輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療

劉紅軍

【摘要】 尿石癥是泌尿外科常見、多發(fā)病之一，可分為腎、輸尿管的上尿路結(jié)石及膀胱、尿道的下尿路結(jié)石。在尿石癥患者中，輸尿管上段結(jié)石所占比例逐漸增大。因此，輸尿管上段結(jié)石的治療成為泌尿外科手術(shù)治療的重要組成部分。輸尿管結(jié)石的治療方法很多，本文就嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療方法做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石; 輸尿管鏡; 經(jīng)皮腎鏡; 腹腔鏡; 手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.077 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）23-0-04

泌尿系結(jié)石疾病的發(fā)病率在過去30年來日漸增長，并且有大約14%的患者結(jié)石可維持終生[1]。泌尿系結(jié)石和許多因素有關(guān)，包括社會經(jīng)濟條件、生活方式、環(huán)境因素。已發(fā)現(xiàn)和結(jié)石呈強烈正相關(guān)的有肥胖、代謝綜合征等因素。另外日益普遍的成像方式也增加了偶發(fā)結(jié)石的發(fā)病率[2]。

在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，許多腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石的患者，因經(jīng)濟狀況差而延誤診療，發(fā)展為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石。由于病程較長，結(jié)石下方一般有息肉增生，甚至結(jié)石被息肉包裹，如不積極處理，可致腰腹部疼痛、血尿等，發(fā)展至后期可導(dǎo)致輸尿管上段擴張、積水，繼而引起腎積水、積膿，最后導(dǎo)致發(fā)病側(cè)腎功能的喪失，嚴重者可發(fā)展為膿毒血癥而危及患者生命。

1 輸尿管嵌頓性結(jié)石的定義

位于腎盂輸尿管連接部和第4腰椎體下緣之間，且固定于同一位置的時間至少6周以上，且一般合并同側(cè)腎積水，在靜脈腎盂造影中阻止顯影劑流到結(jié)石下方[3-4]。輸尿管嵌頓性結(jié)石下方往往合并多發(fā)息肉形成，導(dǎo)致輸尿管鏡難以達到結(jié)石處，同時，結(jié)石上方輸尿管擴張迂曲，以致雙J管難以成功留置到腎盂內(nèi)。

2 治療

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)及器械的迅猛發(fā)展，輸尿管上段結(jié)石的治療也逐漸向微創(chuàng)方向進展。各種體外沖擊波碎石儀、激光、氣壓彈道碎石器、灌注泵等設(shè)備的更新?lián)Q代極大地便利了泌尿外科醫(yī)師以微創(chuàng)方式來處理結(jié)石。目前，體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、輸尿管鏡（URS）（包括硬鏡和軟鏡）碎石取石術(shù)、經(jīng)皮順行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)（PAU）、傳統(tǒng)腹腔鏡取石術(shù)等已成為治療輸尿管上段結(jié)石的常用方法。以上各種微創(chuàng)手術(shù)均有其各自的優(yōu)缺點。選擇何種方式治療難治性輸尿管上段嵌頓性結(jié)石目前仍有爭議。徹底清除結(jié)石以解除梗阻、清除感染、防止結(jié)石進一步增大并保護腎功能是治療的基本目標[3-4]，每種手術(shù)方式都有其局限性，目前許多研究報道表明，各種方法的成功率各不相同[5-6]。

2.1 開放手術(shù)

雖然傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石可望達到中位數(shù)為97%的結(jié)石清除率，但因其術(shù)后住院時間較長、結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，而不推薦作為一線治療方法[3，7-8]。2014年的中國泌尿系結(jié)石治療指南上也指出，凡是準備行開放手術(shù)的都可以先嘗試行腹腔鏡手術(shù)。

2.2 體外震波碎石術(shù)（SWL）

自20世紀80年代以來，SWL被廣泛用于臨床治療泌尿系結(jié)石，是常見的微創(chuàng)方式之一，特別是對于直徑小于1 cm的輸尿管結(jié)石。但長期存在的結(jié)石會導(dǎo)致輸尿管明顯的炎癥反應(yīng)，如肉芽增生、管壁增厚、管腔狹窄等。這種結(jié)石對于SWL來說甚至是困難的。SWL有其自身的優(yōu)點和缺點。優(yōu)點如下：首先，輸尿管周圍極少副損傷，表明破碎石塊的損傷很小，可減少并發(fā)癥。其次，在治療期間，患者不必服藥，手術(shù)更方便。第三，手術(shù)成功率較高。缺點如下：首先，影響治療效果的因素很多，如碎石的力量、結(jié)石的位置和大小。其次，使用SWL很難去除小于0.4 cm的結(jié)石，而缺乏沖擊波則不能分解結(jié)石[9-10]。歐洲泌尿外科協(xié)會指南曾經(jīng)建議將ESWL或URS作為輸尿管上段結(jié)石的一線治療方法[4]。而在當今內(nèi)鏡時代，大多數(shù)的輸尿管結(jié)石以輸尿管鏡或體外震波碎石術(shù)治療，盡管創(chuàng)傷很小，但據(jù)報道體外震波碎石術(shù)的凈石率為45%～60%[1，3]。原因在于：嵌頓性結(jié)石對體外震波碎石反應(yīng)不敏感。根據(jù)空間擴張原理：被輸尿管黏膜包裹的結(jié)石沒有空間膨脹的特性，所以這種結(jié)石對體外震波反應(yīng)寥寥[3]。Tawfick等[11]的對比研究報道顯示，147例輸尿管上段結(jié)石患者，SWL術(shù)和URS分別治療71例和76例，兩組的輸尿管結(jié)石大小平均為（1.34±0.03）、（1.51±0.04）cm，URS是以7.5 Fr的半硬輸尿管鏡實施的。結(jié)果，SWL術(shù)組結(jié)石取凈率為58%（41/71），URS組結(jié)石取凈率為92%（70/76），兩組均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，其結(jié)論是URS可以推薦為治療輸尿管上段大結(jié)石患者的一線療法。

2.3 逆行輸尿管硬鏡下碎石術(shù)（URS）

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡下碎石術(shù)日益普及，不論硬鏡還是軟鏡，首先必須用安全導(dǎo)絲引導(dǎo)，導(dǎo)絲被強烈推薦的原因在于：它可以保證輸尿管鏡順利進入到腎臟集合系統(tǒng)，且在輸尿管穿孔或出血時便于放置雙J管[12]。當前鈥激光因其碎石的安全、有效而成為輸尿管鏡的標配，鈥激光可以高效粉碎任何成分的結(jié)石，結(jié)石因激光的光熱效應(yīng)而粉碎，激光被結(jié)石中殘留的水分吸收，產(chǎn)生汽化從而破碎結(jié)石[13]。鈥（Ho）激光碎石成為輸尿管結(jié)石治療的安全有效方法。與傳統(tǒng)的腔內(nèi)碎石術(shù)相比，Ho激光具有如下優(yōu)點：首先，除了精確的手術(shù)切口和止血外，Ho激光還可以分解各種結(jié)石并蒸發(fā)小的輸尿管息肉。其次，Ho激光可以有效地將結(jié)石粉碎至3 mm以下。術(shù)中視野清晰，可以預(yù)防輸尿管損傷。第三，可以暴露息肉中的結(jié)石以提高結(jié)石的排出率。缺陷是：結(jié)石的移動影響了結(jié)石清除的效果和成功率[14-15]。雖然有多種技術(shù)和設(shè)備可防止結(jié)石上移入腎內(nèi)，但是也相應(yīng)增加了手術(shù)費用和風險，而且輸尿管鏡碎石術(shù)的成功也和手術(shù)者處理局部感染等潛在問題的能力有關(guān)[16]。Geraghty等[15，17]報道指出，URS對輸尿管上段大于1 cm的結(jié)石取得了優(yōu)異的效果。部分男性患者因前列腺增生致使輸尿管鏡進鏡困難，加上嵌頓性結(jié)石常合并輸尿管壁水腫、息肉和狹窄等導(dǎo)致手術(shù)成功率下降。而且大的結(jié)石在輸尿管內(nèi)粉碎后，需在輸尿管腔內(nèi)操作多次才能取出，這也增加了輸尿管壁損傷的風險。治療老年患者的輸尿管鏡下碎石術(shù)效果報道也存在差異[18-19]。而且輸尿管鏡在不同人群中的療效也大相徑庭[19-21]。Assimos等[22]在2016年的AUA指出，所有輸尿管上段的結(jié)石，不論其大小，皆推薦使用URS處理。URS和SWL術(shù)的比較：就治療輸尿管結(jié)石而言，兩者的總體結(jié)石取凈率相當，但URS的單次治療結(jié)石取凈率高于SWL。在系統(tǒng)性回顧URS和SWL治療輸尿管結(jié)石的療效比較上，術(shù)后4周，URS有更高的盡石率，但術(shù)后3個月，兩者的總體盡石率無明顯差別[23]。還有一種輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)（FURS），使用前必須在安全導(dǎo)絲放好后，置入輸尿管鞘。放置輸尿管鞘的目的在于：便于結(jié)石碎片從輸尿管內(nèi)多次取出，更重要的是提供灌注和出水通道，從而降低腎內(nèi)壓力和縮短手術(shù)時間[24]。是否放置輸尿管鞘，以及輸尿管鞘大小的選擇，取決于患者的解剖情況和設(shè)備的可行性[25]。有研究比較了FURS和URS治療輸尿管不同位置結(jié)石的效果，URS治療72%的患者，其結(jié)石取凈率：上、中、下段分別為84.5%、89.4%、94.2%，多處結(jié)石的取凈率為76.6%。處理輸尿管中段結(jié)石，URS結(jié)石取凈率為89.4%，F(xiàn)URS為80.9%[26]。

2.4 經(jīng)皮順行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)（PAU）

PAU術(shù)的優(yōu)點為損傷小、恢復(fù)快、結(jié)石殘留少。缺點：腎臟出血。因為穿刺鞘必須經(jīng)過腎臟，碎石中鞘擺動幅度過大可致腎實質(zhì)撕裂引起大出血。還有可能損傷肝、脾、腸道等腹內(nèi)臟器。有研究報道，其評估經(jīng)皮腎鏡順行輸尿管碎石取石術(shù)處理輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的可行性：75例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡順行輸尿管碎石術(shù)，平均結(jié)石大小為（1.8±0.7）cm，手術(shù)在靜脈全麻下進行，62例（82.7%）俯臥位，13例（17.3%）仰臥位，在B超和CT聯(lián)合引導(dǎo)下定位穿刺腎盞，進入腎臟上、中、下盞的分別為22例（29.3%）、39例（52.0%）、14例（18.7%）。平均手術(shù)時間為（58.5±15.4）min，結(jié)石取凈率為100%，血紅蛋白下降量低于（15.5±5.4）g/dl，術(shù)后并發(fā)腎盂腎炎8例（10.6%），術(shù)后腎造瘺引流24例（32.0%），腎造瘺并雙J管放置33例（44.0%），只放置雙J管14例（18.7%），造瘺管只放置1～2 d，術(shù)后平均住院時間為（2.3±0.8）d，相對于特別費時且費用高的逆行輸尿管鏡碎石術(shù)而言，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡順行輸尿管鏡碎石術(shù)是可以達到徹底取盡結(jié)石、縮短手術(shù)時間和住院時間的好方法[27]。但有研究表明，患者mini-PCNL術(shù)后的炎癥和壓力反應(yīng)明顯高于RIRS術(shù)后[28]。

2.5 腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)（LU）

Wickham[29]于1979年第一次實施了經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。Raboy等[30]則于1992年首次實施經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。在多項研究中表明經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管鏡結(jié)石的成功率超過95%[30-31]。Denizen等[32]于2011年11月-2013年7月對19例患者實施了腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，19例患者均為ESWL術(shù)或硬性輸尿管鏡下碎石失敗者，也有因社會經(jīng)濟原因不能到高級臨床中心做輸尿管軟鏡碎石治療的患者，結(jié)石直徑均≥15 mm，平均（16.2±3.55）mm，手術(shù)時間（138.9±29.56）min，尿管和引流管留置時間為（31.2±24.28）、（50.8±33.61）h，沒有長期的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，結(jié)石取凈率為100%。表明腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)對于既往微創(chuàng)手術(shù)失敗的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者是一種簡便可行的治療手段。Ko等[33]比較了腹腔鏡和輸尿管鏡初次治療輸尿管上段大的嵌頓性結(jié)石，發(fā)現(xiàn)在第一次治療后的清除率上，腹腔鏡組明顯高于輸尿管組（93%vs68%）。Lopes等[34]比較了腹腔鏡、體外震波碎石術(shù)（SWL）和輸尿管硬鏡治療輸尿管結(jié)石，其成功率分別為93%、35%和62%，而且腹腔鏡治療組需要更少的后續(xù)治療。Ozturk等[35]報道了腹腔鏡、SWL和輸尿管軟鏡治療大的輸尿管嵌頓性結(jié)石方面的成功率分別為81%、79%、79%，證明腹腔鏡下輸尿管切開取石具有較高的成功率、較低的額外治療率，從而將腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)推薦為治療大的輸尿管結(jié)石的首選方式，尤其在內(nèi)鏡技術(shù)很昂貴的發(fā)展中國家更是如此[36-37]。Landa等[38]報道了腹腔鏡下腎盂切開取石和腎盂鏡取石術(shù)聯(lián)合治療14例腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石的兒童患者的研究結(jié)果，14例患者共行16次手術(shù)，15次為經(jīng)腹和1例經(jīng)后腹腔的腹腔鏡手術(shù)，有2例行輸尿管上段切開取石術(shù)，腎盂鏡內(nèi)以鈥激光或氣壓彈道擊碎鹿角形結(jié)石。12.5%的患者需要輸血，自限性尿瘺的發(fā)生率為18.7%。手術(shù)一次性成功率為92.8%。由此可見，兒童上尿路結(jié)石的治療，經(jīng)腹或經(jīng)后腹的腹腔鏡下切開取石術(shù)是安全且易行的，可以作為體外震波碎石和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療之外的另一種選擇。Torricelli等[39]報道其團隊有關(guān)半硬輸尿管鏡（URS）和腹腔鏡（LU）下治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石對比的系統(tǒng)性回顧的隨機控制試驗（RCT），在2015年6月使用Pubmed，Scopus，Web等搜索相關(guān)研究，總共搜到6個RCT，包括646例患者被分析，其中325例行URS，321例行LU，URS手術(shù)時間、住院時間均明顯短于LU。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。相對于URS，LU有明顯更高的初始結(jié)石取凈率，且需要更少的輔助治療。對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者而言，在缺少輸尿管軟鏡的條件下，根據(jù)治療結(jié)果，LU應(yīng)當比URS更優(yōu)先選擇為一線治療方式。聯(lián)合使用輸尿管軟鏡和硬鏡可能對這個結(jié)論有沖擊，但需要更進一步的系統(tǒng)評估。Wang等[40]研究報道表明，將150例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石（>15 mm）患者按1∶1∶1隨機分配為三組分別行微通道經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)（MPCNL）、逆行輸尿管鏡下碎石術(shù)（URSL）、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)（RPLU），比較三組間術(shù)后1個月的結(jié)石取凈率、術(shù)中術(shù)后指標（手術(shù)時間、相關(guān)并發(fā)癥）。URSL術(shù)后15例患者需要行ESWL術(shù)治療，MPCNL術(shù)后有3例需行ESWL術(shù)治療，RPLU組術(shù)后不需要行該治療。NPCNL組結(jié)石取凈率為96%（48/50），URSL組為72%（33/46），RPLU組為100%（48/48）。三組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥相似，URSL組手術(shù)時間最短，MPCNL組最長;URSL組術(shù)后住院時間短于MPCNL組。由此可見：MPCNL和RPUL更適合用于大于15 mm的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，URSL可能更適合于不宜全麻的患者，或者需要經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)治療的患者。相對于輸尿管鏡下碎石術(shù)，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)高效、可靠，且可以取得更好的療效（沒有殘余結(jié)石）[41]。

近年來，有研究報道指出，單孔腹腔鏡（LESS）有取代傳統(tǒng)腹腔鏡的趨勢[42]，Lee等[43]報道了一例63歲的女性患者經(jīng)臍部單孔腹腔鏡手術(shù)（同時處理右側(cè)輸尿管結(jié)石和左腎囊腫），表明LESS可同時處理雙側(cè)病變，且可用無菌手套就地取材制作單孔套管，并且在需要時可同時在該孔內(nèi)置入3把預(yù)彎手術(shù)器械和觀察鏡。Lee等[44]對2009年5月-2010年4月連續(xù)30例患者行LESS，其中7例行腎切除術(shù)，輸尿管切開取石術(shù)9例，行腎囊腫切除術(shù)8例，精索靜脈曲張切除術(shù)6例?；颊咂骄挲g54.8歲，手術(shù)時間（171.2±109.1）min，估計失血量（265.0±395.5）ml，切口長度（3.2±1.4）cm，住院時間（5.2±2.9）d。表明LESS用于泌尿外科手術(shù)是可行的，安全的。而且自制的單端口設(shè)備是一個相對具有成本效益和便利的設(shè)備。LESS將是一種可以用作傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的替代者。Lee等[45]于2011年評估了自制腹腔鏡單孔（LESS）輸尿管切開取石術(shù)的有效性。在2009年4月-2010年12月使用手套自制單孔設(shè)備對30例患者（均有SWL術(shù)失敗史）進行LESS輸尿管切開取石術(shù)，裝置由Alexis傷口牽開器和手術(shù)手套組成?；颊咂骄Y(jié)石直徑（1.77±0.47）cm，均接受輸尿管結(jié)石的雙側(cè)手術(shù)。結(jié)果顯示：1例LESS手術(shù)轉(zhuǎn)為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，平均操作時間（110.43±43.75）min、住院時間為（3.40±1.54）d，術(shù)中術(shù)后無嚴重并發(fā)癥。術(shù)前視覺模擬疼痛量表評分（6.87±1.61）分，術(shù)后第7天（1.67±1.16）分，疼痛程度顯著改善（P<0.001）。28例（93.3%）患者表示對術(shù)后結(jié)果滿意。術(shù)后放射學評估表明28例患者結(jié)石被完全清除。沒有尿漏的情況。其結(jié)論：使用國產(chǎn)單端口器械進行LESS輸尿管切開取石術(shù)可認為是可行的、安全的，可替代傳統(tǒng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。在2012年的研究結(jié)果也表明LESS可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)[46]。

綜上所述，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療，有體外沖擊波碎石術(shù)，輸尿管鏡（包括硬鏡和軟鏡）碎石取石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，傳統(tǒng)開放取石手術(shù)，標準腹腔鏡取石術(shù)，單孔腹腔鏡取石術(shù)，其中腹腔鏡下取石術(shù)損傷最小，出血最少，并發(fā)癥發(fā)生率最低，而單孔腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。

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