的診斷方面更具有優(yōu)勢(shì)和推廣價(jià)值[3]。本研究收集了34例具有胎盤(pán)植入高風(fēng)險(xiǎn)因素病例的三維超聲及MRI檢查結(jié)果，對(duì)其聲像圖特征進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，以探討三維超聲在胎盤(pán)植入中的產(chǎn)前診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年12月至2018年12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床疑診為胎盤(pán)植入的病例共34例，孕婦年齡23～38歲，平均年齡(32.4±3.6)歲，年齡>35歲高齡產(chǎn)婦10例，有剖宮產(chǎn)史13例，前置胎盤(pán)31例，所有病例均行三維超聲檢查，其中31例同時(shí)進(jìn)行MRI檢查知情。

1.2 檢查方法

采用Philips IU22及EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～6 MHz，囑孕婦適當(dāng)充盈膀胱，常規(guī)取仰臥位，必要時(shí)取側(cè)臥位，先用容積探頭的二維狀態(tài)常規(guī)檢查胎兒及羊水情況，注意觀察胎盤(pán)位置及厚度、胎盤(pán)與子宮肌層的界限、子宮肌層的厚度、膀胱線是否中斷及宮頸形態(tài)，于可疑植入部位進(jìn)行三維及動(dòng)態(tài)三維模式進(jìn)行全面觀察，留取最佳圖像保存數(shù)據(jù)以備用分析。啟動(dòng)能量多普勒檢查模式，觀察植入部位的血流信號(hào)情況，收集血管網(wǎng)圖像并儲(chǔ)存。所有患者超聲檢查均由1～2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.3 超聲診斷評(píng)分及標(biāo)準(zhǔn)

胎盤(pán)植入的產(chǎn)前三維超聲參照文獻(xiàn)[4]的相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及參數(shù)，分別記錄相關(guān)數(shù)據(jù)：(1)胎盤(pán)厚度:<3 cm為0分，3～5 cm為1分，≥5 cm為2分；(2)胎盤(pán)位置：正常為0分，非完全性前置為1分，完全性前置為2分；很大一部分植入合并前置胎盤(pán)，胎盤(pán)明顯增厚。(3)胎盤(pán)后方低回聲帶:連續(xù)為0分，局部中斷為1分，消失為2分，由于胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，使得低回聲帶變得不清楚，70%的胎盤(pán)植入病例中表現(xiàn)出這一征象；(4)胎盤(pán)基底部血流信號(hào):血流規(guī)則為0分，血流增多、成團(tuán)為1分，存在跨界血管為2分；(5)胎盤(pán)陷窩:無(wú)為0分，有為1分，融合為2分，胎盤(pán)內(nèi)有多個(gè)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，即胎盤(pán)陷窩，與胎盤(pán)植入程度無(wú)關(guān)；(6)子宮肌層厚度：正常為0分，變薄≤1 mm為1分，消失為2分；(7)宮頸形態(tài):完整為0分，不完整為1分，消失為2分；(8)剖宮產(chǎn)史：無(wú)為0分，一次為1分，≥2次為2分；(9)膀胱線(即膀胱漿膜面):連續(xù)為0分，局部中斷1分，消失為2分。

胎盤(pán)植入診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病理結(jié)果顯示：底蛻膜部分出現(xiàn)明顯缺失，絨毛組織存在于子宮肌層內(nèi)；③臨床剝離胎盤(pán)困難(例：當(dāng)剝離胎盤(pán)時(shí)出血或需要鉗刮術(shù)清除植入子宮肌層胎盤(pán)組織)，符合上述2項(xiàng)中任意一項(xiàng)，則可診斷為胎盤(pán)植入。胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血>500 mL者為產(chǎn)后出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料表示成例數(shù)(n) 或率(%)形式，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)腹三維超聲及MRI診斷胎盤(pán)植入比較

經(jīng)產(chǎn)前三維超聲提示胎盤(pán)植入18例，其中13例經(jīng)臨床證實(shí)，三維超聲陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為72.2%；經(jīng)產(chǎn)前MRI提示胎盤(pán)植入14例，其中8例經(jīng)臨床證實(shí)，MRI陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為57.1%。三維超聲和MRI聯(lián)合診斷胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確率為87.1%(27/31)，明顯高于三維超聲(74.2%)及MRI(54.8%)單獨(dú)診斷的準(zhǔn)確率。三維超聲與臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)具有較好的一致性(Kappa值=0.617)。三維超聲及MRI判斷胎盤(pán)植入的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性的比較詳見(jiàn)表1。

表1 三維超聲及MRI判斷胎盤(pán)植入敏感度、特異度及準(zhǔn)確性的比較Tab.1 Comparison of sensitivity，specificity and accuracy of 3D ultrasound and MRI in judging placental implantation (%)

MRI:magnetic resonance imaging.

2.2 胎盤(pán)植入的圖像分析及相關(guān)臨床因素

34例產(chǎn)前高度懷疑胎盤(pán)植入者，最終臨床診斷18例，三維超聲明確診斷14例，陽(yáng)性檢出率為77.8%；胎盤(pán)植入較常見(jiàn)的超聲聲像圖表現(xiàn)為胎盤(pán)后方低回聲帶消失、胎盤(pán)基底部血流增多、成團(tuán)見(jiàn)圖1，完全性前置胎盤(pán)，其主要聲像特征分析情況見(jiàn)表2。18例胎盤(pán)植入病例中，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)8例，14例行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，1例自然分娩(人工胎盤(pán)剝離術(shù))，2例因剖宮產(chǎn)術(shù)中出血不止而后行子宮全切術(shù)，1例于12周發(fā)現(xiàn)明確植入而終止妊娠，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡病例。三維超聲漏診4例，聲像圖不典型，術(shù)中所見(jiàn)均為胎盤(pán)與肌層的局部粘連。

圖1 胎盤(pán)植入時(shí)胎盤(pán)與子宮肌壁之間異常豐富雜亂的血流信號(hào)Fig.1 Abundant and disorderly blood flow signals between placenta and uterine muscle wall during placenta implantationA:3D power doppler ultrasound image;B: intraoperative picture.

Ultrasonic image characteristics Number of casePercent/%Disappearance of the placental posterior hypoecho area 14 77.8 Increased blood flow to the base of the placenta 12 66.7Combined with complete placenta previa 16 88.9Abnormal thickening of placenta ≥5 cm 1 5.6

2.3 預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的超聲評(píng)分界值

本組34例可疑植入病例中有21例產(chǎn)后出血較多。發(fā)現(xiàn)當(dāng)超聲評(píng)分為5分時(shí)，重型胎盤(pán)植入陽(yáng)性檢出率為82.4%(28/34)，其敏感度為77.8%，特異度為87.5%，具有較高的敏感度和特異度。因此本研究將預(yù)測(cè)胎盤(pán)是否“重型胎盤(pán)植入”的界值定為5分(圖2)。

圖2 三維超聲顯示胎盤(pán)后方低回聲帶圖Fig.2 3D ultrasound image showed the hypoecho area behind placentaA:normal placenta(succession);B:placental adhesion (part of the interrupt);C:heavy placental implantation (disappearance).

3 討論

胎盤(pán)植入的常見(jiàn)高危因素包括既往剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)、多次人工流產(chǎn)史等[4]。前置胎盤(pán)定義為妊娠28周后胎盤(pán)附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處位置，低于胎兒的先露部位，分為完全性、部分性、邊緣性及低置胎盤(pán)(胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口≤2 cm)，是產(chǎn)科出血的主要原因之一；兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)約為50%[5]。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)大多同時(shí)伴存胎盤(pán)植入，主要因滋養(yǎng)細(xì)胞太過(guò)侵襲及蛻膜基底層相關(guān)發(fā)育存在不良現(xiàn)象，胎盤(pán)植入時(shí)可導(dǎo)致致命的產(chǎn)后出血、甚至子宮切除，對(duì)于孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒構(gòu)成潛在的致命威脅[6-7]。依據(jù)胎盤(pán)植入子宮肌層的病理學(xué)程度，將其分為3類：①粘連型(絨毛粘連在子宮肌層上，最為常見(jiàn)，約占80%)；②植入型(絨毛侵入子宮肌層，約占15%)；③穿透型(絨毛穿透全部子宮肌層直達(dá)漿膜，約占5%)。臨床上，植入型和穿透型胎盤(pán)植入患者兇險(xiǎn)程度明顯高于粘連型，因此將這兩種類型的患者合稱為重型胎盤(pán)植入型[4]。依據(jù)植入面積的大小又可分為完全性胎盤(pán)植入、部分性胎盤(pán)植入和局限性胎盤(pán)植入[8]。

文獻(xiàn)[9]報(bào)道，同時(shí)具備完全性前置胎盤(pán)和剖宮產(chǎn)史高危因素的孕婦更容易發(fā)生胎盤(pán)植入，并且孕婦產(chǎn)后的出血量更大，出血風(fēng)險(xiǎn)更高。本文數(shù)據(jù)指標(biāo)呈現(xiàn)，18例胎盤(pán)植入病例中17例為前置胎盤(pán)，比率高達(dá)94.4%，其中，16例為完全性前置胎盤(pán)，比例明顯高于非完全性前置胎盤(pán)1例。前置胎盤(pán)與胎盤(pán)植入有著大致相同的病因，胎盤(pán)植入是由于蛻膜發(fā)育不良，導(dǎo)致血供不足，此時(shí)母體為了滿足胎兒一方面增加胎盤(pán)面積而導(dǎo)致前置胎盤(pán)，另一方面胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層而發(fā)生胎盤(pán)植入。另有研究[10-11]顯示，胎盤(pán)植入中約半數(shù)系前置胎盤(pán)，且中央性前置胎盤(pán)植入的發(fā)生率明顯高于部分性。此外，由于子宮下段和宮頸部位內(nèi)膜及肌層較薄，前置的胎盤(pán)極易侵入肌層合并植入。研究[12]顯示，既往有剖宮產(chǎn)史的病例發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)剖宮產(chǎn)史孕婦的35倍，1次剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入的可能性為25%，2次以上者發(fā)生的概率>50%。本研究尤其關(guān)注兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)病例，蛻膜組織受損，前置的胎盤(pán)就有可能直接與子宮肌層接觸或侵入肌層形成植入，危及母嬰生命安全?？傊?，剖宮產(chǎn)的次數(shù)越多，前置的胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)植入的概率越高。

胎盤(pán)植入作為產(chǎn)科嚴(yán)重的合并癥之一，重型胎盤(pán)植入危害明顯高于粘連型，盡早診斷并給予積極處理是改善母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。超聲和MRI是胎盤(pán)植入產(chǎn)前診斷的主要影像學(xué)檢查方法，超聲以其經(jīng)濟(jì)實(shí)用、無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用，超聲檢查包括二維超聲、彩色多普勒、能量多普勒、子宮超聲造影和三維超聲。胎盤(pán)內(nèi)血管床的血管又細(xì)又小，流速很低，而且有很多血管與超聲聲速相垂直，因此彩色多普勒聲像圖無(wú)法全面顯示；三維能量多普勒超聲最突出的優(yōu)勢(shì)在于能夠探測(cè)到更低速的血流而不受超聲入射角度的影響[13]，對(duì)胎盤(pán)植入的診斷具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，雖然三維超聲與MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但產(chǎn)前三維超聲在敏感度、特異度及準(zhǔn)確性等指標(biāo)上均略優(yōu)于MRI，與多數(shù)研究[14-15]結(jié)論相符合。由于MRI存在其自身的局限性，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用，目前多用于：(1)評(píng)估子宮后壁胎盤(pán)植入；(2)評(píng)估胎盤(pán)侵入子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度。三維超聲能立體、直觀顯示胎盤(pán)和宮壁之間的異常血管重建，可獲取二維超聲不易得到的冠狀切面信息，不用暴露于射線下，是一種操作簡(jiǎn)單、安全的常用檢查方法。

研究[16]顯示在診斷胎盤(pán)植入超聲聲像圖特征中，胎盤(pán)后方低回聲帶消失，胎盤(pán)基底部血流增多是最有價(jià)值的產(chǎn)前超聲征象，在陽(yáng)性病例中二者比例分別為77.8%及66.7%，均高于其他征象。正常情況下胎盤(pán)與子宮肌層之間的間隙表現(xiàn)為低回聲帶，其是由基蛻膜的血管擴(kuò)張形成的，發(fā)生胎盤(pán)植入時(shí)此間隙消失；胎盤(pán)植入最主要的特征是胎盤(pán)植入部位血管重建，大量新生血管形成為特點(diǎn)，聲像圖表現(xiàn)為豐富且雜亂的高速低阻力團(tuán)狀血流信號(hào)。本研究超聲評(píng)分≥5分者有16例，其中14例診斷為重型胎盤(pán)植入，其陽(yáng)性準(zhǔn)確率高達(dá)82.4%，由于樣本較小，未出現(xiàn)≥10分者。種軼文等[4]建立超聲評(píng)分系統(tǒng)，用于診斷植入型、穿透型和粘連型胎盤(pán)植入，發(fā)現(xiàn)當(dāng)超聲評(píng)分≥5分時(shí)分別用以區(qū)分粘連型和“重型胎盤(pán)植入”，本研究也基本符合此結(jié)論。關(guān)于三維超聲評(píng)分在胎盤(pán)植入分級(jí)中的應(yīng)用價(jià)值，尤其是探討界定重型胎盤(pán)植入和粘連型的特征及相關(guān)參數(shù)，因在臨床中，“重型胎盤(pán)植入”術(shù)中出血量往往>2 000 mL，由此可見(jiàn)，術(shù)前超聲預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的類型，對(duì)臨床降低產(chǎn)后出血率及子宮切除率具有重要意義。

本研究結(jié)果提示，三維超聲與手術(shù)或病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)具有較好的一致性，在診斷胎盤(pán)植入中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。中孕期胎盤(pán)回聲較弱，與子宮肌層的低回聲較接近，易忽視子宮與胎盤(pán)的分界面；而晚孕期胎盤(pán)內(nèi)部回聲增強(qiáng)增粗，甚至出現(xiàn)鈣化點(diǎn)，與子宮肌層的低回聲分界清晰，但此時(shí)子宮肌層較薄，易影響胎盤(pán)植入的正確診斷；此外，超聲診斷胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確性易受多種因素影響，包括胎盤(pán)植入位置、深度，檢查時(shí)機(jī)，檢查者經(jīng)驗(yàn)等[8]，容易造成漏診或誤診，而三維超聲與MRI聯(lián)合應(yīng)用明顯提高了胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確性，尤其在診斷困難的粘連型植入中提供多重影像依據(jù)。產(chǎn)前三維超聲與MRI評(píng)估胎盤(pán)植入程度對(duì)于臨床醫(yī)生預(yù)期可能的危險(xiǎn)，從而及時(shí)制定手術(shù)方式、分娩時(shí)機(jī)、 搶救措施及介入手術(shù)的分娩計(jì)劃，改善妊娠結(jié)局[17-18]。

由于胎盤(pán)植入缺乏典型的臨床表現(xiàn)及特異性指標(biāo)，產(chǎn)前診斷比較困難，三維超聲直觀、安全，可動(dòng)態(tài)觀察胎盤(pán)與肌層的關(guān)系，具有更高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性，但在胎盤(pán)植入分級(jí)中有一定的局限性，聯(lián)合應(yīng)用MRI可明顯提高其準(zhǔn)確率，為臨床提供更可靠的診治依據(jù)。