中國(guó)腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）
—— 腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床管理

范玉華，陳紅兵，余劍，段建剛，莫大鵬，朱文浩，王博，曾進(jìn)勝，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)中國(guó)腦血管病臨床管理指南撰寫(xiě)委員會(huì)

CVST是指由于多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類型腦血管病。一般認(rèn)為，CVST年發(fā)病率為（2～5）/100萬(wàn)，占所有卒中的0.5%～1%。近年來(lái)，隨著診斷技術(shù)的提高，報(bào)告的發(fā)病率有所上升。CVST的年發(fā)病率在新生兒和未成年人為6.7/100萬(wàn)，其中43%為新生兒，成人為（2～5）/100萬(wàn)，腦靜脈系統(tǒng)血栓形成國(guó)際研究（International Study of Cerebral Venous Thrombosis，ISCVT）報(bào)告624例罹患CVST的患者中年齡＜50歲的有487例（78%）。女性產(chǎn)褥期CVST發(fā)生率較高，可達(dá)100／100萬(wàn)，約占所有CVST的5%～20%。我國(guó)沒(méi)有相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但隨著臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷技術(shù)的提高，本病并不少見(jiàn)，尤其在口服避孕藥和圍產(chǎn)期女性中更應(yīng)值得重視。由于本病發(fā)病率低，病例數(shù)少，難于開(kāi)展大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，所用證據(jù)文獻(xiàn)多為回顧性分析結(jié)果或病例報(bào)告，證據(jù)級(jí)別較低。

1 診斷評(píng)估

1.1 病史、癥狀和體征特點(diǎn)

推薦意見(jiàn)：

臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)CVST的警惕性。對(duì)不明原因的頭痛、視盤水腫、顱內(nèi)壓增高，應(yīng)考慮CVST的可能。對(duì)出現(xiàn)不明原因的癇性發(fā)作（包括子癇）、局灶腦損害、不同程度的意識(shí)障礙、認(rèn)知或精神障礙，或伴有硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者，進(jìn)行CVST的相關(guān)排查是合理的（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)所有疑似CVST患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)血液學(xué)檢查（如血常規(guī)、血生化、凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血酶原時(shí)間、血漿蛋白和結(jié)締組織病或腫瘤相關(guān)指標(biāo)等）（Ⅰ類推薦，C類證據(jù)）。

·對(duì)病因不明、復(fù)發(fā)的CVST、有靜脈血栓家族史的CVST患者應(yīng)進(jìn)行血栓形成傾向易患因素包括蛋白C、蛋白S及抗凝血酶Ⅲ等的篩查，以明確病因并選擇更合適的防治策略（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)臨床懷疑CVST的患者，D-二聚體水平升高可作為支持CVST診斷的重要指標(biāo)之一。但是D-二聚體水平正常并不能完全排除CVST，尤其對(duì)于孤立性頭痛為主要臨床表現(xiàn)或病程較長(zhǎng)的患者（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·腰椎穿刺檢查有助于明確顱內(nèi)高壓和感染等病因（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

1.2.2 影像學(xué)檢查

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)疑似CVST的患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作為首選的檢查方法，MRI/MRV可以診斷大多數(shù)CVST，也可作為CVST隨訪的最佳無(wú)創(chuàng)性手段；CE-MRV比TOF-MRV診斷CVST更為可靠（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·SWI或T2*-GRE等磁敏感成像技術(shù)有助于提高CVST診斷率，特別是在單純皮質(zhì)靜脈血栓形成時(shí)及CVST發(fā)病的急性期（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·MRI特殊序列包括CE-3D-MPRAGE或3D-T1-SPACE對(duì)單純皮層靜脈血栓的診斷敏感性高，且能更好地鑒別非血栓性靜脈竇狹窄，可用于特殊病例的鑒別診斷（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·在懷疑CVST的患者，DSA僅適用于在MRV或CTV檢查結(jié)果仍不能確定CVST時(shí)或準(zhǔn)備做CVST血管內(nèi)治療時(shí)，但使用時(shí)應(yīng)考慮到對(duì)診斷單純皮質(zhì)靜脈血栓形成時(shí)的不足，及其有創(chuàng)性和操作不當(dāng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·在部分顱內(nèi)高壓伴有靜脈竇狹窄的患者可以進(jìn)行逆行靜脈造影測(cè)壓，并對(duì)狹窄遠(yuǎn)近端壓力梯度明顯的患者進(jìn)行相應(yīng)針對(duì)性治療（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·無(wú)論初次影像學(xué)檢查是否陽(yáng)性，若患者病情不能緩解或出現(xiàn)進(jìn)展，建議復(fù)查影像（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。3個(gè)月或6個(gè)月后的CTV/MRV隨訪可用來(lái)評(píng)價(jià)靜脈竇/皮質(zhì)靜脈的再通情況（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

1.3 明確病因和危險(xiǎn)因素

推薦意見(jiàn)：

·CVST的危險(xiǎn)因素和病因復(fù)雜多樣，建議積極查找各種導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)和血液淤滯的因素及排除感染的可能性（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

CVST的診斷流程見(jiàn)圖1。

2 治療規(guī)范及流程

2.1 及早、規(guī)范抗凝治療

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于CVST應(yīng)及早進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·低分子肝素的安全性和有效性略優(yōu)于普通肝素（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。急性期使用低分子肝素，成人常用劑量為0.4～0.6 mL，每日2次皮下注射；如使用普通肝素，初始治療應(yīng)使部分活化凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至少1倍。療程可持續(xù)l～4周。伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對(duì)禁忌證（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·急性期后應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物，常選用華法林，目標(biāo)INR值保持在2～3，療程因血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大小而定（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)），建議持續(xù)時(shí)間在3～6個(gè)月以預(yù)防復(fù)發(fā)和其他靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。閉塞靜脈（竇）的再通作為停止口服抗凝治療的依據(jù)尚未明確（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·新型口服抗凝藥在CVST中的療效尚需進(jìn)一步研究（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.2 血管內(nèi)治療

推薦意見(jiàn)：

·目前的研究尚不能對(duì)重癥CVST患者提供關(guān)于竇內(nèi)接觸溶栓或靜脈竇機(jī)械取栓的充分證據(jù)（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)重癥CVST患者，在充分抗凝和糾正腦疝的前提下可以考慮進(jìn)行靜脈竇機(jī)械取栓術(shù)（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于伴有靜脈竇狹窄和顱內(nèi)高壓的CVST患者，可進(jìn)行逆行靜脈造影測(cè)壓，發(fā)現(xiàn)狹窄遠(yuǎn)近端壓力梯度超過(guò)10 mm Hg時(shí)，可以考慮行狹窄部位靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)后的長(zhǎng)期抗栓治療方案尚不明確，可參照動(dòng)脈支架進(jìn)行，術(shù)后3個(gè)月雙聯(lián)抗血小板，后單個(gè)抗血小板藥物維持（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.3 特殊情況下的抗凝治療

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于妊娠期發(fā)生的CVST患者，建議使用低分子肝素，其安全性優(yōu)于普通肝素，并且建議整個(gè)孕期使用低分子肝素，劑量為0.4 mL，每日2次皮下注射，并且在產(chǎn)后至少6周持續(xù)使用低分子肝素或華法林，目標(biāo)INR保持在2～3，整個(gè)治療持續(xù)時(shí)間為不小于6個(gè)月（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.4 病因治療

推薦意見(jiàn)：

·積極尋找病因，并針對(duì)性治療；感染性CVST應(yīng)及時(shí)足量足療程使用抗生素治療，并清除感染源（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)存在凝血因子VLeiden基因突變、蛋白C和（或）蛋白S缺乏的CVST患者，長(zhǎng)期服用抗凝藥物可能是獲益的（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·應(yīng)減少或避免口服避孕藥的使用，特別對(duì)于既往有CVST病史的女性患者（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·不應(yīng)禁止有CVST病史的女性患者妊娠，但應(yīng)告知再次發(fā)生CVST的高風(fēng)險(xiǎn)和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.5 并發(fā)癥的處理

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于嚴(yán)重顱高壓伴有腦疝形成早期者，應(yīng)緊急處理，可行去骨瓣減壓術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)，部分患者可行血腫清除術(shù)（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)顱高壓并伴有進(jìn)展性視力降低的患者，應(yīng)及早處理，以挽救視力?？墒中g(shù)減壓治療包括視神經(jīng)減壓術(shù)或腦室腹腔分流術(shù)（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)顱高壓者，出現(xiàn)嚴(yán)重視力下降或腦疝早期為爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間，術(shù)前可短期使用甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓治療，但禁止過(guò)度脫水導(dǎo)致血液濃縮等因素加重CVST病情。部分患者可采用乙酰唑胺減少腦脊液分泌，一定程度降低顱內(nèi)壓（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·首次癲癇發(fā)作伴有腦實(shí)質(zhì)損害時(shí)，應(yīng)盡早使用抗癲癇藥物控制癇性發(fā)作（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；不伴有腦實(shí)質(zhì)損害的首次癲癇發(fā)作，早期使用抗癲癇藥物可能有益（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)），但預(yù)防性使用抗癲癇藥物并無(wú)益處（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·CVST繼發(fā)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療，可參照硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的一般原則，但尤應(yīng)注意腦靜脈回流的建立和保護(hù)（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.6 其他藥物治療

推薦意見(jiàn)：

·經(jīng)足量抗凝治療無(wú)效且無(wú)顱內(nèi)嚴(yán)重出血的重癥患者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下慎重實(shí)施局部溶栓治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）；全身靜脈溶栓治療CVST并無(wú)支持證據(jù)（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·除非基礎(chǔ)疾病治療需要，常規(guī)使用抗血小板或降纖治療CVST并無(wú)支持證據(jù)（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療CVST并無(wú)益處，除非基礎(chǔ)疾病治療需要（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)伴發(fā)于感染的CVST患者應(yīng)給與相應(yīng)抗生素治療，療程3～8周（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

3 預(yù)防

推薦意見(jiàn)：

·存在CVST病史的患者再次出現(xiàn)持續(xù)性的嚴(yán)重頭痛時(shí)，需重視有關(guān)CVST復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)，注意顱高壓的可能（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·去除引起CVST的病因是避免復(fù)發(fā)的重要手段（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。在CVST患者中篩查血栓前狀態(tài)包括蛋白C和（或）蛋白S缺乏、抗磷脂綜合征、凝血因子VLeiden基因突變等，并采取相應(yīng)的措施對(duì)預(yù)防部分患者的復(fù)發(fā)有益（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于復(fù)發(fā)性CVST伴有嚴(yán)重血栓形成傾向的患者，可以考慮長(zhǎng)期口服抗凝藥物，目標(biāo)INR為2～3（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

CVST的干預(yù)流程見(jiàn)圖2。

圖2 CVST的干預(yù)流程