中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）
—— 卒中康復(fù)管理

張通，趙軍，白玉龍，李雪萍，屈云，王寶軍，李冰潔，中國卒中學(xué)會中國腦血管病臨床管理指南撰寫委員會

循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，康復(fù)是降低卒中致殘率最有效的方法，也是卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會資源。

卒中康復(fù)指南最重要的目的是為康復(fù)治療的實(shí)施和評價(jià)提供科學(xué)證據(jù)和基礎(chǔ)，規(guī)范卒中康復(fù)的治療行為，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照循證醫(yī)學(xué)支持的治療方案進(jìn)行操作，提高康復(fù)療效。

1 卒中康復(fù)管理模式——三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)

三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)流程見圖1。

推薦意見：

·應(yīng)當(dāng)積極推廣應(yīng)用三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)三級康復(fù)的系統(tǒng)服務(wù)，使患者享有終身康復(fù)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·急救中心內(nèi)可以建立急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該建立綜合卒中單元，基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心可建立卒中康復(fù)單元（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·完成一級、二級康復(fù)后，推薦卒中患者通過醫(yī)聯(lián)體模式轉(zhuǎn)入三級康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。在設(shè)定統(tǒng)一的康復(fù)方案的前提下，可以達(dá)到康復(fù)治療的同質(zhì)化療效（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中患者在住院期間有家屬的陪同或參與可能是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

1.1 早期康復(fù)

推薦意見：

·建議卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元，應(yīng)立即給予全面的身體狀況評估，由康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)提供早期康復(fù)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·卒中急性期患者應(yīng)盡可能最先收入卒中單元，有條件的進(jìn)行溶栓、機(jī)械開通血管等綜合治療，穩(wěn)定病情后再經(jīng)過康復(fù)科或康復(fù)中心評估后根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化和全面的康復(fù)治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

圖1 三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)流程

·應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表給予相關(guān)的康復(fù)評定，制訂個(gè)體化治療方案，實(shí)施康復(fù)治療。評價(jià)和預(yù)期結(jié)果都應(yīng)告知患者及家庭成員/照顧者，獲取家庭支持（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療，選擇循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方式（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·在卒中發(fā)病24 h內(nèi)開始超早期大量活動(dòng)會降低3個(gè)月時(shí)獲得良好轉(zhuǎn)歸的可能性，目前不推薦（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中輕到中度患者發(fā)病24 h后可以進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，早期采取短時(shí)間、多次活動(dòng)的方式是安全可行的，以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要個(gè)體化，充分考慮患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開始階段每天至少45 min的康復(fù)訓(xùn)練，能夠改善患者的功能，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

1.2 恢復(fù)期康復(fù)

推薦意見：

·卒中恢復(fù)期需要康復(fù)的患者，一般應(yīng)入住綜合醫(yī)院康復(fù)科和康復(fù)?？漆t(yī)院，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)所組成康復(fù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行正規(guī)治療與康復(fù)指導(dǎo)（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來評價(jià)卒中患者的相關(guān)功能障礙、認(rèn)知功能及神經(jīng)精神情況，制訂個(gè)體化治療方案、決定適當(dāng)護(hù)理水平，并給予有針對性的康復(fù)指導(dǎo)與治療。評價(jià)結(jié)果與預(yù)期效果應(yīng)告知患者及家庭成員/照顧者，獲取家庭支持并開展家庭訓(xùn)練（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中恢復(fù)期康復(fù)的重點(diǎn)應(yīng)該是全面的功能障礙康復(fù)，為下一步回歸家庭、回歸社會打下基礎(chǔ)（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

1.3 慢性期康復(fù)

推薦意見：

·有條件的社區(qū)醫(yī)院也可以進(jìn)行二級康復(fù)治療內(nèi)容（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·要充分考慮患者和看護(hù)者的愿望和要求，在專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療結(jié)束后，與患者居住地的對口康復(fù)機(jī)構(gòu)銜接，實(shí)現(xiàn)三級康復(fù)的系統(tǒng)服務(wù)，使患者享有終身康復(fù)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·沒有足夠的證據(jù)得出卒中后遠(yuǎn)程康復(fù)的有效性的結(jié)論（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療同樣具有康復(fù)療效（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·社區(qū)康復(fù)中家庭成員參與患者自我管理計(jì)劃可能是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)），可以通過患者授權(quán)干預(yù)或者網(wǎng)絡(luò)健康管理平臺方式加強(qiáng)患者自我管理的效能（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦在社區(qū)康復(fù)中采用全科團(tuán)隊(duì)式康復(fù)管理模式、協(xié)同健康管理模式或者群組管理模式以更好地提高康復(fù)效果（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·三級康復(fù)中，日常生活能力可明顯改善，推薦加強(qiáng)日常生活能力治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療有助于改善日常生活能力（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·基于wiid的運(yùn)動(dòng)療法可以改善患側(cè)的上肢運(yùn)動(dòng)，提高日常生活能力的獨(dú)立性（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)治療可能有益于患者生活質(zhì)量的改善（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·職業(yè)康復(fù)應(yīng)該由一個(gè)綜合的、跨部門的多學(xué)科小組來提供，并且在衛(wèi)生和其他部門之間進(jìn)行綜合協(xié)調(diào)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2 卒中功能障礙的康復(fù)

2.1 運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)

推薦意見：

·卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位：鼓勵(lì)患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，應(yīng)盡量避免半臥位，保持正確的坐姿、站姿（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦卒中患者進(jìn)行良肢位擺放，能有效降低肢體痙攣，提高患側(cè)肢體功能康復(fù)療效（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護(hù)理人員或者康復(fù)師的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問題（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中臥床期患者應(yīng)堅(jiān)持肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，注意保護(hù)患側(cè)肢體避免機(jī)械性損傷（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·盡早進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移及關(guān)節(jié)活動(dòng)可預(yù)防墜積性肺炎、DVT和褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·急性期卒中肢體癱瘓的患者應(yīng)在病情穩(wěn)定（生命體征平穩(wěn)，48 h內(nèi)病情無進(jìn)展）后盡快離床，借助器械進(jìn)行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中急性期應(yīng)重視癱瘓肢體的肌力訓(xùn)練，針對相應(yīng)的肌肉進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，等速肌力訓(xùn)練可以改善卒中癱瘓肢體的功能（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·針對相應(yīng)的肌肉進(jìn)行功能性電刺激治療、肌電生物反饋療法，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，可以提高癱瘓肢體的肌力和功能（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中偏癱患者早期應(yīng)積極進(jìn)行站立訓(xùn)練及步行訓(xùn)練（包括抗重力肌訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等），以盡早獲得基本步行能力（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·應(yīng)用綜合步態(tài)分析系統(tǒng)對偏癱步態(tài)進(jìn)行客觀分析，是制訂精細(xì)化的步行康復(fù)訓(xùn)練方案，提高步行康復(fù)質(zhì)量的有效方法（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·可以借助下肢機(jī)器人、減重裝置、矯形器等輔助步行能力的恢復(fù)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·痙攣的評估工具推薦改良Ashworth痙攣評定量表、改良Tardieu痙攣評定量表（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·肌電圖具有客觀量化的指標(biāo)，其操作較為費(fèi)時(shí)、復(fù)雜，但仍可以推廣使用（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中后痙攣狀態(tài)治療的原則是以提高功能任務(wù)為主要目的。治療痙攣的方法是階梯式的，首先采用保守療法，逐漸過渡到侵入式的療法（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦使用體位擺放、被動(dòng)伸展、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、中醫(yī)推拿治療等來緩解痙攣（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦使用神經(jīng)肌肉電刺激、局部肌肉震動(dòng)治療方法（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦使用口服藥物包括乙哌立松、巴氯芬、替扎尼定，卒中后局部肌肉痙攣推薦使用局部肉毒毒素注射治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·經(jīng)顱直流電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)皮電刺激、體外沖擊波治療等可以用于緩解痙攣，但需結(jié)合常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法選擇性使用（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·針灸治療卒中痙攣的療效與針灸方法、患者病程和針灸部位的選擇有較大關(guān)系，需結(jié)合臨床有選擇性地使用（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·鞘內(nèi)注射巴氯芬、選擇性脊髓后根切斷術(shù)、酒精注射阻滯周圍神經(jīng)治療目前不作為常規(guī)痙攣治療手段推薦（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

2.2 感覺障礙康復(fù)

推薦意見：

·推薦卒中患者應(yīng)進(jìn)行感覺障礙評估，內(nèi)容應(yīng)包括軀體感覺、視覺和聽覺等（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦對卒中患者根據(jù)腦部病變部位，預(yù)先進(jìn)行相應(yīng)的感覺檢查（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦對卒中感覺障礙患者使用各種感覺刺激進(jìn)行康復(fù)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦對卒中感覺障礙患者使用經(jīng)皮電刺激進(jìn)行康復(fù)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·可考慮使用虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境來改善感知覺功能（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·代償性掃視訓(xùn)練可考慮用于改善視野喪失后的功能缺損，提高功能性日常生活能力，但不能有效減輕視覺缺損（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·結(jié)合棱鏡可能有助于患者代償視野缺損（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

圖2 卒中患者吞咽功能評估及康復(fù)流程

·可考慮使用虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境來改善視空間功能（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.3 吞咽功能障礙康復(fù)

卒中患者吞咽功能評估及康復(fù)流程見圖2。

推薦意見：

·建議所有急性卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水前均應(yīng)完成吞咽功能篩查來鑒別是否存在誤吸（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·建議吞咽功能篩查由言語治療師或其他經(jīng)過培訓(xùn)的健康護(hù)理人員進(jìn)行（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·有可疑誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者需進(jìn)一步給予儀器檢查來明確是否存在誤吸及明確導(dǎo)致吞咽困難的原因，并指導(dǎo)治療方案（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·吞咽障礙的儀器檢查方法需根據(jù)臨床實(shí)際需要選擇纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽功能評估和（或）電視透視下吞咽能力檢查，二者在評估吞咽障礙時(shí)相輔相成（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·所有吞咽障礙患者均應(yīng)在48 h內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)及水分補(bǔ)給的評價(jià)，定期檢測患者體重變化（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·在卒中吞咽康復(fù)/干預(yù)的過程中，應(yīng)用神經(jīng)可塑性的原則是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·行為干預(yù)被認(rèn)為可能是吞咽治療的一部分，進(jìn)行口腔衛(wèi)生管理以降低卒中后吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·針灸治療被認(rèn)為可能是吞咽障礙的輔助治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·藥物治療，神經(jīng)肌肉電刺激，咽部電刺激，物理刺激，經(jīng)顱直流電刺激，經(jīng)顱磁刺激目前尚不能確定受益（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·不能安全有效進(jìn)食的卒中患者，應(yīng)在卒中發(fā)病7 d內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·不能安全有效進(jìn)食的卒中患者，且病程＞4周，可以考慮放置經(jīng)皮胃造瘺管（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.4 構(gòu)音障礙康復(fù)

推薦意見：

·各種測驗(yàn)與各類儀器及軟件結(jié)合使用更能夠客觀地描述構(gòu)音障礙以便確定更加有效的治療方法（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·運(yùn)動(dòng)性言語障礙的干預(yù)應(yīng)個(gè)體化，包括針對下列目標(biāo)的行為學(xué)技術(shù)和策略：言語的生理學(xué)支持，包括呼吸、發(fā)聲、發(fā)音和共鳴；言語生成的全局方面，如音量、語速和韻律（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·輔助性和替代性交流裝置和治療方法應(yīng)被用作言語治療的補(bǔ)充手段（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·可考慮環(huán)境調(diào)整，包括聽眾教育，以改善交流效果（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·可考慮使用幫助促進(jìn)社交參與和提高社會心理健康的活動(dòng)（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

2.5 失語癥康復(fù)

推薦意見：

·交流評估應(yīng)包括訪談、對話、觀察、標(biāo)準(zhǔn)化測試或非標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目，評估言語、語言、交流認(rèn)知、語言運(yùn)用、閱讀和寫作，識別交流的優(yōu)勢和缺點(diǎn)，以及確定有用的代償策略（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·當(dāng)面對面評估不可能或不切實(shí)際時(shí)，遠(yuǎn)程康復(fù)是合理的（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·使用個(gè)體化干預(yù)措施治療認(rèn)知交流障礙是合理的，治療目標(biāo)包括影響韻律、理解力、言語表達(dá)和語言運(yùn)用的明顯交流障礙；伴隨或引起交流障礙（包括注意力、記憶力和執(zhí)行功能）的認(rèn)知缺陷（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦對失語癥患者進(jìn)行失語癥康復(fù)治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·強(qiáng)化治療很可能是有必要的，但關(guān)于最佳數(shù)量、強(qiáng)度、分布或持續(xù)時(shí)間尚未達(dá)成共識（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·計(jì)算機(jī)治療可作為言語和語言治療的補(bǔ)充手段（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·團(tuán)體治療在失語癥的各個(gè)治療階段都可能是有用的，包括社區(qū)失語癥團(tuán)體的應(yīng)用（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·腦刺激技術(shù)作為行為言語和語言治療的輔助手段被認(rèn)為是實(shí)驗(yàn)性的，因此目前不推薦常規(guī)使用（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·針灸用于治療失語癥可能是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·音樂用于治療失語癥可能是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.6 認(rèn)知障礙康復(fù)

推薦意見：

·推薦對所有卒中患者進(jìn)行認(rèn)知損害篩查（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·當(dāng)篩查顯示存在認(rèn)知損害時(shí)，進(jìn)行更詳細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)評估，以明確認(rèn)知的優(yōu)勢和弱勢領(lǐng)域（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦使用豐富的環(huán)境以增加認(rèn)知活動(dòng)的參與（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·使用認(rèn)知康復(fù)提高注意力、記憶力和執(zhí)行功能是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·使用包括實(shí)踐、代償和適應(yīng)技術(shù)的認(rèn)知訓(xùn)練策略以增加患者獨(dú)立性是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·代償策略被認(rèn)為可能改善記憶功能（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練用于可推薦用于言語、視覺和空間學(xué)習(xí)，但其有效性尚不完全確定（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·鍛煉可考慮作為改善卒中后認(rèn)知和記憶的輔助療法（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·經(jīng)顱直流電刺激提高復(fù)雜注意力（工作記憶）仍是實(shí)驗(yàn)性的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·針刺用于提高認(rèn)知功能仍不完全確定（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·可考慮對肢體失用癥進(jìn)行策略訓(xùn)練或姿勢訓(xùn)練（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·可考慮對肢體失用癥進(jìn)行有或無運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的任務(wù)實(shí)踐（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·可考慮對口面失用癥進(jìn)行自我管理的計(jì)算機(jī)治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·重復(fù)給予視覺干預(yù)措施，如棱鏡適應(yīng)、視覺掃描訓(xùn)練、視動(dòng)刺激、虛擬現(xiàn)實(shí)、肢體活動(dòng)、心理意象、棱鏡適應(yīng)聯(lián)合頸部振動(dòng)來改善忽視癥狀是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·可考慮使用經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激來改善忽略癥狀（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·認(rèn)知療法的藥物多奈哌齊、尼莫地平、美金剛在治療卒中后認(rèn)知損害中的作用尚不完全確定，可作為輔助治療選擇（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.7 心肺功能障礙康復(fù)

推薦意見：

·應(yīng)評估卒中后體力活動(dòng)水平和日常生活相關(guān)的活動(dòng)，并確定在家務(wù)、職業(yè)和休閑娛樂方面的體力活動(dòng)需求；評估卒中患者心肺功能康復(fù)的意愿、自信心、體力活動(dòng)的障礙及能產(chǎn)生積極作用的社會支持（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·意識障礙及吞咽困難狀態(tài)下發(fā)生的誤吸是導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎的最主要原因，應(yīng)盡早進(jìn)行吞咽功能評定和心肺功能評定（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中后肺炎應(yīng)首先選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，加強(qiáng)患者呼吸道分泌物的管理（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·伴吞咽障礙的卒中患者，入院后予鼻飼喂養(yǎng)并進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，避免氣管誤吸；指導(dǎo)喂養(yǎng)時(shí)患者體位、食物的營養(yǎng)和性狀等；做好營養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體免疫力（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦為卒中存活者制訂個(gè)體化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，以改善心肺功能（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中臥床患者應(yīng)該盡早離床接受常規(guī)的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，以提高患者的心血管能力，下肢肌群具備足夠力量的卒中患者，建議進(jìn)行增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練，如活動(dòng)平板訓(xùn)練、水療等（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·重癥卒中患者合并呼吸功能下降、肺內(nèi)感染的患者，建議加強(qiáng)床邊的呼吸道管理和呼吸功能康復(fù)，以改善呼吸功能、增加肺通氣和降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，改善患者的整體功能（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和1 s用力呼吸量可以作為評價(jià)肺功能的監(jiān)測指標(biāo)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.8 心理障礙康復(fù)

推薦意見：

·在沒有禁忌證的情況下，卒中后抑郁的患者應(yīng)接受抗抑郁藥治療，并密切監(jiān)測治療效果，定期評估抑郁、焦慮和其他精神癥狀（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦使用結(jié)構(gòu)式抑郁量表，例如患者健康問卷-2，進(jìn)行常規(guī)卒中后抑郁篩選，對患者進(jìn)行卒中教育，并給出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦用失語抑郁量表對卒中后抑郁患者進(jìn)行心理評定，單次評定應(yīng)在24 h內(nèi)完成，建議每周評定一次（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦使用藥物治療來改善卒中后抑郁，可以選擇五羥色胺再攝取抑制劑治療卒中后抑郁（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·對于情緒不穩(wěn)或假性延髓麻痹造成情緒困擾的患者，應(yīng)用五羥色胺再攝取抑制劑進(jìn)行試驗(yàn)性治療（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·推薦對持續(xù)性情感障礙或殘疾惡化的卒中存活者提供專業(yè)的精神或心理科醫(yī)師會診（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·患者教育、咨詢服務(wù)和社會支持可考慮作為卒中后抑郁治療的組成部分（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦使用正念減壓及正念認(rèn)知療法治療卒中后抑郁（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·可考慮聯(lián)合藥物與經(jīng)顱直流電磁刺激、高壓氧療法、運(yùn)動(dòng)療法及音樂療法等康復(fù)治療技術(shù)治療卒中后抑郁（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦使用貝克焦慮量表對卒中后焦慮進(jìn)行評定（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦使用五羥色胺再攝取抑制劑對卒中后焦慮進(jìn)行治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·推薦使用正念減壓及正念認(rèn)知療法治療卒中后焦慮（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

3 日常生活能力、社會參與障礙和職業(yè)訓(xùn)練

3.1 日常生活能力、社會參與障礙

推薦意見：

·推薦應(yīng)用Barthel指數(shù)及改良版Barthel指數(shù)評估卒中患者的日常生活能力，適合應(yīng)用于治療的各階段，包括入院后的初評、治療中的復(fù)評及隨訪（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·功能獨(dú)立性評定信效度高，評估內(nèi)容全面細(xì)致，靈敏度高，推薦使用，但需要注意相關(guān)的版權(quán)問題（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·推薦早期康復(fù)、作業(yè)治療、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)訓(xùn)練、功能電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等方法來改善日常生活能力（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

3.2 職業(yè)訓(xùn)練與指導(dǎo)

推薦意見：

·采用半結(jié)構(gòu)式訪談對患者的重返工作進(jìn)行評估，了解患者的重返工作的影響因素及需求，在工作場所進(jìn)行評估和訓(xùn)練可以提高重返工作的概率（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

4 合并癥

4.1 皮膚破損

推薦意見：

·卒中患者保持機(jī)體充足的營養(yǎng)和水分供給，動(dòng)態(tài)體位管理，能有效減少相同骨隆突部位受壓時(shí)間，降低皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·建議使用專門的氣墊床能減少或避免皮膚摩擦、減小皮膚壓力、提供適當(dāng)?shù)闹蚊妗⒈苊饩植窟^度潮濕（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

4.2 攣縮

推薦意見：

·已經(jīng)發(fā)生攣縮或攣縮高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)提供積極的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·功能電刺激治療、體外沖擊波治療可能對緩解攣縮有效（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·口服降肌張力藥物及局部肌肉進(jìn)行肉毒毒素靶向注射治療對長期肌張力過高造成的攣縮可能有效（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·保守治療無效時(shí)，可考慮行手術(shù)松解術(shù)或矯形器輔助治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

4.3 深靜脈血栓形成

推薦意見：

·DVT患者應(yīng)接受正規(guī)抗凝治療，包括普通肝素、低分子肝素及維生素K拮抗劑及新型口服抗凝藥物（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·使用間歇性充氣加壓，通過對小腿肌肉和血管間歇性施加壓力來刺激血液流動(dòng)（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·沒有證據(jù)能證明使用加壓彈力襪能治療和預(yù)防DVT和肺栓塞的發(fā)生（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

4.4 腸道和膀胱失禁

推薦意見：

·推薦對住院的急性卒中患者進(jìn)行膀胱功能評估，了解卒中發(fā)病前的泌尿系統(tǒng)病史，對尿失禁或尿潴留的患者通過膀胱掃描或排尿后間歇性導(dǎo)尿記錄容量來評估尿潴留（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·通過定時(shí)排尿及盆底肌訓(xùn)練可改善出院回家后卒中患者的尿失禁（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·應(yīng)對住院的急性卒中患者進(jìn)行腸道功能評估，包括卒中發(fā)病前大便硬度、排便頻率和時(shí)間，并收集卒中發(fā)病前腸道治療史（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

4.5 偏癱性肩痛

推薦意見：

·推薦向患者及其家屬開展卒中后預(yù)防肩痛和肩部護(hù)理方面的教育（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·臨床評估可有效指導(dǎo)偏癱性肩痛治療方案的選擇，包括肌肉骨骼評定、痙攣狀態(tài)評估、肩關(guān)節(jié)半脫位識別及局部感覺障礙檢查（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·肉毒毒素注射能有效減輕肩部痙攣狀態(tài)及痙攣相關(guān)性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限引起的疼痛；對于存在神經(jīng)性疼痛的偏癱性肩痛患者，建議使用神經(jīng)調(diào)節(jié)性止痛藥（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·對于肩關(guān)節(jié)半脫位患者可考慮體位保持及使用支持性裝置和肩帶，不推薦使用高位滑輪訓(xùn)練（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·超聲可作為肩部軟組織損傷的診斷工具，針刺、神經(jīng)肌肉電刺激、肩胛上神經(jīng)阻滯及肩峰下或肩關(guān)節(jié)注射皮質(zhì)類固醇可作為偏癱性肩痛一種輔助治療手段（Ⅱb推薦，B級證據(jù)）。

4.6 肩手綜合征

推薦意見：

·對肩手綜合征患者，建議適度抬高患肢并配合被動(dòng)活動(dòng)，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于手腫脹明顯的患者可采取短期應(yīng)用類固醇激素治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

4.7 卒中后中樞性疼痛

推薦意見：

·中樞性卒中后疼痛的診斷應(yīng)基于已有的診斷標(biāo)準(zhǔn)且排除其他原因引起的疼痛；根據(jù)患者需要、治療反應(yīng)和不良反應(yīng)來個(gè)體化選擇中樞性卒中后疼痛的治療藥物；多學(xué)科疼痛管理聯(lián)合藥物治療可能有效（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·阿米替林和拉莫三嗪是合理的一線治療藥物；普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平或苯妥英鈉被認(rèn)為是二線治療藥物（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

4.8 卒中后骨質(zhì)疏松

推薦意見：

·推薦對卒中患者定期進(jìn)行營養(yǎng)評估，明確其對鈣、維生素D和維生素K補(bǔ)充劑的需求。（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）

·建議為卒中患者制訂個(gè)體化的有氧運(yùn)動(dòng)和肌力訓(xùn)練計(jì)劃，可降低卒中后骨質(zhì)疏松癥和骨折的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于有骨折病史的女性卒中患者，推薦應(yīng)用二磷酸鹽類藥物治療骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨折愈合（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

5 康復(fù)護(hù)理

推薦意見：

·推薦在康復(fù)期間實(shí)施全面的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，以滿足卒中患者的特殊需求（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

5.1 健康教育及心理護(hù)理

推薦意見：

·推薦對輕度卒中患者進(jìn)行健康教育，以提高患者本人對自身健康狀態(tài)變化的意識、參與康復(fù)主動(dòng)性和康復(fù)信心，同時(shí)可以提高卒中患者的整體康復(fù)質(zhì)量（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦對患者進(jìn)行激勵(lì)性訪談、個(gè)性化教育，以確定個(gè)人危險(xiǎn)因素，可能有利于卒中危險(xiǎn)因素的長期控制（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

5.2 呼吸道管理

推薦意見：

·卒中患者合并呼吸功能下降、肺內(nèi)感染的患者，應(yīng)加強(qiáng)床邊的呼吸道管理和肺功能康復(fù)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

5.3 預(yù)防跌倒

推薦意見：

·住院期間對每例卒中患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，提供個(gè)體化的跌倒預(yù)防方案；建議進(jìn)入社區(qū)生活的卒中患者，參加平衡訓(xùn)練預(yù)防跌倒，如太極拳等（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·平衡功能較差、自信心低、害怕跌倒或有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)接受平衡功能訓(xùn)練（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·改進(jìn)卒中患者的生活和居家環(huán)境；每年進(jìn)行一次跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評估，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

5.4 體位管理及口咽護(hù)理

推薦意見：

·建議對卒中患者進(jìn)行口咽護(hù)理及健康評估，在經(jīng)口進(jìn)食前應(yīng)常規(guī)評估吞咽能力（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·建議卒中患者臥床時(shí)床頭可抬高20°～45°，或可減少體位不當(dāng)引起的反流誤吸（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

5.5 壓瘡

推薦意見：

·建議對卒中患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)性評估，至少每天檢測一次，可采用標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)方法如Braden量表（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·建議通過擺放適當(dāng)?shù)捏w位、定時(shí)翻身、應(yīng)用氣墊床和海綿墊，酌情使用預(yù)防壓瘡的輔料，及時(shí)清理大小便，改善全身營養(yǎng)狀況來預(yù)防壓瘡，應(yīng)避免使用圓形氣圈（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

附錄 中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）縮略詞表（本期）

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