超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜穿刺應(yīng)用于肥胖患者清醒氣管內(nèi)插管的臨床觀察

鄧銘鋒， 廖榮宗， 何松蓬， 徐德敏， 郭玲崧

1佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院麻醉科(廣東佛山 528100)； 2佛山市中醫(yī)院麻醉科(廣東佛山 528000)； 3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科(廣東廣州 510120)

全麻手術(shù)肥胖患者在麻醉誘導(dǎo)過程中容易出現(xiàn)面罩通氣和氣管插管困難，嚴(yán)重者可因氧合困難而引起呼吸心跳驟停。保留自主呼吸行清醒插管是預(yù)防出現(xiàn)困難氣道安全、可靠的方法，但該方法對肥胖患者更容易誘發(fā)心血管不良反應(yīng)，采用環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)表面麻醉可明顯減輕這一反應(yīng)[1-3]。研究表明，傳統(tǒng)環(huán)甲膜體表定位準(zhǔn)確率僅為30%，而在肥胖患者，由于解剖標(biāo)記難以識別，大大降低了穿刺成功率[4-5]。超聲引導(dǎo)技術(shù)因可視化、減少組織損傷、增加穿刺成功率等優(yōu)點(diǎn)，在臨床麻醉中已被廣泛使用，尤其對于解剖結(jié)構(gòu)變異和操作困難患者[6-8]。然而，該技術(shù)在肥胖患者環(huán)甲膜穿刺清醒氣管內(nèi)插管中的應(yīng)用目前少有報道。本研究擬觀察超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜穿刺在肥胖患者清醒氣管內(nèi)插管中的臨床效果，為保障肥胖患者麻醉安全提供重要方法和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書，選擇2016年1月至2018年12月?lián)衿谛懈骨荤R下膽囊切除術(shù)肥胖患者60例，其中男37例，女23例，年齡35～50歲，麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，采用國際標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30 kg/m2定義為肥胖。根據(jù)穿刺方式不同將所有患者隨機(jī)均分為兩組，每組各30例。對照組采用傳統(tǒng)方式進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺，觀察組采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺。拒絕清醒麻醉，穿刺不配合，高血壓、糖尿病控制不良等患者均排除本研究。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、Mallampati評分和舒芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項目對照組(n=30)觀察組(n=30)年齡(歲)42.2±2.1643.7±1.73性別(例) 男1819 女1211BMI(kg/m2)34.7±1.2935.4±1.17ASA分級(例) Ⅰ級911 Ⅱ級2119Mallampati評分(例) 1分00 2分2829 3分21

1.2 麻醉方法 患者于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射東莨菪堿0.2 mg，入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖，血氧飽和度和無創(chuàng)血壓。所有患者均靜脈注射咪達(dá)唑侖1 mg和舒芬太尼5 μg，然后采用序貫法追加舒芬太尼(1 μg/次，總量不超過10 μg，超過劑量的患者為排除對象)，使Ramsay鎮(zhèn)靜評分達(dá)2～3分。對照組采用傳統(tǒng)穿刺法操作：患者取仰臥位，頭后仰，局部消毒后，用食指中指固定環(huán)狀軟骨兩側(cè)，以一粗注射針垂直刺入環(huán)甲膜，刺穿阻力消失并出現(xiàn)落空感，回抽有空氣抽出，表明穿刺成功。觀察組采用意大利Esaote Mylab20超聲儀(百勝)引導(dǎo)下穿刺：將超聲探頭長軸平行放置于甲狀軟骨表面,向尾端移動,在甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間可見環(huán)甲膜高回聲影，采用平面外進(jìn)針穿過環(huán)甲膜。兩組患者在穿刺針穿過環(huán)甲膜后，在吸氣末注入2%利多卡因3 mL。兩組患者均聯(lián)合2.4%利多卡因(每噴16 mg，3噴/次)聲門上噴霧表麻，均使用Airtraq可視喉鏡直視下進(jìn)行氣管插管，采用丙泊酚TCI 4 μg/mL、舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈注射，進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)后行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，所有操作由專人操作、記錄和隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) (1)環(huán)甲膜一次穿刺成功率；(2)鎮(zhèn)靜前(T0)、鎮(zhèn)靜后5 min(T1)、聲門上表麻時(T2)、環(huán)甲膜穿刺給藥時(T3)、插管即刻(T4)、插管后5 min時(T5)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和心率收縮壓乘積(RPP)；(3)嗆咳、術(shù)后咽痛、聲嘶等并發(fā)癥；(4)記錄舒芬太尼用量；(5)插管舒適度評分和氣管導(dǎo)管耐管評分。嗆咳評 分：0分(無)；1分(輕度，單次嗆咳)；2分(中度，多次嗆咳)；3分(重度，連續(xù)嗆咳)。插管舒適度評分[9]：1分(無反應(yīng))；2分(輕度痛苦表情)；3分(中度痛苦表情)；4分(口頭抗議)；5分(頭或者手的反抗動作)。氣管導(dǎo)管耐管評分[10]：1分(合作)；2分(不安)；3分(抗拒、拔管)。

2 結(jié)果

2.1 兩組舒芬太尼用量和各時點(diǎn)體征值比較 對照組、觀察組患者穿刺操作前舒芬太尼使用量分別為(6.5±1.2)μg和(6±1.5)μg，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與基礎(chǔ)值T0比較，兩組患者HR、MAP、RPP在T1下降(P<0.05)，T2、T3均升高(P<0.05)，T4、T5時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

項目對照組(n=30)觀察組(n=30)HR(次/min) T078.5±11.4382.1±10.54 T173.1±8.29?76.3±9.07? T283.5±8.67?87.1±9.76? T384.9±9.00?88.7±9.85? T475.3±9.5677.4±6.46 T575.5±8.5577.3±5.11MAP(mmHg) T096.2±7.71103.1±12.47 T189.5±6.28?91.7±13.06? T2101.8±7.26?109.1±10.36? T3101.6±6.08?110.2±10.77? T489.3±6.2795.6±7.11 T590.0±5.9493.1±6.76RPP T010 681.3±2 089.7412 109.3±2 668.33 T19 079.6±1 630.92?10 217.7±1 942.07? T212 051.1±1 872.94?14 361.7±2 866.08? T312 119.5±1 510.93?14 917.3±2 893.94? T49 705.3±1 739.8310 478.7±1 435.01 T59 771.2±1 605.8410 215.6±1 280.74

*與T0比較P<0.05

2.2 環(huán)甲膜穿刺成功率比較 兩組患者環(huán)甲膜一次穿刺成功率比較，觀察組>對照組(P<0.05)；術(shù)后聲嘶、喉痛發(fā)生率，對照組>觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組環(huán)甲膜一次穿刺成功率、術(shù)后聲嘶、喉痛發(fā)生情況比較 例(%)

*與對照組比較P<0.05

2.3 嗆咳反應(yīng)比較 兩組患者嗆咳反應(yīng)比較，T3時對照組>觀察組(P<0.05)，T4時刻差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組插管舒適度評分，對照組>觀察組(P<0.05)；氣管導(dǎo)管耐管評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

肥胖患者全麻誘導(dǎo)氣管插管期間可能存在困難氣道，為避免緊急氣道，常采用清醒氣管插管。然而由于機(jī)械刺激舌根、會厭、氣管黏膜感受器，容易激活交感-腎上素能系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致氣管插管時出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，有可能誘發(fā)心肌缺血和心力衰竭等并發(fā)癥。氣道表面麻醉、靜注阿片類藥物及將穿透性較強(qiáng)的局麻藥噴涂于氣道表面，均可有效阻滯黏膜下感覺神經(jīng)末梢沖動的傳入，從而降低氣管內(nèi)及氣管周圍各種操作引起的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示兩組患者在插管即刻和插管后5 min 的HR、BP和RPP均無明顯改變，表明兩種方法均能有效抑制插管導(dǎo)致的HR增快和血壓升高，從而提供滿意的表麻效果，與孫志華等[11]研究結(jié)果相似。臨床認(rèn)為RPP超過22 000與心肌缺血高度相關(guān)，但研究中兩組患者均未發(fā)現(xiàn)RPP最大值超過22 000，提示兩種操作方法均安全有效。

表4兩組插管舒適度和氣管導(dǎo)管耐管評分

分

*與對照組比較P<0.05

肥胖患者環(huán)甲膜穿刺成功率更低可能與其頸部粗短，脂肪堆積，導(dǎo)致操作相對困難有關(guān)。超聲具有可視、無創(chuàng)和無輻射等特征，可動態(tài)評估頸部解剖結(jié)構(gòu)，實時引導(dǎo)穿刺，在肥胖患者中更具優(yōu)勢。有報道超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管內(nèi)表麻進(jìn)行清醒插管可明顯提高穿刺成功率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者舒適度和滿意度。本研究結(jié)果顯示觀察組一次穿刺成功率高于對照組，術(shù)后聲音嘶啞、喉嚨痛等并發(fā)癥也少于對照組，表明超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜穿刺麻醉效果較好，穿刺成功率更高，術(shù)后并發(fā)癥更少，與多項研究結(jié)果相類似[12-15]。

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)環(huán)甲膜穿刺在穿刺給藥時嗆咳評分高，患者舒適度較低，一般情況下，嗆咳反應(yīng)有利于局麻藥在氣管內(nèi)分布更充分、均勻，可為清醒插管創(chuàng)造更為有利條件，但傳統(tǒng)環(huán)甲膜穿刺由于定位不準(zhǔn)，容易因反復(fù)刺激導(dǎo)致過度嗆咳從而增加患者不適感，影響患者插管的舒適度，而在超聲引導(dǎo)下，由于定位精準(zhǔn)，可避免環(huán)甲膜的反復(fù)穿刺，同時可以有效避免誤傷聲帶。本研究在環(huán)甲膜穿刺成功后均注射同等濃度和劑量的利多卡因，發(fā)現(xiàn)兩組患者在進(jìn)行氣管插管時嗆咳評分和插管后氣管耐管程度并沒有顯著差異，表明影響患者嗆咳和舒適度的主要因素在環(huán)甲膜穿刺操作，而不在于給藥和氣管內(nèi)插管過程，其中超聲引導(dǎo)更具有優(yōu)勢。

本研究中，考慮到肥胖患者清醒插管過程中喉鏡暴露次數(shù)可能較常規(guī)全麻誘導(dǎo)多，術(shù)前即給予小劑量咪達(dá)唑侖和舒芬太尼，插管前聯(lián)合使用2.4%利多卡因噴霧劑進(jìn)行聲門上表麻，通過多種方法以減輕氣管插管對患者的刺激，增加耐受性，減少不適感，且對兩組患者穿刺效果未產(chǎn)生影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)和傳統(tǒng)環(huán)甲膜穿刺表麻效果相似，均能有效抑制插管時的心血管應(yīng)激反應(yīng)，但超聲引導(dǎo)環(huán)甲膜穿刺一次穿刺成功率更高，并發(fā)癥更少，更適合輔助肥胖患者清醒狀態(tài)下氣管內(nèi)插管，值得臨床推廣使用。本研究不足之處在于尚未對患者肥胖程度進(jìn)行分級比較，也沒有比較清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)表面麻醉效果，有待進(jìn)一步研究探討。