綜合性圍術(shù)期體溫保護在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療老年復雜性結(jié)石患者中的應用

許厚仁， 袁柳青， 郭銳， 鄧云菱， 鐘茂林

贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科(江西贛州 341000)

在我國，人均壽命明顯延長，老年人比例不斷增加，人口呈老齡化趨勢，老年復雜性結(jié)石患者比例亦相應增加。老年患者由于生理機能減退，術(shù)中易發(fā)生低體溫。而機體新陳代謝和活動有賴于正常的體溫，人體維持相對恒定的體溫主要通過自主性和行為性體溫調(diào)節(jié)來實現(xiàn)。麻醉期間，患者機體行為性體溫調(diào)節(jié)功能喪失，體溫易于失衡。有研究顯示[1-2]，麻醉后低體溫的發(fā)生率在26%～90%之間。雖然圍術(shù)期低體溫及其相關(guān)并發(fā)癥已被眾多研究所闡明，但有關(guān)老年人在泌外科手術(shù)的相關(guān)指南還沒有提出，鮮見相關(guān)報道。因此我們設計了本次研究，旨在探討綜合性體溫保護在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)治療老年復雜性結(jié)石患者中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年4月至2018年10月?lián)衿谛衜PCNL老年復雜性結(jié)石患者42例。男19例，女23例；年齡60～76歲，體重43～81 kg；ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為M組(綜合性體溫保護組)和C組(對照組，僅控制室溫)，每組21例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。所有患者意識狀態(tài)良好，術(shù)前基礎體溫正常，未接受放療和化療，未接受免疫抑制劑藥物治療，肝腎功能無明顯異常；既往無甲狀腺功能減退或亢進且無合并其他嚴重系統(tǒng)性疾病。

項目M組(n=21)C組(n=21)性別(例) 男910 女1211年齡(歲)66.5±5.365.7±6.1體重(kg)63.5±9.665.4±8.2

1.2 體溫保護措施 M組：患者入室前30 min將手術(shù)室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至22～23℃，濕度40%～60%；入室后開放靜脈，輸入預熱至37℃的液體，并采用電子輸液加溫儀持續(xù)加溫輸注(設定溫度37℃)，沖洗液預熱至39℃，加熱毯預熱至39℃置于患者身體下面。C組：僅將室溫控制在22～23℃。沖洗液均為等滲液。

1.3 麻醉方法 所有患者均采用全憑靜脈麻醉，經(jīng)口氣管內(nèi)插管。入室后在局麻下行橈動脈穿刺置管、測壓。麻醉誘導：咪達唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg。經(jīng)口氣管內(nèi)插管，采用Drager FabiusTiro型麻醉機行機械通氣：潮氣量6～8 mL/kg，吸入氧濃度40%，新鮮氣流量3 L/min，0 PEEP，控制呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg之間，氣道峰壓<20 cmH20；麻醉維持：丙泊酚靶控輸注(血漿靶控濃度2～4 μg/mL)，瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，按需間斷追加順式苯磺酸阿曲庫銨0.03 mg/kg。

1.4 監(jiān)測 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫、心電圖(ECG)、PETCO2、脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)及Narcotrend指數(shù)(NI)，維持NI在D2～E0。

1.5 觀測指標 將溫度探頭經(jīng)鼻后孔插入鼻咽腔持續(xù)測量患者鼻咽溫，分別記錄兩組患者麻醉誘導后(T0)、30 min(T1)、60 min(T2)、90 min(T3)、120 min(T4)、術(shù)畢(T5)及離開PACU時(T6)7個時間點的鼻咽溫；記錄所有患者手術(shù)時間、靜脈輸入液體量及灌洗液體量。麻醉誘導后即刻測量鼻咽溫度，作為基準。并且記錄累積下降的溫度，每30 min 1次。記錄兩組患者低體溫的發(fā)生率和體溫下降的幅度。同時記錄兩組患者在PACU發(fā)生寒戰(zhàn)的情況。每30 min行動脈血氣分析，記錄所有患者不同時間點的乳酸值。

患者熱舒適性采用100 mm視覺模擬量表(VAS)[2]進行評估。其中0 mm被標記為“最冷”，50 mm被標記為“既不冷也不熱”，100 mm標記為“最熱”。離開PACU時讓患者在VAS表上作出標記。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用2檢驗；計量資料所有數(shù)據(jù)均以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復測量資料的方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者手術(shù)時間、輸液量及沖洗量等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

項目M組(n=21)C組(n=21)手術(shù)時間(min)139±12145±14輸液量(mL)1 559±3881 500±324沖洗量(mL)15 426±3 24115 271±3 769

2.2 兩組患者不同時點累積下降鼻咽溫的比較 麻醉誘導后M組鼻咽溫度(36.32±0.12)℃與C組鼻咽溫度(36.33±0.14)℃相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.776)；兩組患者鼻咽溫隨時間逐漸下降，M組患者在麻醉誘導后T3、T4、T5、及T6時點，其累積下降鼻咽溫與C組相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

項目M組(n=21)C組(n=21)P值Δ℃/30 min0.18±0.040.59±0.100.211Δ℃/60 min0.31±0.150.99±0.120.082Δ℃/90 min0.52±0.221.19±0.64<0.05Δ℃/120 min0.60±0.291.28±0.42<0.05Δ℃/術(shù)畢0.68±0.111.24±0.10<0.05Δ℃/出PACU0.42±0.181.16±0.16<0.05

Δ℃：患者自麻醉誘導后每30 min累積下降的鼻咽溫度

2.3 患者低體溫發(fā)生率的比較 兩組患者均有不同程度的低體溫： M組有7例，發(fā)生率為33.3%，C組有19例，發(fā)生率為90.5%，M組患者低體溫發(fā)生率顯著低于C組，兩組相比較其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者體溫變化情況的比較 例(%)

2.4 患者寒戰(zhàn)情況比較 兩組患者均有不同程度的寒戰(zhàn)：M組有2例，發(fā)生率為9.5%；C組有10例，發(fā)生率為47.6%。M組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 患者熱舒適度比較 M組和C組患者，在出PACU時，其熱舒適度分別為(62.63±10.16)mm和(44.17±12.14)mm，M組患者熱舒適度顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.6 兩組患者乳酸水平的比較 與T0比較，M組乳酸水平在各時間點組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與C組比較，在T4、T5、T6時點乳酸水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T5、T6時點C組乳酸水平較T0時點明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

時間點M組(n=21)C組(n=21)P值T01.33±0.331.39±0.190.142 1T11.36±0.441.46±0.350.180 3T21.35±0.341.66±0.240.120 2T31.40±0.371.68±0.170.019 5T41.38±0.391.69±0.350.004 9T51.41±0.381.72±0.660.002 4T61.42±0.371.75±0.480.001 3

3 討論

隨著人口老齡化，全身麻醉下行mPCNL的老年患者不斷增多。mPCNL是腎臟大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石的首選治療方式，尤其是復雜性上尿路結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、出血少、結(jié)石取凈率高、患者恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]。此術(shù)式術(shù)中需多次變換手術(shù)體位及大量使用沖洗液，且治療復雜性上尿路結(jié)石耗時長，隨著手術(shù)時間的延長，圍術(shù)期低體溫發(fā)生率隨之明顯增加。Yang等[4]的研究顯示，不同的手術(shù)方式低體溫的發(fā)生率有顯著差異，以普通外科最高(37%)，其次是泌尿外科(30.4%)。而且年齡也是圍術(shù)期低體溫的獨立危險因素之一[2]，隨著患者年齡的增長，低體溫的發(fā)生率上升。因為高齡患者皮下脂肪減少，靜息狀態(tài)下肌張力降低，體表面積越大，體重比越低，代謝率越低，其有效調(diào)節(jié)和維持正常體溫的能力即使在非麻醉狀態(tài)下也下降[5]，當環(huán)境溫度變化時，高齡患者血管收縮和寒顫等溫度調(diào)節(jié)能力顯著下降[5]。

盡管全身麻醉期間，低體溫影響氧的代謝以保護腦和心肌缺血缺氧[6]，但心律失常和心肌梗死等心血管并發(fā)癥卻增加了3倍多。另外，低體溫還通過增加外周血管阻力以及使氧飽和度解離曲線左移來影響機體對組織的氧供[7]，由此引發(fā)其他的問題，如因為血小板功能障礙而引起的凝血功能障礙[8]，增加患者術(shù)后分解代謝和應激反應，延遲傷口愈合以及傷口感染增加[9]等。另有報道顯示[10]，機體溫度降低還可以導致藥物代謝改變，延長患者在PACU及ICU的停留時間，進而影響患者滿意度、增加住院費用。

mPCNL術(shù)中輸液及大量使用沖洗液是術(shù)中低體溫的主要因素之一，術(shù)中輸入未經(jīng)預熱的液體和手術(shù)切口的裸露可致患者低體溫的風險增加，1 L常溫液體可使機體體溫降低約0.25℃[11]。而且用室溫條件下的沖洗液時，患者體溫減少與沖洗液的總量成比例[12]。對術(shù)中需要輸入大量液體以及需使用沖洗液的患者，預熱靜脈輸入的液體和沖洗液是一個維持體溫的有效方法[13-14]。在本研究中，靜脈輸入液體及手術(shù)沖洗液均預熱，減少了患者體溫的丟失，有效地降低了患者低體溫的發(fā)生率。本研究兩組患者低體溫的發(fā)生率分別是33.3%和90.5%，與其他報道[1-2]相一致，綜合性體溫保護組低體溫發(fā)生率明顯低于對照組。此外，低體溫還將使患者循環(huán)功能發(fā)生障礙，導致患者血乳酸水平升高[15]，本研究顯示，綜合性體溫保護組患者血乳酸水平明顯低于對照組。另外，低體溫增加患者不適感，引發(fā)寒戰(zhàn)又使患者耗氧量增加約40%[16]。本研究中，綜合性體溫保護組患者的熱舒適度顯著高于對照組，寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于對照組，這有助于提升患者滿意度。

體溫作為一項生命體征，其監(jiān)測仍然還不是常規(guī)。一項歐洲的調(diào)查表明，在行全身麻醉的患者中只有40%的患者在術(shù)中進行了保溫，20%的患者進行了體溫監(jiān)測，而在局部麻醉中，只有20%的患者進行了保溫，6%的患者進行了體溫監(jiān)測[17]。在我國，這一比例更低，據(jù)調(diào)查，在北京地區(qū)，只對14.2%的患者行主動加溫[10]。在眾多為患者加溫的方式中，通過被動空氣加溫來加熱患者皮膚被認為是最有效的保溫方式之一，但被動空氣加溫與空氣傳播的手術(shù)野感染有關(guān)[18]，這必將限制其應用。此外，術(shù)中采用多種體溫保護措施有助于體溫維持正常，但勢必增加患者費用，在很多時候，這些額外的費用可能是非必需的。本研究采用的綜合性體溫保護措施，無需昂貴的設備和復雜的技術(shù)，簡單易行，在行mPCNL治療老年復雜性結(jié)石患者中，有助于減緩其體溫的下降，提升患者熱舒適度，促進其術(shù)后恢復。