CO2激光治療聲門(mén)型和聲門(mén)上型喉癌效果觀(guān)察

歷建強(qiáng)，趙月菊，亓化峰，孟 敏

20世紀(jì)90年代以來(lái)，激光醫(yī)學(xué)迅速崛起，激光手術(shù)在各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛開(kāi)展。在耳鼻咽喉-頭頸外科領(lǐng)域的應(yīng)用，也凸顯出其優(yōu)越性及實(shí)用性，尤其在喉癌治療中的應(yīng)用，效果被廣泛認(rèn)可?，F(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院引進(jìn)CO2激光以來(lái)，進(jìn)行的100例喉癌手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)與傳統(tǒng)手術(shù)治療的98例患者的治愈率、復(fù)發(fā)率及喉功能情況的進(jìn)行分析，對(duì)其療效進(jìn)行綜合評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所在醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科2007年采用CO2激光治療的100例患者，其中男92例，女8例；年齡39～79歲。對(duì)照組為1995年—2013年98例行傳統(tǒng)手術(shù)治療的喉癌患者，其中男93例，女5例；年齡43～65歲。病例均按照UICC1987年喉癌分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

研究組：聲門(mén)上喉癌40例，其中原位癌（Tis）病變5例，T1病變22例，T2病變13例；聲門(mén)癌60例：其中原位癌（Tis）病變 7例，T1病變 25例，T2病變21例，T3病變7例。

對(duì)照組：聲門(mén)上喉癌35例，其中原位癌（Tis）病變5例，T1病變26例，T2病變4例；聲門(mén)癌63例：其中原位癌（Tis）病變6例，T1病變 27例，T2病變20例，T3病變10例。

1.2 手術(shù)器械激光機(jī)（武漢夏普蘭楚天醫(yī)療激光制造有限公司生產(chǎn)的30C型CO2激光機(jī)）、配套的顯微鏡、wolf系列支撐喉鏡、喉顯微外科器械等。

1.3 手術(shù)方法（1）經(jīng)口氣管插管，選用防激光的麻醉管，全身靜脈麻醉。（2）支撐喉鏡充分暴露喉部病變，顯微鏡下用CO2激光沿腫瘤邊緣切除腫瘤，留取安全緣約2 mm。（3）腫瘤切除后，外緣及底緣做快速病理切片，如為陽(yáng)性，繼續(xù)擴(kuò)大切緣，直至陰性為止，并結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)至少5年，無(wú)失訪(fǎng)。術(shù)后前6個(gè)月，每月回院檢查，包括行纖維喉鏡檢查和（或）喉CT等檢查，此后無(wú)異常3個(gè)月回院復(fù)查1次，第3年開(kāi)始每半年復(fù)查1次，至少5年。平時(shí)經(jīng)常電話(huà)隨訪(fǎng)其情況。

1.5 術(shù)后復(fù)發(fā)及挽救性治療（1）研究組。聲門(mén)上型：3例于術(shù)后6～15個(gè)月間復(fù)發(fā)。1例為T(mén)1病變，病變范圍小，再次行激光切除術(shù)，效果好；2例T2病變，其中1例發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸部有腫大小淋巴結(jié)，行擴(kuò)大垂直部分喉切除術(shù)+選擇性頸廓清術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)腫大淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移，另1例行垂直部分喉切除術(shù)，術(shù)后觀(guān)察5年無(wú)復(fù)發(fā)；聲門(mén)型：4例于術(shù)后局部復(fù)發(fā)。其中2例為T(mén)2病變，分別于術(shù)后7個(gè)月和13個(gè)月復(fù)發(fā)，1例再次行激光切除術(shù)，1例行擴(kuò)大垂直部分喉切除術(shù)，效果好；2例為T(mén)3病變，分別于術(shù)后4月和6月復(fù)發(fā)，均行全喉切除術(shù)+選擇性頸擴(kuò)清術(shù)，術(shù)后病理未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年觀(guān)察未再?gòu)?fù)發(fā)。（2）對(duì)照組。聲門(mén)上型：2例分別于術(shù)后9個(gè)月和15個(gè)月復(fù)發(fā)，分別為T(mén)1病變和T2病變，均行全喉切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理T2病變有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后5年觀(guān)察效果好；聲門(mén)型：5例于術(shù)后局部復(fù)發(fā)。其中2例為T(mén)2病變，分別于術(shù)后8個(gè)月和19個(gè)月復(fù)發(fā)，均行全喉切除術(shù)+選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)病理無(wú)轉(zhuǎn)移，術(shù)后效果好；3例為T(mén)3病變，分別于術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、24個(gè)月復(fù)發(fā)，均行全喉切除術(shù)+選擇性頸擴(kuò)清術(shù)，術(shù)后病理1例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年觀(guān)察均未再?gòu)?fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。取P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

詳見(jiàn)表1與表2。兩組聲門(mén)上型喉癌Tis均無(wú)復(fù)發(fā)；兩組聲門(mén)型喉癌Tis及T1也均無(wú)復(fù)發(fā)。T1、T2、T3組間治愈率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 聲門(mén)上型喉癌兩種治療比較（例）

表2 聲門(mén)型喉癌兩種治療比較（例）

3 討論

自1972年Strong和Jako首次將CO2激光應(yīng)用于喉顯微手術(shù)中，國(guó)內(nèi)外對(duì)激光喉顯微手術(shù)逐步開(kāi)展，也不斷有相關(guān)報(bào)道出現(xiàn)，激光手術(shù)的療效和遠(yuǎn)期效果也被廣泛認(rèn)可［2］。該研究在對(duì)不同分期喉癌患者，行激光手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較，并無(wú)顯著性差異。由于目前我國(guó)生活條件及醫(yī)療條件的改善，百姓保健意識(shí)的提高，喉癌患者的就診越來(lái)越提前，越來(lái)越多的喉癌患者在疾病早期被發(fā)現(xiàn)。因?yàn)槟壳昂戆┲委熓侄蔚亩鄻有?，維持患者5年生存已不是問(wèn)題。該研究198例患者5年生存率達(dá)到了100%，也印證了這一點(diǎn)。所以，現(xiàn)在如何將喉癌治療做到對(duì)周?chē)M織損傷最小，喉功能保留最好，患者治療后生活質(zhì)量最高，將是下一步治療的方向。該研究也明確發(fā)現(xiàn)，局部激光手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）頸部無(wú)刀口，無(wú)頸部瘢痕粘連；（2）喉內(nèi)損傷小，發(fā)音功能恢復(fù)良好；（3）高倍鏡直視下操作準(zhǔn)確性高，照明光線(xiàn)好，極易把病變組織與正常組織區(qū)分開(kāi)；（4）CO2光束高度集中，可精確地控制激光對(duì)組織 “燒灼”的范圍和深度；（5）不易形成喉曝，無(wú)喉畸形及狹窄可能；（6）激光可封閉病灶周?chē)男⊙芗傲馨凸?、阻斷其擴(kuò)散途徑，從而降低其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；（7）術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，感染率低；（8）無(wú)須鼻飼，對(duì)于高齡、全身情況差及不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者提供了新的選擇。但應(yīng)用激光手術(shù)，在實(shí)際操作時(shí)會(huì)受到某些客觀(guān)因素的制約，如激光對(duì)組織的切割效應(yīng)，出血和麻醉插管對(duì)手術(shù)操作的影響，還有操作者對(duì)適應(yīng)證的選擇一定要嚴(yán)格把握。諸多作者［3］認(rèn)為適應(yīng)證的選擇與患者的喉腫瘤在支撐喉鏡的暴露狀況密切相關(guān)，在支撐喉鏡下完全暴露的腫瘤均可選用激光治療，但需要在術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤的范圍，尤其是深層浸潤(rùn)情況。該研究中，也嚴(yán)格把握這一點(diǎn)，術(shù)前進(jìn)行仔細(xì)的討論，對(duì)于可疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或病變范圍過(guò)大，均不列入激光手術(shù)的范疇，均采用開(kāi)放性手術(shù)。尤其對(duì)聲門(mén)上型喉癌，因聲門(mén)上淋巴管豐富，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，所以T3及T4病變不適合行激光手術(shù)。對(duì)于聲門(mén)型喉癌患者，因聲門(mén)區(qū)淋巴管稀疏，不易發(fā)生轉(zhuǎn)移，將病變程度較輕的T3病例納入手術(shù)范圍。

所有病例術(shù)后及時(shí)隨訪(fǎng)，嚴(yán)格要求患者術(shù)后1年內(nèi)特別是前6個(gè)月每個(gè)月一定復(fù)查1次。并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師復(fù)查，并將每次進(jìn)行纖維喉鏡檢查所存圖片進(jìn)行對(duì)照比較。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或可疑復(fù)發(fā)，及時(shí)采取挽救性治療［4］。根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤的侵犯范圍，選擇治療方案。早期的病例仍可采用激光治療，21例復(fù)發(fā)患者，9例復(fù)發(fā)病變發(fā)現(xiàn)早，病變范圍小，繼續(xù)采用了激光手術(shù)治療，獲得滿(mǎn)意的治療效果，也進(jìn)一步達(dá)到徹底切除腫瘤并保存喉功能的目的。

對(duì)于聲門(mén)上區(qū)T2病變及聲門(mén)區(qū)T3病變，首次激光手術(shù)創(chuàng)面已經(jīng)接近或達(dá)到甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)，因此，復(fù)發(fā)的癌腫很可能接近或已經(jīng)侵及聲門(mén)旁間隙或甲狀軟骨，此時(shí)避免采用再次激光手術(shù)的挽救性治療，首選包括甲狀軟骨板的喉部分切除術(shù)或全喉切除術(shù)［5］。所以對(duì)于門(mén)上型T2病變及聲門(mén)型T3病變患者，侵犯范圍差異較大，能否選擇激光手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前認(rèn)真評(píng)估腫瘤的范圍，根據(jù)病變的侵犯范圍來(lái)決定，尤其是聲門(mén)旁間隙的侵犯程度，評(píng)估患者支撐喉鏡下喉的暴露程度［6］。 也有一些作者［7，8］認(rèn)為T(mén)3病變是手術(shù)禁忌證，對(duì)于T3病變應(yīng)慎重選擇。該研究對(duì)于激光手術(shù)的病例進(jìn)行了嚴(yán)格的把關(guān)，在激光手術(shù)組間，可以清楚看到，聲門(mén)上型原位癌與聲門(mén)型的原位癌及T1組無(wú)復(fù)發(fā)；聲門(mén)上型T1病變與T2病變，聲門(mén)型T2病變與T3病變組與傳統(tǒng)手術(shù)的差異比較，均為P>0.05，激光手術(shù)的效果得以肯定，而且在術(shù)后患者喉功能保留和患者生活質(zhì)量上有明顯優(yōu)勢(shì)。但從數(shù)據(jù)上也不難看出，隨著病變范圍的擴(kuò)大，激光手術(shù)完整切除病變的難度增加，復(fù)發(fā)率也隨之升高，所以需要嚴(yán)格掌握激光手術(shù)的手術(shù)指征。

該研究發(fā)現(xiàn)激光手術(shù)在喉癌治療中，與傳統(tǒng)手術(shù)在患者的治愈率無(wú)明顯差異，但在一定程度保留患者的喉功能，大大提高了患者的生活質(zhì)量。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指證，激光手術(shù)值得推廣應(yīng)用。由于該研究病例數(shù)較少，下一步還需在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，繼續(xù)觀(guān)察隨訪(fǎng)。