關節(jié)鏡下不同固定方式治療脛骨髁間棘骨折的療效比較

楊林， 張勇, 徐新立

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院骨科(河南平頂山 467000)

脛骨髁間棘骨折是一種關節(jié)內骨折，多見于運動損傷或機械性損傷，是臨床上膝關節(jié)常見的骨折類型之一[1]。脛骨髁間棘骨折處理較為復雜，如處理不當除了影響膝關節(jié)的伸直外，還會導致前交叉韌帶的松弛、膝關節(jié)穩(wěn)定性差等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響患者的生活質量。關節(jié)鏡手術屬于微創(chuàng)手術，其切口小，對膝關節(jié)的創(chuàng)傷較輕，術后關節(jié)功能恢復較快，被廣泛應用于脛骨髁間棘骨折的治療，取得了不錯的臨床效果[2]。有效的固定方式對患者關節(jié)功能的恢復有著十分重要的意義，然而目前關于關節(jié)鏡下內固定方式的選擇，仍存在一定的爭議，不同研究結果之間存在一定的差異[3-5]。本研究擬通過對比關節(jié)鏡下空心螺釘和鋼絲固定治療脛骨髁間棘骨折的療效，以期為脛骨髁間棘骨折關節(jié)鏡下內固定的選擇提供科學的參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性地將2014年10月至2016年10月于我院接受診治的64例脛骨髁間棘骨折的患者納入研究。納入標準：(1)年齡<60歲；(2)臨床診斷為脛骨髁間棘骨折；(3)手術時間在傷后2周內進行；(4)術后隨訪依從性較好，至少堅持1年的術后隨訪。排除標準：(1)合并膝關節(jié)周圍軟組織嚴重損傷者；(2)合并骨質疏松者或者由骨腫瘤導致的病理性骨折者；(3)陳舊性骨折者；(4)合并糖尿病、肝腎功能障礙等疾病者；(5)不能完成有效隨訪者。根據固定方式的不同采用隨機數(shù)字表法分為空心螺釘組和鋼絲固定組各32例?？招穆葆斀M中男20例，女12例，年齡18～56歲，平均(30.25±10.18)歲，骨折受傷至手術時間為1～13 d，平均(5.14±2.96)d，受傷原因中交通傷14例，運動傷18例，骨折的Meyers-Mckeever-Zaricnyl分型為Ⅱ型7例，Ⅲ型10例，Ⅳ型15例。鋼絲固定組中男22例，女10例，年齡18～58歲，平均(31.18±10.52)歲，骨折受傷至手術時間為1～14 d，平均(5.43±2.88)d，受傷原因中交通傷17例，運動傷15例，骨折的Meyers-Mckeever-Zaricnyl分型為Ⅱ型6例，Ⅲ型12例,Ⅳ型14例。兩組患者在年齡、性別、骨折受傷至手術時間、骨折分型等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 空心螺釘固定 全麻成功后，取患者平臥位，患者上止血帶后，常規(guī)消毒鋪巾?；枷デ?0°，用尖刀在膝前內和前外側分別作一長約0.5 cm的切口，分別將關節(jié)鏡以及操作器械置入。置入關節(jié)鏡后按常規(guī)依次探查髕上囊、側隱窩以及髁間窩等處，探查的同時采用刨刀等器械清理髁間窩的滑膜，并將骨折塊間的血塊逐一清理，將術野暴露清晰。術中如發(fā)現(xiàn)半月板損傷則行半月板成形?？招穆葆斀M患者在內固定時予以空心螺釘固定，具體操作方法為：采用操作器械從外側切口進入關節(jié)腔內將骨折塊固定，然后在髕前內側作一1 cm左右的切口，將空心螺釘套筒置入骨折塊表面進行定位。在助手的輔助下定位進針點后用導針鉆入對側骨皮質，然后將4.0 mm×30 mm的加壓空心螺釘擰入進行固定(圖1～3)。

圖1 術前 X線片

圖2 術中關節(jié)鏡下探查

圖3 術后即刻X線片

1.2.2 鋼絲固定 鋼絲固定組患者采用傳統(tǒng)鋼絲作內固定材料，具體操作方法如下：關節(jié)鏡置入及探查同上，用器械將骨折塊予以復位，然后在導向器引導下采用2.0的克氏針分別在骨床前內和前外側邊緣鉆一骨隧道，同時采用器械配合鋼絲套將鋼絲呈“8”字形將骨折塊捆扎固定。固定成功后，檢查骨折固定狀態(tài)，然后行前抽屜試驗檢查前交叉韌帶張力是否正常，有無撞擊征。C臂機透視下見骨折復位內固定完好后，予以沖洗關節(jié)腔并逐層縫合切口。彈力繃帶適當加壓包扎膝部，松開止血帶。石膏后托或者支具外固定將患膝固定于伸膝位。

1.2.3 術后處理 術后彈力繃帶常規(guī)加壓包扎，患膝石膏托或支具外固定保持4～6周，術后 2周內行下肢等長收縮為主的功能鍛煉，2周后逐步增加患膝的活動度，4周后予以復查 X線，在骨折愈合良好的情況下可考慮部分負重行走，如骨折愈合良好，可在6 周拆除石膏或支具外固定進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標 (1)手術時間、術后功能訓練起始時間、骨折愈合時間；(2)術后3個月、6個月、1年以及末次隨訪時間點的膝關節(jié)功能評估指標，包括膝關節(jié)屈伸活動度、抽屜試驗和Lachman試驗陽性比例(抽屜試驗中脛骨結節(jié)向前以為超過5 mm為抽屜試驗陽性，膝關節(jié)置于屈曲30°時脛骨結節(jié)向前移位超過5 mm為Lachman試驗陽性)以及膝關節(jié)功能Lysholm評分(包括患者交鎖、疼痛以及腫脹等項目分別進行評分，分值越高表示患者膝關節(jié)功能越好)。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術后功能訓練起始時間以及骨折愈合時間比較 空心螺釘組患者的手術時間和功能訓練起始時間顯著短于鋼絲固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

項目空心螺釘組(n=32)鋼絲固定組(n=32)P值手術時間(min)116.52±16.52136.25±18.590.022功能訓練起始時間(d)19.36±4.3225.35±5.240.018骨折愈合時間(月)3.62±0.833.68±0.910.142

2.2 兩組患者術后不同時間點膝關節(jié)功能指標比較 空心螺釘組患者術后3、6個月和術后1年的關節(jié)活動度和Lysholm評分顯著優(yōu)于鋼絲固定組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者在不同時間點的抽屜試驗和Lachman試驗陽性比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點膝關節(jié)功能指標比較

3 討論

關節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折具有切口小、反應輕、痛苦少的優(yōu)點，可避免晚期因關節(jié)面及運動部位的瘢痕攣縮引起關節(jié)活動度受限。同時其術后并發(fā)癥相對降低，對膝關節(jié)周圍的肌肉和軟組織無顯著影響，術后能夠早期進行功能鍛煉，因此術后發(fā)生關節(jié)粘連的機會也較少，易于被患者接受[6]。目前關節(jié)鏡下脛骨髁間棘骨折的固定方式主要包括克氏針固定、縫線固定、鋼絲固定以及螺釘固定等[7-9]。目前臨床上應用較多的主要是鋼絲固定和螺釘固定，然而對于選擇何種固定方式對患者的骨折愈合以及功能恢復是否有顯著的療效，目前研究結果并不一致，這也是本研究主要探討的內容。

本研究結果表明空心螺釘固定的患者其手術時間和功能訓練起始時間顯著低于鋼絲固定組，同時通過術后不同時間點關節(jié)功能比較發(fā)現(xiàn)，空心螺釘組患者術后不同時間點的關節(jié)活動度和Lysholm評分顯著優(yōu)于鋼絲固定組。通過鋼絲固定可使膝關節(jié)形成一個整體結構，從而保證內固定的穩(wěn)定，也減少了骨折再移位的可能性。同時鋼絲固定于骨骼之間存在一定的空隙，正是由于這一空隙的存在減輕了對骨折區(qū)域血管的壓迫，對骨折區(qū)域血供不足這一缺陷有一定的改善。同時術中無需精確塑形，也無需對骨膜進行廣泛剝離，對軟組織的損傷也有一定程度的減輕。但是鋼絲固定操作較為繁瑣，術中固定時間較長，因此手術時間也較長。同時由于堅硬的鋼絲具有一定的切割效應，容易對周圍的骨塊和韌帶產生一定的干擾，這就使患者難以早期開始功能鍛煉，這也可以解釋本研究中鋼絲固定組患者功能起始鍛煉時間要晚于空心螺釘組?？招穆葆攲儆谝环N松質骨螺釘，其生物力學性能要優(yōu)于鋼絲，對關節(jié)正?；顒訜o顯著干擾，因此術后患者能早期進行肢體功能鍛煉，從而加快關節(jié)功能恢復以及降低關節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。這也可以解釋本研究中空心螺釘固定者在術后不同時間點關節(jié)活動度和Lysholm評分要優(yōu)于鋼絲固定組。謝申[11]通過對比關節(jié)鏡下鋼絲固定和空心螺釘固定治療脛骨髁間棘骨折的療效，結果表明空心螺釘固定不僅可以早期開始功能康復鍛煉，而且在術后可見的隨訪期限內均能觀察到Lysholm評分要優(yōu)于鋼絲固定組。這一結果與本研究存在一定的相似性，但與之不同之處在于，本研究對關節(jié)功能的評估指標進行了再次細化，結論可信度也更高。但是空心螺釘在應用的時候根據筆者經驗應注意空心螺釘比較適合骨折塊較為完整的脛骨髁間棘骨折患者，這是因為空心螺釘在擰入時不易控制深度，如太淺則穩(wěn)定性難以保證，如太深則容易導致壓碎性骨折。對于骨質疏松的患者也同樣存在這一問題，在臨床應用中也應引起足夠的重視。同時空心螺釘固定存在擰入螺釘時將骨塊擰碎或者損傷韌帶等風險，因此對手術醫(yī)師的技術要求較高，在臨床應用時應予以重視。此外空心螺釘固定者往往需要在骨折愈合后需二次手術取出螺釘，部分患者也存在一定的顧慮，在選擇固定方案時也應一并考慮。

綜上所述，關節(jié)鏡下空心螺釘固定治療脛骨髁間棘骨折相較于鋼絲固定在促進膝關節(jié)功能恢復方面具有一定的優(yōu)勢，具有一定的臨床應用價值。但是空心螺釘固定對手術醫(yī)師技術要求較高，同時存在術中風險較高、需二次手術等不足，因此在臨床選用時應根據具體情況選用合適的手術方案，以使患者獲益最大化。