卒中后肩手綜合征康復(fù)的研究進(jìn)展

余明亮 孟強(qiáng)

摘要：近年來，腦卒中后促進(jìn)患者功能康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生已在臨床上受到越來越多的關(guān)注。肩手綜合征是腦卒中后影響患者肢體功能康復(fù)的重要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者日常生活能力，因此，早期康復(fù)至關(guān)重要。本文就肩手綜合征的發(fā)生機(jī)制、中西醫(yī)康復(fù)進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：腦卒中；肩手綜合征；康復(fù)；綜述

肩手綜合征（shoulder -hould.hand syndrome。sHs）是中風(fēng)最常見的并發(fā)癥之 一，屬于反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征（reflex sympathetic dystrophy，RSD），其發(fā)生率在12.5%一74.1%。常在中風(fēng)后1—3個(gè)月發(fā)生。目前國內(nèi)對肩手綜合征的分期標(biāo)準(zhǔn)共有3期，包括I期：肩部疼痛，活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、手指腫脹出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高等血管運(yùn)動(dòng)性改變，手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲時(shí)可引起疼痛；Ⅱ期：肩、手部位的自發(fā)疼痛及手的腫脹消失，皮膚萎縮（尤以手部小肌肉萎縮日趨明 顯），手指活動(dòng)范圍日益受限；Ⅲ期：手的皮膚及肌肉明顯萎縮，手指完 全攣縮。

中風(fēng)后SHS發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為SHS的發(fā)生發(fā)展是多種因索共同作用的結(jié)果，包括交感神經(jīng)作用、周圍性損傷、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變。中風(fēng)影響血管運(yùn)動(dòng)中樞，導(dǎo)致患肢的交感神經(jīng)興奮，血管痙攣.產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍及腕、指部水腫、疼痛，疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)神經(jīng)末梢傳至脊髓，引起脊髓神經(jīng)的異常興奮，造成血管運(yùn)動(dòng)性異常的惡性循環(huán)。

臨床評估主要包括 ①主要存在的誘因評估：不良肢位、患側(cè)忽略、嚴(yán)重的痙攣模式、誤用綜合征、家庭護(hù)理不當(dāng)及不良生活習(xí)慣等。②臨床分期評估（Steinbrocker 肩 - 手綜合征分期），③疼痛評 定（范圍、程度及頻率等）：通常使用 VAS 評分法進(jìn)行評定。④ 水腫的評估（程度、范圍等）：參照 LENT - SOME 淋巴水腫分級。功能評估主要包括 ①關(guān)節(jié)活動(dòng)度評估（肩、肘、腕及手指）；②痙攣程度的評估（改良 Ash - Worlth 評定）；③ADL 能力的評估（巴氏指數(shù)及 FIM 評分）；④Fug-lMeyer法等。

肩手綜合征的治療目前尚無特效療法，臨床常用治療方法有神經(jīng)阻滯、藥物治療、針灸治療、綜合康復(fù)治療等各種方法，取得一定療效。

1神經(jīng)阻滯

交感神經(jīng)封閉和切除被認(rèn)為是目前治療肩手綜合征最有效的方法之一。交感神經(jīng)阻滯方法包括星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和外周交感神經(jīng)阻滯，常用藥物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液，胍乙啶、利血平也有良好的療效。

經(jīng)交感神經(jīng)阻滯等非手術(shù)治療效果不佳者可以考慮交感神經(jīng)切除術(shù)，包括藥物性切除（主要方法是用6%碳酸和75%乙醇，促使神經(jīng)變性，中斷交感神經(jīng)沖動(dòng)）和手術(shù)切除。也可采用脈沖射頻功能阻斷或射頻熱凝切除。

2藥物治療

類固醇激素和非甾體類抗炎藥物、鈣通道拮抗劑、興奮性谷氨酸（NMDA）、受體拮抗劑、γ-氨基丁酸（GABA）受體興奮劑，其他包括抗驚厥藥物、神經(jīng)安定藥物、降鈣素等。

3針灸治療

針灸能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，從而減輕患肢水腫和疼痛，是治療肩手綜合征的重要方法之一。臨床常根據(jù)患者病情的需要，在毫針針刺的基礎(chǔ)上，靈活采用溫針、電針、火針、穴位注射等方法進(jìn)行治療。如取穴：肩井、肩髃、肩貞、臂臑、手三里、外關(guān)合谷、八邪。針刺得氣后接電針儀，選疏波或斷續(xù)波，強(qiáng)度以患者能耐受為度。留針30min，每日1次，14次為 1個(gè)療程。

4綜合康復(fù)

（1）良肢位擺放：仰臥位時(shí)，患者肩關(guān)節(jié)下墊枕，患側(cè)上肢置于枕上，使其保持輕度外展位，手略高于心臟的位置；側(cè)臥位：上肢盡量向前伸，并且置于枕上。且經(jīng)常保持腕關(guān)節(jié)適度背伸。

（2）主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：主動(dòng)訓(xùn)練方法主要是 Bobath 握手運(yùn)動(dòng)療法，依靠患者自己的健手幫助患肢進(jìn)行過節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，可在不同體位下進(jìn)行。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練前，常先進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，可以緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

（3）浸泡療法 ① 冷水 - 溫水交替浸泡：患肢浸泡在溫 度為 42℃ 的熱水中，4 min 后放入 10℃ ～ 20℃ 的冷水浸泡 1 min，如此反復(fù)持續(xù) 30 min，1 次/d?？纱龠M(jìn)血管微擴(kuò)、收縮 反應(yīng)，改善交感神經(jīng)緊張性[11]。② 冰水浸泡治療：將患肢浸 泡在 10℃左右的冷水中，每次 10 ～ 15 min，1 次/d。

（4）向心性纏線法：用直徑 1～ 2mm的線繩從患手遠(yuǎn)端向近端逐一纏繞每一手指，然后一一解開；再從遠(yuǎn)端向近端纏繞手掌，直至腕關(guān)節(jié)上，然后解開。每日1次。

⑸向心性按摩：對患者患側(cè)的手每日進(jìn)行向心性按摩，程序是首先是對患者患側(cè)的手，逐個(gè)手指從指尖到掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩，等每一個(gè)手指都按摩好后，再從掌指關(guān)節(jié)向腕關(guān)節(jié)按摩，每日 2 次，長期堅(jiān)持。注意在進(jìn)行患肢按摩時(shí)手法要輕，特別是關(guān)節(jié)突起處，避免損傷。

⑹）運(yùn)動(dòng)想象療法：讓患者注意力集中于患肢，盡力活動(dòng)患肢，即使不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)也需要患者有運(yùn)動(dòng)癱瘓部位的意識，要求患者靜靜地、認(rèn)真地體會(huì)各種運(yùn)動(dòng)感覺意識并反復(fù)強(qiáng)化這一 意念，促使受損害的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路重新建立[13]。每次 20 min，每日 2 次，持續(xù) 10 ～ 14 d。

⑺反射鏡療法：將患者的患手放入一個(gè)用鏡子制成的盒子中，囑患者健手做一些針對性的動(dòng)作，通過反射鏡反饋給患者的信息是患手也在做運(yùn)動(dòng)，雖然實(shí)際上是健手在鏡子中的。跟隨健手的活動(dòng)，當(dāng)患手被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，疼痛明顯減輕，通過長期這樣的訓(xùn)練，能夠得到滿意的效果。

目前臨床肩手綜合征關(guān)鍵在于預(yù)防，一旦出現(xiàn)，要盡早進(jìn)行治療。為了最大程度提高療效，減少患者病痛，應(yīng)提倡運(yùn)用綜合康復(fù)治療，隨著本病的基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，今后將為SHS患者提供更加安全有效的治療手段。

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