高頻線陣探頭在早產(chǎn)兒床旁超聲心動(dòng)圖檢查中的應(yīng)用價(jià)值

吳碧君， 劉紅梅， 梁振宇， 崔楠， 王珍， 冷麗麗

廣東省第二人民醫(yī)院超聲科(廣東廣州 510317)

早產(chǎn)兒是指出生胎齡<37周的新生兒，出生胎齡<32周的新生兒稱為早期早產(chǎn)兒。隨著我國人民生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，妊娠期合并高血壓、糖尿病等的發(fā)生率顯著增多，加上近年來輔助生殖技術(shù)的使用率、成功率顯著提高，我國早產(chǎn)兒的數(shù)量逐年上升，早期早產(chǎn)兒所占比例也逐年上升。早產(chǎn)兒由于臟器發(fā)育不成熟，會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，尤以呼吸困難、氣促為多。呼吸困難可能是肺臟、心臟或腦部病變引起，床旁超聲心動(dòng)圖檢查方便靈活，能準(zhǔn)確、快速獲取心臟結(jié)構(gòu)和功能信息，不干擾搶救過程，有助于及時(shí)指導(dǎo)臨床診治和評(píng)估預(yù)后，所以在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)開展有重要的意義[1-3]。由于早產(chǎn)兒、特別是早期早產(chǎn)兒體重太輕、胸壁太薄、心臟太小，用常規(guī)心臟探頭檢查，分辨力低、圖像不清晰，診斷準(zhǔn)確性明顯降低。目前國內(nèi)應(yīng)用高頻線陣探頭對(duì)早產(chǎn)兒心臟檢查的研究較少，且相關(guān)研究只關(guān)注早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管的準(zhǔn)確測(cè)量。本研究通過在使用常規(guī)心臟探頭檢查的同時(shí)，加用高頻線陣探頭，觀察分析能否更好地顯示心臟結(jié)構(gòu)，提高疾病的檢出率、準(zhǔn)確性，以期獲得更高的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年7月至2018年6月我院NICU收治的行床旁心臟超聲檢查早產(chǎn)兒353例，男201例，女152例；胎齡26～36+6周；出生體重458～2 561 g，平均(1 176±75.50)g。上述早產(chǎn)兒中早期早產(chǎn)兒(胎齡<32周)218例，晚期早產(chǎn)兒(胎齡<37周)135例。臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、呼吸不規(guī)律或無自主呼吸，顏面、口周或指端青紫，反應(yīng)差。

1.2 儀器與方法 采用國產(chǎn)邁瑞M9型便攜式多普勒超聲診斷儀，心臟探頭頻率為3.6 MHz，高頻線陣探頭頻率為6.6～13.5 MHz。檢查由技術(shù)熟練的醫(yī)師進(jìn)行，人員固定。早產(chǎn)兒在安靜狀態(tài)下進(jìn)行檢查，使用成人心臟探頭常規(guī)檢查，測(cè)量心臟大小及心功能、各瓣膜血流速度及反流，估測(cè)肺動(dòng)脈壓。再加用高頻線陣探頭進(jìn)行補(bǔ)充檢查。

2 結(jié)果

2.1 心臟結(jié)構(gòu)檢查結(jié)果 353例新生兒用心臟探頭檢查，都能獲得心臟常規(guī)二維及多普勒的測(cè)量數(shù)據(jù)。晚期早產(chǎn)兒心房、心室、大動(dòng)脈、室壁、房室間隔都能顯示，早期早產(chǎn)兒34例顯示模糊不清(圖1、2)、184例能顯示；晚期早產(chǎn)兒左右冠狀動(dòng)脈起始段均可顯示者56例(41.48%)，其中1支能顯示者44例，早期早產(chǎn)兒2支均能顯示者10例(4.59%)，其中1支能顯示者32例；晚期早產(chǎn)兒4條肺靜脈可顯示者8例(5.93%)，其中5例可以同一切面顯示4條肺靜脈，但需花費(fèi)平均約5 min才能獲得，3條顯示30例，2條顯示97例，早期早產(chǎn)兒無一例能觀察到4條，3條顯示23例，2條顯示144例；晚期新生兒86例(63.70%)可顯示左右頭臂靜脈及上腔靜脈，早期新生兒37例(16.97%)可顯示。

高頻線陣探頭檢查，218例早期早產(chǎn)兒都可以獲得清晰的二維圖像(圖3、4)；353例早產(chǎn)兒均能清晰顯示左右冠狀動(dòng)脈起始段(圖5)、左右頭臂靜脈及上腔靜脈；晚期早產(chǎn)兒114例可觀察到4條肺靜脈，12例可觀察到3條，9例可觀察到2條，早期早產(chǎn)兒均能觀察到4條肺靜脈，并且90%患兒可在同一切面上顯示(圖6)。

圖1 常規(guī)心臟探頭檢查930 g早產(chǎn)兒的心尖四腔心切面

圖2 常規(guī)心臟探頭檢查(同圖1患兒)的左室長軸切面

圖3 高頻線陣探頭檢查(同圖1患兒)的心尖四腔心切面

2.2 心臟異常的檢查結(jié)果 新生兒心臟超聲檢查中，353例均存在卵圓孔未閉，檢出并其他心血管異常113例(32.01%)，其中早期早產(chǎn)兒74例(20.96%)，晚期早產(chǎn)兒39例(11.05%)，最常見的是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)78例(22.09%)，第2位是重度肺動(dòng)脈高壓24例(6.79%)(表1)。共11例行外科手術(shù)治療，2例行介入手術(shù)治療；手術(shù)治療成功8例，死亡3例。其余301例接受藥物及時(shí)治療后好轉(zhuǎn)出院例，死亡8例，放棄治療44例。

RCA:右冠狀動(dòng)脈; LCA:左冠狀動(dòng)脈; AO:主動(dòng)脈; PA:肺動(dòng)脈

圖5高頻線陣探頭所得左右冠狀動(dòng)脈

RUPV：右上肺靜脈; RLPV:右下肺靜脈; LUPV:左上肺靜脈; LLPV:左下肺靜脈

圖6同一切面顯示的4條肺靜脈

心臟探頭、高頻線陣探頭對(duì)早期、晚期早產(chǎn)兒心臟結(jié)構(gòu)異常的檢出情況詳見表2。動(dòng)脈導(dǎo)管瘤、迷走鎖骨下動(dòng)脈用心臟探頭未能檢出，8例永存左上腔靜脈，只有1例晚期早產(chǎn)兒能檢出，而加用線陣探頭均能清楚顯示(圖7)。心臟探頭在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷方面，早期、晚期早產(chǎn)兒分別檢出54例(84.37%)、10例(71.43%)，均通過彩色多普勒檢出，早期早產(chǎn)兒二維未能顯示，晚期早產(chǎn)兒9例(64.28%)二維顯示不清，線陣探頭全部能通過二維及彩色多普勒顯示動(dòng)脈導(dǎo)管(圖8～11)。心臟探頭只能檢出1例完全性肺靜脈異位引流，線陣探頭3例均能檢出。晚期早產(chǎn)兒3例完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位兩種探頭均能診斷，1例早期早產(chǎn)兒只能通過線陣探頭診斷。早期早產(chǎn)兒重度肺動(dòng)脈高壓心臟探頭檢出率為61.54%，線陣探頭均能檢出，晚期早產(chǎn)兒心臟探頭均能檢出，而線陣探頭檢出8例(63.64%)。室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈弓斷離、右室雙出口、冠狀動(dòng)脈瘺兩種探頭均能作出診斷。線陣探頭檢出早期早產(chǎn)兒卵圓孔未閉197例(90.36%)較心臟探頭多20例，而在晚期早產(chǎn)兒中檢出25例(18.52%)明顯比心臟探頭少110例。早期早產(chǎn)兒2例房間隔缺損線陣探頭均能檢出，心臟探頭檢出1例，晚期早產(chǎn)兒2例房間隔缺損線陣探頭未能檢出，心臟探頭均能顯示。

353例早產(chǎn)兒常規(guī)心臟檢查需(14.20±1.32)min，加線陣探頭補(bǔ)充檢查需(2.21±0.46)min。

表1 早期早產(chǎn)兒與晚期早產(chǎn)兒不同類型心臟異常(除卵圓孔未閉) 例

表2 心臟探頭、高頻線陣探頭對(duì)早期早兒及晚期早產(chǎn)兒心臟結(jié)構(gòu)異常的檢出情況 例

RSVC：右上腔靜脈; LSVC:左上腔靜脈; AO:主動(dòng)脈; MPA:主肺動(dòng)脈

圖7胸骨上窩切面顯示的左上腔靜脈

RPA:右肺動(dòng)脈; LPA:左肺動(dòng)脈; PDA:動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

MPA:主肺動(dòng)脈; DAO:降主動(dòng)脈; PDA:動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

圖10 同圖8患兒的彩色多普勒動(dòng)脈顯示導(dǎo)管未閉血流

圖11 同圖8患兒的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉分流頻譜

3 討論

本研究顯示，常規(guī)心臟探頭對(duì)于早期早產(chǎn)兒的圖像顯示質(zhì)量差，尤其是體重低于1 000 g早產(chǎn)兒，連結(jié)構(gòu)都分不清，給超聲醫(yī)生診斷帶來巨大的難題。加用高頻線陣探頭后問題就迎刃而解，由于高頻線陣探頭頻率高，圖像分辨力高[4-6]，早產(chǎn)兒體重越輕對(duì)心臟結(jié)構(gòu)顯示越清晰，早產(chǎn)兒肋骨還沒骨化，雖然探頭大，但不會(huì)造成遮擋，還可顯示心臟整體。

本組353例早產(chǎn)兒高頻線陣探頭均能清晰顯示左右冠狀動(dòng)脈起始段、左右頭臂靜脈及上腔靜脈，而心臟探頭在晚期早產(chǎn)兒上述結(jié)構(gòu)顯示率不高，在早期早產(chǎn)兒顯示率非常低，無一例早期早產(chǎn)兒能顯示4條肺靜脈。在實(shí)際操作中利用心臟探頭很難通過一個(gè)切面顯示4條肺靜脈，除非經(jīng)過長期訓(xùn)練并且手法相當(dāng)好的醫(yī)生才能獲取，但也要花費(fèi)不少的時(shí)間，高頻線陣探頭操作簡單，只要多做幾次，掌握探頭應(yīng)放置的部位，就能輕松取得4條肺靜脈的圖像。

卵圓孔未閉、房間隔缺損高頻線陣探頭在晚期早產(chǎn)兒檢出率低于心臟探頭，這是由于以下原因：(1)患兒體重增加，胸壁增厚，心臟增大；(2)房間隔顯示胸骨旁四腔心及劍突下雙房心，但胸骨旁四腔心切面時(shí)房間隔位于一側(cè)，遠(yuǎn)場(chǎng)圖像分辨力下降，劍突下雙房心切面雖然可以在圖像中部顯示房間隔，但更加大房間隔的深度，顯示更不清晰。

本研究中，高頻線陣探頭對(duì)大動(dòng)脈、靜脈的異常有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，提高難診斷但又病情危急的完全性肺靜脈異位引流的診斷率，并使永存左上腔靜脈回流入左房這罕見但非常難診斷并會(huì)引起低氧血癥的先天畸形診斷變得容易。高頻線陣探頭分辨力高，對(duì)心臟局部細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示具有較大優(yōu)勢(shì)[4,7-8]，如下：(1)能得到清晰的室間隔連續(xù)中斷的二維圖像；(2)準(zhǔn)確測(cè)量法洛四聯(lián)癥患兒右室流出道、肺動(dòng)脈的內(nèi)徑，并清晰顯示肺動(dòng)脈瓣的結(jié)構(gòu)及開放情況；(3)能獲得冠狀動(dòng)脈瘺擴(kuò)張血管的來源、走行及瘺口的清晰二維圖像；(4)可精確測(cè)量動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈端的寬徑及長度；(5)清晰顯示升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈，準(zhǔn)確診斷主動(dòng)脈病變；(6)在肺動(dòng)脈重度高壓時(shí)，特別是早期早產(chǎn)兒，可敏感、清晰顯示房水平、室水平、動(dòng)脈水平的雙向分流彩色血流，并可準(zhǔn)確取得雙向分流的血流頻譜。心臟探頭對(duì)心臟異常結(jié)構(gòu)二維顯示比較差，雖能通過異常血流顯示及頻譜的獲取得到診斷，但彩色多普勒因色彩外溢，容易高估測(cè)量的徑線，導(dǎo)致測(cè)量誤差大，準(zhǔn)確性低，不能預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸及明確下一步治療。有研究表明[9-10]動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑對(duì)早產(chǎn)兒 PDA的閉合有重要的影響，早產(chǎn)兒出生后24 h內(nèi)高頻探頭測(cè)得的動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑以1.55 mm為臨界點(diǎn)預(yù)測(cè)PDA自然閉合準(zhǔn)確性66.5%，而常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)得的動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑以2.36 mm為臨界點(diǎn)預(yù)測(cè)PDA自然關(guān)閉準(zhǔn)確性為44.1%，顯著低于高頻探頭。在沒有流出道、肺動(dòng)脈狹窄的情況下，可通過測(cè)量三尖瓣反流壓差推算肺動(dòng)脈壓，但很多情況下會(huì)低估肺動(dòng)脈壓，可觀察心臟各水平出現(xiàn)右向左分流辨定重度肺動(dòng)脈高壓，因這時(shí)血流速度明顯減低，而高頻探頭對(duì)低速彩色多普勒血流的顯示更敏感，血流顯像更清晰純凈，所以可以提高早期早產(chǎn)兒的診斷率，由于晚期早產(chǎn)兒房水平顯示不如心臟探頭的原因，所以診斷率低于心臟探頭。

綜上所述，在常規(guī)心臟檢查中加用高頻線陣探頭，可以明顯提高早產(chǎn)兒心臟異常的檢出率，尤其是早期早產(chǎn)兒；同時(shí)不會(huì)降低檢查效率，因常規(guī)心臟超聲檢查約需14 min，加用高頻線陣探頭僅需增加約2 min。目前，國內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī)院，甚至一些大醫(yī)院所用心臟超聲診斷儀沒配備小兒心臟探頭， 在進(jìn)行新生兒心臟超聲檢查時(shí)僅使用成年心臟探頭，成年人心臟探頭在用于小兒心臟檢查時(shí)圖像顯示不清晰，這給準(zhǔn)確診斷增加了難度[11]。如果另配小兒心臟超聲探頭，又無疑增加了設(shè)備成本。采用高頻線陣探頭，在不提高設(shè)備性能、不增配專用探頭的情況下，也可獲得清晰的圖像。這對(duì)許多醫(yī)院尤其是經(jīng)費(fèi)不充足的醫(yī)院來說，既能減少設(shè)備采購經(jīng)費(fèi)，同時(shí)又能對(duì)早期早產(chǎn)兒心臟超聲檢查中獲得較高的診斷率。而且，本方法操作簡單，易學(xué)易會(huì)，具有大面積推廣的價(jià)值。