危重患者疼痛觀(guān)察工具在顱腦腫瘤開(kāi)顱術(shù)后疼痛評(píng)估中的應(yīng)用

楊燕琳 陳光強(qiáng) 何 璇 史中華 徐 明 周建新

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100050)

近年來(lái)，危重患者的鎮(zhèn)痛問(wèn)題在重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房(intensive care unit，ICU)受到了越來(lái)越多的關(guān)注[1-3]。除原發(fā)疾病、手術(shù)等因素導(dǎo)致的疼痛外，ICU患者常常還會(huì)經(jīng)歷不同程度的致痛性操作影響[4]。有研究[5-7]表明, 疼痛問(wèn)題在腦損傷患者，特別是神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后患者中同樣有著較高的發(fā)生率。然而, 由于擔(dān)心對(duì)術(shù)后病情變化觀(guān)察造成影響，對(duì)開(kāi)顱術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛問(wèn)題仍然存在一定的爭(zhēng)議[8]。不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療(不足或過(guò)度)與住院時(shí)間延長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、生活質(zhì)量下降以及慢性疼痛的發(fā)生等不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)[9-11]，而如何對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估是治療的重要前提[12]。

目前認(rèn)為，患者對(duì)疼痛的主觀(guān)感受以及由此衍生的主觀(guān)評(píng)估量表仍然是疼痛評(píng)估最可靠的方法[12-13]。然而，ICU患者常常由于疾病嚴(yán)重程度、保留人工氣道以及應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療等原因，存在不同程度的表達(dá)障礙。因此，臨床中常應(yīng)用危重患者疼痛觀(guān)察工具(critical-care pain observation tool，CPOT)和疼痛行為學(xué)量表等行為學(xué)評(píng)估工具對(duì)表達(dá)障礙的ICU患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，并且其可靠性和有效性得到了充分的證實(shí)[3,10,14]。近期的研究[15-17]表明，CPOT對(duì)于腦損傷患者的疼痛評(píng)估也具有一定的潛在價(jià)值。然而，這些研究中并未對(duì)不同的腦損傷類(lèi)型進(jìn)一步分析。顱腦腫瘤作為開(kāi)顱手術(shù)的常見(jiàn)原因之一，有學(xué)者[18]認(rèn)為其手術(shù)后患者的疼痛感覺(jué)不同于其他術(shù)后患者。因此，CPOT在這一患者群體中的評(píng)估價(jià)值有待進(jìn)一步明確。

本研究選擇收治于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院ICU的顱腦腫瘤開(kāi)顱術(shù)后進(jìn)行機(jī)械通氣支持的患者，采用隨機(jī)交叉的方式先后進(jìn)行致痛性操作和非致痛性操作，由2名研究者在操作前后分別各自完成CPOT的評(píng)價(jià)。研究目的包括：①評(píng)估CPOT在不同的評(píng)價(jià)者之間的信度；②對(duì)能表達(dá)疼痛的患者以疼痛主訴為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)CPOT的校標(biāo)效度；③對(duì)不能表達(dá)疼痛的患者，通過(guò)比較操作前后CPOT的變化評(píng)價(jià)其區(qū)變效度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月至2017年12月收治于本院ICU的顱腦腫瘤行擇期開(kāi)顱手術(shù)后并進(jìn)行機(jī)械通氣支持的患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.1.1 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡<18歲；孕產(chǎn)婦；精神病史；過(guò)量飲酒或藥物濫用史；四肢癱瘓；躁動(dòng)狀態(tài)(鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分≥4)[19]；癲癇發(fā)作；臨終狀態(tài)。

1.2.2 資料收集

人口學(xué)資料，顱腦腫瘤類(lèi)型，急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score Ⅱ，APACHE Ⅱ)，人工氣道和機(jī)械通氣方式以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用情況。

1.2 研究流程

1.2.1 操作流程

對(duì)納入研究的患者以隨機(jī)交叉的方式分別先后進(jìn)行氣管內(nèi)吸引(致痛性操作)和右肩處輕貼電極(非致痛性操作)。操作先后順序的隨機(jī)化采用在線(xiàn)數(shù)字生成器完成(https://www.99cankao.com/numbers/random-number-generator.php)。氣管內(nèi)吸引采用密閉式吸痰管，預(yù)先給予1 min純氧，吸痰負(fù)壓-150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸痰深度15 cm，吸痰時(shí)間10 s。為保證兩種操作前的條件一致，在輕貼電極前同樣給予患者1 min純氧吸入。每次操作前平衡30 min，兩次操作之間洗脫期為30 min。為保證不受到其他因素的影響，研究期間避免其他氣管內(nèi)吸引、翻身等護(hù)理操作，避免調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的劑量等治療措施。每次操作前后記錄患者的生命體征如平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate,HR)和呼吸頻率(respiratory rate,RR)。

試驗(yàn)終止條件：患者在操作期間或平衡過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的病情惡化，則終止試驗(yàn)并根據(jù)臨床情況進(jìn)行治療。

1.2.2 CPOT評(píng)價(jià)

每次操作前后對(duì)患者進(jìn)行CPOT評(píng)價(jià)，包括面部表情、肢體動(dòng)作、肌肉張力和機(jī)械通氣同步性4個(gè)方面[20-21]，每項(xiàng)記為0～2分，總分共計(jì)8分，由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)科醫(yī)師各自獨(dú)立完成。CPOT評(píng)分的范圍在0～8分，分值越高提示疼痛程度越明顯。

1.2.3 主觀(guān)疼痛評(píng)價(jià)

操作后對(duì)患者進(jìn)行主觀(guān)疼痛評(píng)價(jià)，即詢(xún)問(wèn)患者是否感覺(jué)疼痛，患者可通過(guò)點(diǎn)頭或搖頭等方式表達(dá)。根據(jù)能否表達(dá)分為能表達(dá)疼痛和不能表達(dá)疼痛兩組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

納入顱腦腫瘤術(shù)后行機(jī)械通氣支持的ICU患者243例，平均年齡(44 ± 14)歲，其中男性占56.4%，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為 (23.5 ± 3.8)kg·m-2, APACHE Ⅱ 16 (12, 19)，幕下腫瘤占81.1%，機(jī)械通氣模式以壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)為主，詳見(jiàn)表1。

比較兩名研究者之間的CPOT評(píng)價(jià)信度，能表達(dá)疼痛組在致痛性操作前后的ICC分別為0.922 (0.896～0.942)和0.928 (0.903～0.946)，非致痛性操作前后分別為0.927 (0.903～0.946)和0.945 (0.926～0.959)；不能表達(dá)疼痛組在致痛性操作前后的ICC分別為0.790 (0.685～0.863)和0.895 (0.838～0.933)，非致痛性操作前后分別為0.831 (0.742～0.891)和0.849 (0.769～0.903)，詳見(jiàn)表2。

能表達(dá)疼痛組患者171例(70.4%)，致痛性操作后表達(dá)疼痛151例(88.3%)，非致痛性操作后表達(dá)疼痛34例(19.9%)。以患者疼痛主訴為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ROC分析，CPOT的AUC及95%CI為0.805(0.759～0.852)(P<0.001)，詳見(jiàn)圖1，取CPOT為2時(shí)靈敏度和特異度分別為0.741和0.758(表3)。MAP、HR和RR的AUC和95%CI分別為0.573(0.512～0.633)(P<0.001)、0.625(0.565～0.684)(P<0.021)、0.649(0.590～0.707)(P<0.001)，詳見(jiàn)表3。

表1 納入患者的基本資料Tab.1 Patient characteristics

A/C: assist/control ventilation;SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation:PSV: pressure support ventilation.

不能表達(dá)疼痛組患者72例(29.6%)，致痛性操作前后的CPOT分別為0(0，1)和3(2，5)(P<0.001)，MAP、HR和RR分別為(93±13)mmHg和(99±15)mmHg(P=0.013)(1 mmHg=0.133 kPa)、(97±21)次/min和(107±22)次/min(P=0.011)、(20±6)次/min和(22±7)次/min(P<0.05)；非致痛性操作前后CPOT、MAP、HR和RR的變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.586)，詳見(jiàn)圖2。比較致痛和非致痛性操作后，CPOT、MAP、HR和RR的變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩名研究者之間CPOT評(píng)價(jià)的相關(guān)系數(shù)Tab.2 Intraclass correlation coefficient of CPOT between two researchers

圖1 能表達(dá)疼痛組在操作后CPOT及生命體征的ROC曲線(xiàn)Fig.1 ROC of CPOT and vital signs after operations in patients with self-reported pain

ROC：receiver operating characteristic；CPOT：critical-care pain observation tool；MAP：mean arterial pressure；HR：heart rate；RR：respiratory rate.

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于顱腦腫瘤開(kāi)顱術(shù)后機(jī)械通氣的患者，應(yīng)用CPOT進(jìn)行疼痛評(píng)估具有較好的信度和效度，特別是存在表達(dá)障礙的患者中區(qū)辯效度良好，可以用于此類(lèi)患者操作痛的評(píng)估。

CPOT作為一種常用的行為學(xué)疼痛評(píng)估工具，最早由Gélinas等提出[23]。隨后有研究[1,3,24]驗(yàn)證了其在危重癥患者中的應(yīng)用價(jià)值，并得到了國(guó)內(nèi)外指南的推薦。CPOT同樣適用于腦損傷患者的疼痛評(píng)估。對(duì)可表達(dá)的腦損傷患者，CPOT具有較好的準(zhǔn)確性[15-16]；對(duì)不可表達(dá)的腦損傷患者，CPOT對(duì)操作痛同樣具有較好的判別能力[17,25]。而作為腦損傷中一類(lèi)相對(duì)特殊的群體，顱腦腫瘤開(kāi)顱術(shù)后患者由于原發(fā)疾病、手術(shù)部位和方式等因素不同，其對(duì)疼痛的感覺(jué)和表達(dá)也與其他類(lèi)型的腦損傷患者存在差異[26-27]。本研究證實(shí)，CPOT在顱腦腫瘤開(kāi)顱術(shù)后機(jī)械通氣的患者中同樣具有較好的校標(biāo)效度和區(qū)辨效度。在可表達(dá)疼痛的顱腦腫瘤開(kāi)顱術(shù)后患者以疼痛主訴為標(biāo)準(zhǔn)，AUC及95%CI為0.805(0.759～0.852)，CPOT為2時(shí)靈敏度和特異度分別為0.741和0.758，提示與主觀(guān)感覺(jué)相比，CPOT評(píng)估具有較好的校標(biāo)效度。另外，在不能表達(dá)疼痛的患者中，本研究通過(guò)采用不同類(lèi)型的操作前后進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，致痛性操作后CPOT較操作前明顯升高，而在輕貼電極前后則無(wú)明顯變化，提示CPOT對(duì)操作痛具有較好的區(qū)辨效度，能夠區(qū)分操作帶來(lái)的疼痛變化，臨床醫(yī)師通過(guò)評(píng)價(jià)CPOT的變化可以了解操作對(duì)患者的影響，并借此進(jìn)一步調(diào)整鎮(zhèn)痛治療。

表3 能表達(dá)疼痛組在操作后CPOT及生命體征的AUC和cut-off值Tab.3 AUC and cut-off of CPOT and vital signs after operations in patients with self-reported pain

多項(xiàng)研究[7,17]表明，不同研究者之間的CPOT評(píng)價(jià)在不同類(lèi)型的患者中具有較好的信度。本研究采用兩名研究者各自獨(dú)立完成CPOT評(píng)價(jià)后，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)不同組別的患者在不同類(lèi)型操作前后的ICC在0.790～0.945之間，證實(shí)了CPOT評(píng)價(jià)在顱腦腫瘤開(kāi)顱術(shù)后的患者中同樣具有較好的信度。另外，為了減少研究中偏移，筆者還采取了以下幾點(diǎn)措施。首先，對(duì)操作痛的主觀(guān)評(píng)價(jià)采用了點(diǎn)頭或搖頭的簡(jiǎn)單方式表達(dá)，這是因?yàn)榭紤]到顱腦腫瘤術(shù)后患者因不同腦區(qū)受累，可能無(wú)法準(zhǔn)確完成數(shù)字量表等主觀(guān)評(píng)價(jià)量表。其次，本研究所選擇的致痛性和非致痛性操作(即氣管內(nèi)吸引和輕貼電極)，以及兩次操作之間洗脫期的選擇均在以往的研究[17,28]中得到了驗(yàn)證，其目的是為了明確區(qū)分不同的操作類(lèi)型和兩次操作之間的相互影響。

有研究者[29]認(rèn)為，除主觀(guān)的感受外，疼痛還會(huì)引起患者的行為和生理學(xué)指標(biāo)的一系列變化，因而也可以通過(guò)生命體征的變化進(jìn)行疼痛評(píng)估。目前，對(duì)這一觀(guān)點(diǎn)的研究結(jié)果并不一致，疼痛刺激后生命體征的變化可能受到多種因素的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，在能表達(dá)疼痛的患者中，MAP、HR和RR的AUC在0.573～0.649之間，生命體征作為疼痛評(píng)估的校標(biāo)效度欠佳。而在不能表達(dá)疼痛的患者中，生命體征在致痛性操作前后的變化雖然大于非致痛性操作，但筆者認(rèn)為這一變化可能并不僅僅與患者的疼痛感覺(jué)有關(guān)。

圖2 不能表達(dá)疼痛組在不同操作前后CPOT及生命體征的變化Fig.2 Difference of CPOT and vital signs between pre-and post-operations in patients without self-reported pain△1 mmHg=0.133 kPa;CPOT: critical-care pain observation tool; HR: heart rate; RR: respiratory rate.

本研究包括以下兩點(diǎn)不足：首先，并未對(duì)不同的顱腦腫瘤類(lèi)型進(jìn)一步分類(lèi)，雖然不同腦區(qū)受累的患者可能對(duì)疼痛的反應(yīng)有所不同，但如果僅對(duì)腫瘤部位分類(lèi)，可能會(huì)存在手術(shù)入路方式和腫瘤類(lèi)型等混雜因素的存在；另外，本研究主要比較了CPOT在操作痛中的評(píng)估價(jià)值，其是否能夠準(zhǔn)確反映患者靜息痛的變化，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。