品管圈降低血液透析中低血壓發(fā)生率的研究

陳景霞 趙麗 楊存厚

維持性血液透析是治療尿毒癥的主要方法，低血壓是血液透析中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。透析中血壓控制是保證透析安全的重要環(huán)節(jié)。相關(guān)研究認(rèn)為低血壓發(fā)生率約為20%[2]，嚴(yán)重威脅著透析患者的生命安全。透析中低血壓是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mmHg以上，收縮壓下降至90 mmHg以下，伴或不伴有低血壓癥狀[3]。品管圈是一種新型的質(zhì)量管理體系，目前應(yīng)用廣泛，效果顯著。為了探討品管圈在降低血液透析患者低血壓發(fā)生率的效果，本文選取我院血液凈化科2018年7月—2019年4月在血液凈化科進(jìn)行常規(guī)透析的患者作為研究對(duì)象進(jìn)行活動(dòng)前后的對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年7—8月在我院血液凈化科進(jìn)行透析治療的720例患者作為對(duì)照組研究對(duì)象，患者年齡18～76歲，平均年齡（53.93±12.22）歲；患者透析齡2.5～19年，平均（8.20±3.65）歲；選取2019年3—4月患者720例作為觀察組研究對(duì)象，該組患者年齡18～76歲，平均年齡（54.83±11.46）歲；患者透析齡3～18年，平均（8.28±3.93）年；兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理方法 透析過(guò)程中給予常規(guī)護(hù)理：正確操作透析機(jī)，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確設(shè)置治療參數(shù)，每小時(shí)測(cè)量生命體征（P、B、BP）并記錄，給予健康教育等。

1.2.2 研究組護(hù)理方法 研究組采用品管圈活動(dòng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。第一，組圈，在科室內(nèi)采用自愿報(bào)名的方式進(jìn)行組圈，全體圈員投票選取圈長(zhǎng)，圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)圈活動(dòng)的總體把控，同時(shí)，投票選取圈名、圈徽。第二，主題選定，運(yùn)用共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)法選出主題，根據(jù)選出的主題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，把握現(xiàn)狀，根據(jù)現(xiàn)狀值15.0%及圈能力60%計(jì)算出目標(biāo)值（%）=現(xiàn)狀值—改善值=現(xiàn)狀值—（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=15.0%-（15.0%×0.8×60%）=7.8%。第三，活動(dòng)計(jì)劃擬定，在2018年9月—2019年2月進(jìn)行品管圈活動(dòng)，歷時(shí)6個(gè)月，全體圈員根據(jù)工作實(shí)際制定活動(dòng)計(jì)劃表，擬定活動(dòng)計(jì)劃的目的是為了掌握品管圈進(jìn)度，維系品管圈質(zhì)量，讓圈員有責(zé)任感及壓力，活動(dòng)計(jì)劃表中要明確每一項(xiàng)活動(dòng)的負(fù)責(zé)人、活動(dòng)方式及完成時(shí)間。第四，解析，采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行原因分析，集思廣益，從多角度去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的真正原因，同時(shí)，將所有原因歸納匯總起來(lái)，找出問(wèn)題關(guān)鍵所在，并用魚骨圖進(jìn)行展示。第五，對(duì)策制定與實(shí)施，找出根本原因后，針對(duì)分析出來(lái)的根本原因，圈員們腦力激蕩，想出能夠改善問(wèn)題、解決問(wèn)題的對(duì)策，再針對(duì)對(duì)策進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用三段式評(píng)價(jià)法選出最有效、最可行的對(duì)策，并明確對(duì)策執(zhí)行的步驟、時(shí)間與相關(guān)責(zé)任人[4-5]，在對(duì)策實(shí)施階段，圈員們?nèi)孕璋l(fā)揮合作精神，并同步實(shí)施查檢，以及時(shí)了解對(duì)策實(shí)施的效果，有問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行修正與調(diào)整。第六，效果評(píng)價(jià)，對(duì)策實(shí)施后，在2019年2—4月進(jìn)行為期2個(gè)月的現(xiàn)狀調(diào)查，計(jì)算出觀察組透析中低血壓發(fā)生率為7.2%，且發(fā)生率低于所設(shè)定的目標(biāo)值7.8%，目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。第七，標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)對(duì)策實(shí)施效果制定上機(jī)流程及健康教育宣教手冊(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

品管圈活動(dòng)結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)觀察組和對(duì)照組透析中低血壓發(fā)生例數(shù)，方法：監(jiān)測(cè)透析前后及透析中每小時(shí)的血壓各1次，如果患者出現(xiàn)低血壓癥狀隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其中任何1次符合低血壓標(biāo)準(zhǔn)即判定為透析相關(guān)低血壓。然后，分別計(jì)算低血壓發(fā)生率，進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析與處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者透析中低血壓發(fā)生率如表1所示，研究組患者的發(fā)生率為7.22%，對(duì)照組患者的低血壓發(fā)生率為15.00%，采用四格表卡方檢驗(yàn)對(duì)兩組被試的低血壓發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組的低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=22.05，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

3 討論

維持性血液透析患者具有較高的死亡率，這種死亡風(fēng)險(xiǎn)的提升與心血管危險(xiǎn)因素息息相關(guān)，其中也包括血壓變化[6]。因此，透析中血壓控制是透析室醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問(wèn)題，而品管圈活動(dòng)是行之有效的方法之一。

表1 兩組低血壓發(fā)生率比較

3.1 開展品管圈活動(dòng)的有形成果

圈員們通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查，進(jìn)行腦力風(fēng)暴，采用魚骨圖分析法，找出引起透析中低血壓的根本原因，制定出了有針對(duì)性的措施并實(shí)施。第一，嚴(yán)格評(píng)估患者的干體質(zhì)量，監(jiān)控患者透析間期體質(zhì)量的增長(zhǎng)最好在干體質(zhì)量的5%以下[7]，透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)大，設(shè)置超濾量過(guò)高，透析中大量水分脫出體外，造成血容量急劇下降而引起血壓降低。第二，針對(duì)不同的患者采用個(gè)性化透析模式，有低血壓傾向的患者，可在透析治療的開始前立即提高鈉濃度（150 mmol/L），在治療結(jié)束前的1 h左右，調(diào)整鈉濃度為136 mmol/L，以防其透析間期出現(xiàn)口渴或其他的等不良反應(yīng)[8]。第三，盡量避免在透析中進(jìn)食，進(jìn)餐可興奮迷走神經(jīng)分泌大量消化液，擴(kuò)張胃腸血管，血液分布于消化系統(tǒng)，產(chǎn)生低血壓[9]。鼓勵(lì)患者在家進(jìn)食后來(lái)醫(yī)院透析，對(duì)容易發(fā)生低血糖的患者，可隨時(shí)攜帶糖塊等。

通過(guò)對(duì)策的實(shí)施，透析中低血壓發(fā)生率由15.0%降至7.2%，因此采用品管圈管理模式解決臨床護(hù)理問(wèn)題，成果顯著。

3.2 開展品管圈活動(dòng)的無(wú)形成果

品管圈是指在相同場(chǎng)所工作的人們，為解決工作中遇到的問(wèn)題，通過(guò)全體合作、集思廣益的方法，手法進(jìn)行分析，解決工作中遇到的問(wèn)題[10]。此次開展品管圈，大家能夠積極主動(dòng)地完成各項(xiàng)任務(wù)，通過(guò)雷達(dá)圖顯示，圈員們與參加活動(dòng)前相比對(duì)于工作積極性、團(tuán)隊(duì)的凝聚力、個(gè)人潛力的發(fā)揮、溝通與交流的技巧、問(wèn)題解決的能力、責(zé)任感、榮譽(yù)感以及品管圈手法的使用等多項(xiàng)評(píng)分都表現(xiàn)出顯著的改變[11]。還有學(xué)者將品管圈活動(dòng)用于血液科的護(hù)理工作中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)品管圈活動(dòng)，可以給護(hù)士精神、物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)員工的勞動(dòng)熱情和積極性，形成更良性的循環(huán)，創(chuàng)造出高質(zhì)量的護(hù)理成果[12-13]。

綜上所述，品管圈在血液凈化科的應(yīng)用，能夠降低血液透析中低血壓發(fā)生率，激發(fā)護(hù)理人員的服務(wù)熱情。