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    阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診療進(jìn)展

    2019-10-23 14:04:42韋顯福
    中外醫(yī)學(xué)研究 2019年23期
    關(guān)鍵詞:軟腭術(shù)式阻塞性

    韋顯福

    【摘要】 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)為一類呼吸障礙性疾病,發(fā)生因素與睡眠障礙有關(guān),由氣道反復(fù)塌陷、阻塞造成的通氣不足,隨著睡眠時(shí)間延長(zhǎng),出現(xiàn)夜間血氧飽和度下降、頻繁覺醒、睡眠中斷,導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,以白天嗜睡為表現(xiàn)的睡眠呼吸疾病?,F(xiàn)階段,對(duì)OSAHS治療措施主要為控制體重、手術(shù)、機(jī)械通氣等,其中標(biāo)準(zhǔn)治療方式為持續(xù)氣道正壓通氣。本文將近些年與OSAHS相關(guān)的文獻(xiàn)結(jié)合筆者所在醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行以下綜述,報(bào)道如下。

    【關(guān)鍵詞】 睡眠; 呼吸; 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征; 癥狀

    doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.076 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805(2019)23-0-03

    阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指每夜7 h睡眠過程中發(fā)生呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上,或呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/h,呼吸暫停期間伴有呼吸道阻塞,以打鼾、反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?;蜃杂X憋氣、白天嗜睡、記憶力下降等為特點(diǎn)的疾病[1]。OSAHS以神經(jīng)系統(tǒng)功能損害為疾病進(jìn)程中顯著特點(diǎn),以夜間睡眠覺醒次數(shù)增加、白天嗜睡為主要表現(xiàn),多導(dǎo)睡眠圖表現(xiàn)為睡眠期間覺醒、微覺醒增加,以及快動(dòng)眼睡眠時(shí)相(REM)、非快動(dòng)眼時(shí)相(NREM)減少。OSAHS被認(rèn)為是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床強(qiáng)調(diào)對(duì)OSAHS早期識(shí)別和治療。本文就OSAHS相關(guān)診療進(jìn)行以下綜述。

    1 OSAHS的影響因素

    (1)解剖因素。一般生理狀況下,引起鼾聲的主要因素為睡眠過程中呼吸道軟組織跟隨呼吸發(fā)生振動(dòng)而產(chǎn)生聲音。上呼吸道任何部位解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常,包括上氣道軟組織堆積及骨性框架異常均會(huì)造成咽腔狹窄,出現(xiàn)上氣道氣流受限,進(jìn)而造成OSAHS產(chǎn)生。臨床研究提示,90%以上OSAHS患者在睡眠狀態(tài)下均會(huì)存在2~3處咽腔狹窄,幾乎所有患者均存在腭咽部阻塞[2]。(2)肥胖因素。研究證實(shí),引起OSAHS發(fā)生最重要因素為肥胖[3]。肥胖造成局部脂肪堆積,一旦頸部、眼部、舌部脂肪過多均可造成上呼吸道處于狹窄狀態(tài),阻礙正常呼吸運(yùn)動(dòng),使患者肺活量趨于下降,在多種因素綜合下,引起低通氣、低氧血癥發(fā)生。(3)上氣道張力。上氣道擴(kuò)張肌肌張力利于維持咽腔開放性,對(duì)部分處于睡眠狀態(tài)下存在上氣道解剖結(jié)構(gòu)狹窄人群,上氣道擴(kuò)張肌肌張力是否正常顯得尤為重要。一旦患者存在OSAHS,會(huì)引起上氣道擴(kuò)張肌代償功能改變,主要為肌電活性改變,清醒狀態(tài)下肌電活性偏高,睡眠過程中肌電活性顯著下降。

    2 OSAHS診斷

    OSAHS診斷以文獻(xiàn)[4]外科治療指南(2009)中關(guān)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷為標(biāo)準(zhǔn)。OSAHS應(yīng)與單純打鼾、慢性低通氣綜合征所致呼吸衰竭、中樞性呼吸暫停、發(fā)作性睡病、睡眠不足、周期性腿動(dòng)綜合征、非呼吸性覺醒、酒精、藥物等引起白天嗜睡相鑒別。

    3 藥物治療

    現(xiàn)階段對(duì)OSAHS治療側(cè)重點(diǎn)為發(fā)病機(jī)制與高危因素。多數(shù)OSAHS患者合并高血壓、冠心病,一般基礎(chǔ)狀況差,因此,臨床對(duì)該類患者治療側(cè)重點(diǎn)為保守治療。對(duì)年輕、基礎(chǔ)狀況良好患者可考慮非保守治療手段。目前,臨床無(wú)特效藥物對(duì)OSAHS早期進(jìn)行干預(yù),常常以行為療法干預(yù)為主,藥物僅在治療中起輔助作用。通常情況下,醫(yī)師予以抗抑郁藥物馬替普林干預(yù),能改善整體呼吸情況,緩解低氧血癥,但無(wú)法控制呼吸暫停次數(shù)。中醫(yī)將OSAHS歸屬為“嗜臥”“酣眠”“久臥”“嗜睡”,以對(duì)癥治療干預(yù)為主,包括燥濕化痰、通利咽喉、活血化瘀[5]。OSAHS為慢性疾病,治療周期較長(zhǎng),臨床常采用中西醫(yī)結(jié)合治療,取得一定成效。

    4 手術(shù)治療

    早期對(duì)OSAHS予以藥物治療,僅能控制癥狀,無(wú)法達(dá)到根治的目的。臨床醫(yī)師在選擇治療措施時(shí)需依據(jù)患者自身病情及呼吸道阻塞情況選擇合適術(shù)式進(jìn)行干預(yù),后續(xù)聯(lián)合藥物治療,達(dá)到緩解病情的目的,臨床應(yīng)用效果較佳[6]。20世紀(jì)60年代,OSAHS患者第一次實(shí)施切開氣管方式治療,可避開呼吸道開展治療,療效顯著,但需終身佩戴頸部套管,后續(xù)生活質(zhì)量降低,并不能廣泛被患者接受。于擘等[7]研究中表明,對(duì)OSAHS患者開展手術(shù)干預(yù)可改善呼吸紊亂指數(shù),相比藥物干預(yù)而言,療效顯著,5年后患者整體生存率明顯偏高。近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,新型術(shù)式如低溫等離子射頻消融、腭植入手術(shù)、電刺激上氣道肌肉等在臨床應(yīng)用中取得滿意效果。蘇雪等[8]研究中對(duì)難治性O(shè)SAHS患者予以多平面聯(lián)合手術(shù)干預(yù),與術(shù)前比較,治療后患者各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善,血壓等得到有效控制,臨床效果顯著。對(duì)癥狀較輕患者,可在三個(gè)月內(nèi)予以通氣改善夜間呼吸暫停、低氧狀況,再實(shí)施手術(shù)干預(yù)。手術(shù)術(shù)式選擇應(yīng)依據(jù)患者自身狀況,并密切監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)中情況,術(shù)后做好定期隨訪工作。對(duì)手術(shù)失敗、效果欠佳患者,可予以其他療法干預(yù)。

    懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)一直為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)治療OSAHS的有效措施,主要針對(duì)腭咽區(qū)狹窄位置進(jìn)行手術(shù)。在傳統(tǒng)術(shù)式干預(yù)過程中,未對(duì)軟腭生理形態(tài)及結(jié)構(gòu)加以保護(hù),因此,會(huì)存在咽腭部關(guān)閉不全及腭咽部狹窄風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)生評(píng)估不準(zhǔn)確,導(dǎo)致術(shù)中操作對(duì)懸雍垂、腭肌等功能及軟腭活動(dòng)功能產(chǎn)生一定影響,術(shù)后患者會(huì)伴有不同程度疼痛,后期出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[9-10]。隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步,腭帆間隙概念被提出,以此建立了保留懸雍垂、軟腭肌肉的手術(shù)方式,稱為H-UPPP術(shù)式。手術(shù)操作過程中注重對(duì)軟腭、懸雍腭結(jié)構(gòu)及功能保護(hù),減少軟腭過多切除而引起的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)并發(fā)癥。由于術(shù)式應(yīng)用過程中最大程度保留軟腭形態(tài)及懸雍垂功能,能夠減少咽部干燥、鼻咽返流,異物感等情況發(fā)生,可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?,F(xiàn)階段,臨床對(duì)H-UPPP術(shù)式效果評(píng)價(jià)以呼吸暫停通氣指數(shù)為公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn),但也存在不足及漏缺。因此,對(duì)OSAHS療效評(píng)價(jià),呼吸暫停通氣指數(shù)仍不能作為客觀標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。

    5 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

    CPAP為現(xiàn)階段OSAHS常用的一線治療方案,適用于臨床各類OSAHS患者。CPAP于1981年問世,后被不斷改進(jìn)并廣泛應(yīng)用于臨床中,效果顯著。目前,CPAP治療效果被普遍認(rèn)可,能有效降低呼吸暫停通氣指數(shù)(AHI),保證睡眠質(zhì)量,緩解嗜睡狀態(tài),進(jìn)一步提高患者自身認(rèn)知功能,積極改善機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)[13-14]。圍術(shù)期OSAHS患者應(yīng)用CPAP治療,能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),患者耐受程度進(jìn)一步升高。2011年修訂版指南中明確提出,無(wú)創(chuàng)CPAP臨床治療作為OSAHS患者首選[15]。2013年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師發(fā)布有關(guān)OSAHS治療指南,明確推薦CPAP作為OSAHS初始治療手段[16]。CPAP為臨床常用的一種保守治療方法,但部分患者對(duì)CPAP治療缺乏認(rèn)識(shí),存在治療過程麻煩、怕產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴等心理,加之治療過程中會(huì)出現(xiàn)鼻部刺激、口干、腹脹等副作用,因此,患者對(duì)CPAP臨床治療依從性差[17-18]。隨著臨床研究不斷深入,雙氣道正壓通氣(BiPAP)被應(yīng)用于患者治療中,作為無(wú)創(chuàng)呼吸模式中一種,具有較強(qiáng)呼吸支持作用。工作實(shí)施原理為在提供一個(gè)可調(diào)且恒定基礎(chǔ)流量形成基礎(chǔ)低壓水平的同時(shí),間歇提供另一路疊加在基礎(chǔ)流量上混合氣體,并形成第二級(jí)高壓水平。BiPAP能改善氧合、降低二氧化碳潴留,縮短氣體交換所需時(shí)間,主要是由于BiPAP對(duì)平均氣道壓相應(yīng)提高,增加潮氣量,促進(jìn)其他氣體交換,增加二氧化碳排出[19-20]。

    6 其他療法

    (1)口腔矯正器:OSAHS患者常用治療措施之一為口腔矯正器。現(xiàn)階段,口腔矯正器治療價(jià)值受到臨床醫(yī)學(xué)者廣泛關(guān)注。對(duì)臨床輕度OSAHS患者予以口腔矯正器干預(yù),為一項(xiàng)有效治療措施,重度患者可選取CPAP。(2)上氣道刺激器:上氣道刺激器主要是通過節(jié)律性刺激舌下神經(jīng),并對(duì)頦舌肌收縮擴(kuò)大上氣道實(shí)現(xiàn)[21-22]。植入器主機(jī)位于右側(cè)2~4肋間水平皮下,一端接受電極位于右側(cè)第四肋間,能感受探測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng),另一端刺激電極刺激舌下神經(jīng)主干。(3)口腔壓力治療儀:對(duì)腭咽腔提供真空負(fù)壓使軟腭前移,可穩(wěn)定軟腭腔并起到治療作用。

    近年來(lái),全球OSAHS發(fā)病率、死亡率逐年上升,對(duì)患者造成巨大社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。OSAHS可引起一系列癥狀,常見為夜間覺醒、白天嗜睡、頭暈、乏力、易怒、神經(jīng)認(rèn)知功能改變等,嚴(yán)重影響患者后期生活質(zhì)量。OSAHS與各類慢性疾病有關(guān),常見為高血壓、心腦血管疾病、糖尿病等[23]。因此,早期OSAHS得不到有效治療,會(huì)加重各類慢性疾病發(fā)展,危害健康[24]。臨床工作者應(yīng)善于觀察,早期診斷OSAHS,積極予以有效手段控制疾病發(fā)展,降低OSAHS患者病死率。

    參考文獻(xiàn)

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    (收稿日期:2019-01-25) (本文編輯:李盈)

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