185例永久性心臟起搏器植入術(shù)并發(fā)癥臨床分析

李麟 王永莉 楊承健 董豐

【摘? 要】目的：分析185例永久性心臟起搏器植入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況;方法：對185例永久性心臟起搏器植入術(shù)患者的臨床特點(diǎn)、處理以及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析;結(jié)果：隨訪發(fā)現(xiàn)，囊袋感染3例，囊袋積血及血腫7例，囊袋破潰1例，感知不良3例，過度感知2例，電極脫位3例，電極斷裂1例，鎖骨下靜脈血栓形成1例，總共發(fā)生21例并發(fā)癥。結(jié)論：盡早的發(fā)現(xiàn)以期盡早的處理，術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)后嚴(yán)格管理與隨訪，科學(xué)合理的程控，使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。

【關(guān)鍵詞】永久性心臟起搏器;并發(fā)癥;臨床分析

【中圖分類號】R291????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2019）02-0113-01

Clinical analysis of complications in patients with permanent cardiac pacemaker implantation

【Abstract】Objectives：To observe the complications after permanent pacemaker implantation and to analyze the factors and treatment strategies.Methods：The clinical data of 382 patients with complications caused by pacemaker implantation or replacement were retrospectively reviewed.Results：7 patients had capsular hematoma，1 patients had electrode fracture，3 patients had electrode dislocation，3 patients? had sensing dysfunction，4 patients had capsular rupture and（or）infection，1 patient had venous thrombosis. Conclusions：It is necessary to strengthen cognition to the common complications of pacemaker implantation，follow standard operating procedures strictly，and improve the quality and efficiency of follow—up.Only in his way can the complication rate be reduced significantly.

【Key word】：permanent cardiac pacemaker;implantation;clinical analysis

心臟起搏器在心臟器械治療方面具有不可替代的作用，其臨床應(yīng)用頗為廣泛，但也具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，有時(shí)處理起來十分棘手。我們對185例永久性心臟起搏器植入術(shù)患者的臨床特點(diǎn)、處理以及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，旨在探究永久性心臟起搏器植入術(shù)并發(fā)癥處理策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2004年12月-2014年12月期間在我院行永久性心臟起搏器植入術(shù)185例患者，其中首次植入153例，更換35例;男性98例，女87例;年齡在48-90歲，平均（75.5±9.8）歲;紐約心功能分級：Ⅱ級125例，Ⅲ級60例;起搏器類型：心房起搏（AAI）9例（4.86%），心室起搏（VVI）33例（17.84% ），雙腔起搏（DDD）143例（77.30%）。

1.2 手術(shù)方法

麻醉方式采用利多卡因局部皮下注射，電導(dǎo)線均選擇左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺或者頭靜脈切開途徑放置，囊袋切口和穿刺點(diǎn)位于同一部位，心房導(dǎo)線防止右心耳內(nèi)，心室導(dǎo)線放置右室心尖部或者間隔部，放置操作和固定在透視下完成。起搏器選用美敦力或者圣尤達(dá)公司生產(chǎn)。所有患者術(shù)后起搏器囊袋處鹽袋壓迫6—24h，絕對臥床體息24—72h，常規(guī)應(yīng)用抗生素3—5d預(yù)防感染，術(shù)后平均住院7天。

1.3 隨訪方法

本研究采用門診或電話隨訪，在術(shù)后第l、第3個(gè)月進(jìn)行隨訪，之后每6個(gè)月隨訪一次，有癥狀隨時(shí)就診。共隨訪2個(gè)月-8年。

1.4 研究方法

185例植入永久起搏器的患者中發(fā)生并發(fā)癥21例，對發(fā)生并發(fā)癥的21例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 囊袋相關(guān)并發(fā)癥及其處理

2.1.1囊袋感染

術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生囊袋或傷口感染3例，均經(jīng)過更換抗生素或適當(dāng)延長抗感染療程后好轉(zhuǎn)。

2.1.2囊袋積血及血腫

術(shù)后2～7天發(fā)生囊袋積血及血腫7例。其中術(shù)后第二天1例患者出現(xiàn)囊袋較多積血，局部止血失敗，在充分無菌的條件下立即打開囊袋結(jié)扎出血點(diǎn)，止血成功，并且無繼發(fā)感染。術(shù)后2-7天發(fā)生囊袋血腫6例。其中1例由于血腫較大在無菌環(huán)境下采用大針頭穿刺囊袋抽吸，另外5例采用沙袋壓迫止血，壓迫2天后血腫自行吸收，無繼發(fā)囊袋感染。

2.1.3囊袋破潰

術(shù)后3個(gè)月發(fā)生囊袋破潰1例，該患者囊袋皮膚破潰，取出起搏器重新消毒，進(jìn)行傷口清創(chuàng)、抗感染，重新植入原囊袋后傷口愈合出院，未再出現(xiàn)囊袋破潰及感染。

2.2 起搏器相關(guān)并發(fā)癥

通過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)感知不良3例，過度感知2例，通過調(diào)整靈敏度及不應(yīng)期而治愈。其中1例感知不良與心室電極微脫位有關(guān)，通過重新調(diào)整電極位置后治愈。起搏器綜合征2例，為VVI模式，患者出現(xiàn)了頭昏、氣促、心悸等不同程度的癥狀，其中1例患者術(shù)前已存在心功能不全，采用VVI非生理性起搏后患者心衰加重，將其更換為全自動(dòng)雙腔起搏器，同時(shí)將螺旋電極調(diào)整為右室高位間隔起搏，之后該患者的臨床癥狀明顯緩解;另外1例系非起搏器依賴患者，采用體外程控的方式將起搏頻率降低，該患者的臨床不適得到緩解。

2.3 電極相關(guān)并發(fā)癥

2.3.1電極脫位? 術(shù)后1天-6個(gè)月發(fā)生電極脫位3例。其中1例患者VVI術(shù)后程控發(fā)現(xiàn)心室感知及起搏功能不良，行胸片檢查未見心室電極移位，予以脈沖幅度及電壓調(diào)整后仍未好轉(zhuǎn)，考慮心室電極微脫位，予以重新安裝后得到解決。另外2例為心房電極脫位，經(jīng)程控發(fā)現(xiàn)心房電極感知及起搏功能均正常，遂未予重新調(diào)整電極，隨訪期間起搏器工作正常。

2.3.2 電極斷裂? 術(shù)前1年發(fā)生電極斷裂1例。該患者無明顯臨床癥狀，術(shù)后隨訪動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)無起搏信號，行胸片檢測發(fā)現(xiàn)電極斷裂。

2.4 上腔靜脈阻塞綜合

術(shù)后6天患者出現(xiàn)左上肢水腫及疼痛，行鎖骨下靜脈彩色超聲及靜脈血管造影均證實(shí)為鎖骨下靜脈血栓形成，并未累及到上腔靜脈及右心系統(tǒng)，囑患者適當(dāng)抬高左上肢，同時(shí)予以依諾肝素皮下注射聯(lián)合口服華法林抗凝治療，嚴(yán)密監(jiān)測凝血象，經(jīng)治療后臨床癥狀緩解，同時(shí)經(jīng)過上腔靜脈CTA證實(shí)血栓消失。

3 討論

囊袋及傷口感染是起搏器術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)1.0%-1.1%[1-3]，筆者所在醫(yī)院感染發(fā)生率為1.62%。我們認(rèn)為老年患者的囊袋感染的主要原因如下：1）老年人免疫力下降系主要原因，同時(shí)合用糖尿病等系統(tǒng)疾病，均可導(dǎo)致傷口易感染及愈合不良;2）老年人局部血供不足以及全身營養(yǎng)情況較差均影響傷口的愈合;3）手術(shù)時(shí)間相對較長，創(chuàng)傷較大，為囊袋感染提供條件，因而無菌操作至關(guān)重要。我們認(rèn)為手術(shù)操作十分重要，嚴(yán)格遵循無菌原則，術(shù)中止血徹底，囊袋大小合適，術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)控血糖等對減少術(shù)后感染具有重要作用。

破潰導(dǎo)致感染。

囊袋積血及血腫也是老年人起搏器植入術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率達(dá)1.5%-1.9%[4-6]，本研究發(fā)生率達(dá)3.78%，與文獻(xiàn)報(bào)道相比較稍高。發(fā)生囊袋積血及血腫的原因考慮如下：1）老年患者皮下組織松軟，存在不同程度硬化，組織吸收能力下降，術(shù)中止血難道較大，止血不徹底;2）老年患者多合并有心腦血管疾病，術(shù)前多服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗血小板聚集及抗凝藥物，不同程度的影響了凝血功能，從而導(dǎo)致的囊袋的出血。為防止囊袋血腫及積血的發(fā)生，我們采取了如下措施：1）術(shù)前科學(xué)的停用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等藥物，科學(xué)評價(jià)后再行手術(shù);2）術(shù)中動(dòng)作輕柔，仔細(xì)結(jié)扎出血?jiǎng)用}，止血徹底，如果滲血較多可采用引流條引流積血;3）術(shù)后適當(dāng)予以沙袋壓迫止血，根據(jù)囊袋情況調(diào)整壓迫時(shí)間，一般間斷壓迫12小時(shí)至24小時(shí);4）術(shù)后嚴(yán)密隨訪傷口及囊袋情況，及早發(fā)現(xiàn)血腫及積血，積血量較少的可適當(dāng)延長沙袋壓迫時(shí)間，并嚴(yán)密隨訪;若積血量較大，估計(jì)自行吸收可能性較小，可在嚴(yán)格無菌的操作下行穿刺抽吸。

囊袋破潰是起搏器植入術(shù)較為少見的并發(fā)癥之一，本研究中只出現(xiàn)1例患者，主要原因系該患者體型較瘦，皮下組織較少，我們認(rèn)為對于該類患者應(yīng)盡可能的將起搏器埋在胸大肌深處。

電極脫位與手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、心臟結(jié)果以及電極密切相關(guān)，本研究中出現(xiàn)3例患者電極脫位，考慮與患者的心腔太大、室壁光滑、肌小梁萎縮使得電極固定牢固程度大大下降，目前主動(dòng)電極的廣泛應(yīng)用，使得該并發(fā)癥發(fā)生率大為下降。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，起搏器術(shù)后導(dǎo)致的上腔靜脈阻塞綜合征的發(fā)生率高達(dá)14.9%左右[7-8]，其主要是由于植入時(shí)以及術(shù)后電極對靜脈內(nèi)膜的損傷，內(nèi)膜下組織暴露啟動(dòng)凝血機(jī)制，引起局部血栓形成;另外還由于患者存在高凝狀態(tài)、術(shù)肢制動(dòng)等因素，均可導(dǎo)致靜脈血栓的形成。對于該類并發(fā)癥，臨床上采用藥物抗栓治療，并不推薦介入以及手術(shù)取栓治療。

隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，永久性心臟起搏器植入術(shù)技術(shù)日益成熟，其功能日益完善，給廣大患者帶來獲益，但術(shù)中或術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重影響了其臨床效果。我們認(rèn)為提高醫(yī)生對起搏器相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)知度，盡早的發(fā)現(xiàn)以期盡早的處理，術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)后嚴(yán)格管理與隨訪，科學(xué)合理的程控，以達(dá)到最大獲益。

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