英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟示

鄒心儀

摘要：在政府提出要讓中國(guó)人“看得起病”的今天，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)究竟處于怎樣的水平？中國(guó)的社會(huì)保障的各個(gè)部分相較于西方發(fā)達(dá)國(guó)家而言發(fā)展得都比較晚，醫(yī)療保險(xiǎn)自然也如此。英國(guó)作為西方發(fā)達(dá)國(guó)家中福利水平較高國(guó)家，率先建立了全民免費(fèi)醫(yī)療體制，醫(yī)療保險(xiǎn)水平位于世界前列，雖然總是被詬病看病排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，但從其本質(zhì)來說，英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在改革后采用內(nèi)部市場(chǎng)制，更進(jìn)一步地促進(jìn)了其醫(yī)療保險(xiǎn)體制的完善。英國(guó)醫(yī)改30余年，和中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制建立和改革時(shí)間大致相當(dāng)，其經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)足以給我國(guó)以深刻啟示，以助于加快我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的建立和完善。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生體制;全科醫(yī)生;醫(yī)療保險(xiǎn)水平

一、中英醫(yī)療保險(xiǎn)改革歷史概述

英國(guó)作為典型福利制國(guó)家，早于1940年左右就建立了全民免費(fèi)醫(yī)療體制（以下簡(jiǎn)稱“NHS”），覆蓋人群廣，涉及醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目多。全民免費(fèi)醫(yī)療并非是說一切醫(yī)療服務(wù)都是免費(fèi)的，而是指在基本項(xiàng)目中，公民的看病治病大部分免費(fèi)，但仍需自己支付小額費(fèi)用。在那個(gè)時(shí)候，英國(guó)的醫(yī)療還是用由政府包攬的，由此也可很清楚地知道，這種體制會(huì)帶來怎樣的弊端。故上世紀(jì)七十年代末，英國(guó)政府開始著手醫(yī)療體制改革。而改革的關(guān)鍵，就是轉(zhuǎn)變之前計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的模式，進(jìn)而將其市場(chǎng)化，政府在其中的角色由管理走向服務(wù)，不再對(duì)其大包大攬。更進(jìn)一步地講，改革最重要的部分就是將醫(yī)療服務(wù)的購買者和提供者分離，扮演醫(yī)療服務(wù)購買者角色的是民間組織全科醫(yī)生聯(lián)盟（顧昕，2011）。此外，英國(guó)NHS最典型的特征就是三級(jí)醫(yī)療。醫(yī)保服務(wù)被分為三個(gè)等級(jí)：初級(jí)保健服務(wù)，二級(jí)保健服務(wù)和?？漆t(yī)療服務(wù)。

中國(guó)和英國(guó)進(jìn)行醫(yī)療體制改革的時(shí)間相近，于改革開放初期進(jìn)行醫(yī)療體制改革。和英國(guó)不同的是，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革按對(duì)象劃分為三大部分，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度三方面的改革。這三個(gè)方面基本覆蓋了中國(guó)絕大部分群體，也反映了新醫(yī)改的原則之一——廣覆蓋。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然歷經(jīng)了三十余年的改革，但事實(shí)上，仍然存在著很大的問題。以藥養(yǎng)醫(yī)的問題依然存在，醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足病人的需求，地方醫(yī)院缺病人、三甲醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象也不曾改善……諸如此類的問題還有很多。

英國(guó)作為率先建立全民免費(fèi)醫(yī)療體制的國(guó)家，在過去的數(shù)年間，不斷進(jìn)行改革，走向市場(chǎng)化，其體制也愈加成熟和完善，值得我國(guó)借鑒學(xué)習(xí)。故筆者希望通過下文中對(duì)中英醫(yī)療保險(xiǎn)方面的比較，總結(jié)出對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革有所幫助的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

二、中英醫(yī)療保險(xiǎn)水平比較

醫(yī)療保險(xiǎn)水平比較總的來說有保障范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)支出和醫(yī)療保障供給三個(gè)方面的指標(biāo)。首先從保障范圍來講，英國(guó)醫(yī)保覆蓋全民，而中國(guó)不是。中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)起源于上世紀(jì)五十年代的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，保障的對(duì)象包括城鎮(zhèn)職工和居民。隨后到了六十年代，農(nóng)村建立了合作醫(yī)療制度。近年來，中國(guó)一直致力于整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合兩項(xiàng)醫(yī)保制度，以推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化。即使是在這樣的改革力度下，我國(guó)醫(yī)保覆蓋人群依然不夠全面。在某些程度上，可以將其歸因于我國(guó)的戶籍制度。城鄉(xiāng)二元的戶籍制度是阻礙城鄉(xiāng)居民流動(dòng)的壁壘，農(nóng)民工等群體也是該體制下的產(chǎn)物，而醫(yī)保難以覆蓋的，恰是農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員等群體。

從第二個(gè)方面——醫(yī)療保險(xiǎn)支出來看，中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)支出和社會(huì)保險(xiǎn)支出一直在增加，但總的來說，醫(yī)保支出增長(zhǎng)率是下降的。醫(yī)保支出占社保支出的比例波動(dòng)比較小，呈上升趨勢(shì)。七年間醫(yī)保支出占GDP比重較為穩(wěn)定，醫(yī)保支出占GDP比重呈上升趨勢(shì)，在未來很有可能會(huì)繼續(xù)上升。中國(guó)和英國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重整體均呈上升趨勢(shì)，但英國(guó)占比一直更高。從衛(wèi)生總開支占政府總開支比例來看，中國(guó)前期上升幅度較大，后期逐漸放緩;而英國(guó)增長(zhǎng)幅度始終較為平緩?？傮w來說，英國(guó)在衛(wèi)生方面的支出水平高于中國(guó)。

第三個(gè)方面----醫(yī)療保障供給。首先單獨(dú)從中國(guó)一方來看，每千人口的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士和衛(wèi)生技術(shù)人員都是在逐年增加的，同樣，每千人口的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位也在不斷增加。此外，英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生占總?cè)藬?shù)的比重、牙醫(yī)占總?cè)藬?shù)比重、藥劑師占總?cè)藬?shù)比重始終高于中國(guó)。中國(guó)醫(yī)生總數(shù)雖然高于英國(guó)，但其占比遠(yuǎn)低于英國(guó)，因此醫(yī)療保障供給情況也并不是很理想。這也可以解釋為什么中國(guó)醫(yī)生遠(yuǎn)比西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)生忙碌了。

通過以上比較我們可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)在醫(yī)保覆蓋人群、醫(yī)療保險(xiǎn)支出占比和醫(yī)療保障供給上都遠(yuǎn)不及英國(guó)，這包括經(jīng)濟(jì)和歷史兩方面的原因。從經(jīng)濟(jì)上來說，英國(guó)作為老牌資本主義國(guó)家，經(jīng)濟(jì)體制較為完善，公民生活平均水平也較高。雖然福利國(guó)家體制總是遭人詬病，認(rèn)為全民覆蓋會(huì)增加政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。但英國(guó)著手進(jìn)行醫(yī)改后，醫(yī)保的市場(chǎng)化減輕了政府財(cái)政負(fù)擔(dān)（顧昕，2011）。而我國(guó)歷經(jīng)百年侵略，經(jīng)濟(jì)衰敗。其他國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的時(shí)候我們?nèi)栽谄D苦奮斗，爭(zhēng)取民族獨(dú)立。經(jīng)濟(jì)騰飛發(fā)展也是改革開放以來才有的事，雖然中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度快，GDP總量位居世界前列，但這是十三億人共同作用的結(jié)果，人均生活水平依然低于大部分西方發(fā)達(dá)國(guó)家，且地區(qū)差異大。在我國(guó)，許多小微企業(yè)為了降低自身生產(chǎn)成本，往往不會(huì)或者很少給員工繳納五險(xiǎn)一金。對(duì)于這些企業(yè)的不當(dāng)做法，政府始終未能出臺(tái)有效治理方法。此外，我國(guó)在非正規(guī)部門就業(yè)的群體仍占很大一部分，這部分群體往往難以被社會(huì)保險(xiǎn)制度所保護(hù)。

從歷史方面來講，英國(guó)在上世紀(jì)四十年代就建立了全民免費(fèi)醫(yī)療體制。而中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚一些，1951年方頒布《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》（韓鳳，2014）。其改革時(shí)間雖然和英國(guó)進(jìn)行改革的時(shí)期相近，但內(nèi)容卻大相徑庭。英國(guó)改革的內(nèi)容在于分開醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)者和提供者，并加大市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力度，而中國(guó)醫(yī)改的目的卻是擴(kuò)大覆蓋人群，以及個(gè)人與政府共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

三、英國(guó)醫(yī)療制度優(yōu)勢(shì)

在上一部分的比較中，可以發(fā)現(xiàn)中國(guó)在人群覆蓋范圍、醫(yī)療保障供給等方面都存在不足。中國(guó)的專家學(xué)者在早期從理論層面提出了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”模式，又被稱為老“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”模式（趙云，2015）。在2014年，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》，提出要用中國(guó)式的方法破解中國(guó)醫(yī)改的難題，實(shí)際上也就是新“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”模式的初步建立。從中國(guó)新醫(yī)改的動(dòng)作中，我們可以從中看到英國(guó)醫(yī)改的影子。事實(shí)上，中國(guó)在醫(yī)改的很多方面也的確在學(xué)習(xí)借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家包括英國(guó)的做法，如分級(jí)診療辦法的提出，社區(qū)醫(yī)院的建立以及全科醫(yī)生的培養(yǎng)。

在英國(guó)，分級(jí)診療制度是以全科醫(yī)生制度為基礎(chǔ)的。全科醫(yī)生作為居民的家庭醫(yī)生，是居民生病的第一時(shí)間診斷人，經(jīng)由全科醫(yī)生診斷后，才能轉(zhuǎn)診進(jìn)入更高層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這也是英國(guó)嚴(yán)格的社區(qū)“守門人”制度和雙向轉(zhuǎn)診制度的體現(xiàn)。而對(duì)于全科醫(yī)生，英國(guó)政府采用了薪酬激勵(lì)政策。當(dāng)然，這一切的前提都是要有一個(gè)規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜漆t(yī)生培養(yǎng)制度，政府管制和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)雙管齊下。

四、結(jié)論

中國(guó)在醫(yī)改中學(xué)習(xí)英國(guó)建立全科醫(yī)生制度，從上世紀(jì)八十年代開始引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)理論，但在全國(guó)范圍內(nèi)并沒有建立專業(yè)的師資隊(duì)伍。在就業(yè)方面，許多學(xué)生即使學(xué)習(xí)了相關(guān)理論知識(shí)和技能，未來也不希望成為一名全科醫(yī)生，一方面迫于現(xiàn)實(shí)就業(yè)壓力，另一方面也是對(duì)于全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景的不看好（柴云、孫琪臨、姚為付，2015）。全科醫(yī)生是社區(qū)“看門人”的主體，是分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生制度的發(fā)展對(duì)醫(yī)改至關(guān)重要，因此中國(guó)既然學(xué)習(xí)英國(guó)建立全科醫(yī)生制度，就應(yīng)該加以系統(tǒng)完善，而不是僅僅學(xué)習(xí)其表面就試圖獲得其效果。

因此，一方面，中國(guó)需要在資源等方面對(duì)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生制度的建立加以支持，另一方面觀念也是個(gè)重點(diǎn)。一是醫(yī)學(xué)生和教師要樹立正確的全科醫(yī)生價(jià)值理念;二是人們要轉(zhuǎn)變對(duì)全科醫(yī)生的看法，雖然“全科醫(yī)生”對(duì)許多人來說是個(gè)新事物，但人們不應(yīng)該對(duì)其發(fā)展前景抱有過于悲觀的看法，看低這一職業(yè)。全科醫(yī)生是分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)，足見其重要性。

中國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)水平的比較中，大多數(shù)指標(biāo)都不如英國(guó)，這是不可否認(rèn)的。因此，中國(guó)在醫(yī)改中要積極向英國(guó)等醫(yī)療保險(xiǎn)制度較為完善的學(xué)習(xí)，借鑒其優(yōu)勢(shì)地方，并綜合中國(guó)國(guó)情考慮，完善適合中國(guó)的醫(yī)改方案。

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