化療相關(guān)性惡心嘔吐評(píng)估工具的研究

趙錦錦

摘要：近年來(lái)，惡性腫瘤病人數(shù)量逐年增加，也逐漸趨于年輕化?；熥鳛橛行е委熀涂刂瓢┌Y的標(biāo)準(zhǔn)化方法之一廣泛應(yīng)用于臨床。而惡心嘔吐作為化療造成的不良反應(yīng)之一，常常引起病人化療方案的中斷，雖然止吐藥有一定的療效，但仍然有50%的病人在化療期間出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)。如果不能對(duì)該不良反應(yīng)進(jìn)行有效評(píng)估和干預(yù)，病人的預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)狀況以及治療依從性將出現(xiàn)嚴(yán)重障礙。本文通過(guò)文獻(xiàn)分析，就化療后惡心嘔吐（CINV）評(píng)估工具的研究進(jìn)展進(jìn)行整理，為進(jìn)行化療相關(guān)性惡心嘔吐評(píng)估篩選全面有效的評(píng)估工具提供借鑒和指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：化療相關(guān)性惡心嘔吐;評(píng)估工具;消化系統(tǒng)疾病

【中圖分類號(hào)】R246.5 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）04-254-03

化療作為惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療方法之一有效提高了癌癥患者的生存時(shí)間，但其在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也對(duì)機(jī)體的正常細(xì)胞造成了嚴(yán)重?fù)p害，引起一系列不良反應(yīng)，降低治療依從性，無(wú)法達(dá)到化療預(yù)期療效，極大縮短患者的生存時(shí)間。因此，進(jìn)行全面準(zhǔn)確的評(píng)估并及早地進(jìn)行治療干預(yù)對(duì)于腫瘤患者具有重要意義?，F(xiàn)本人就現(xiàn)存的評(píng)估工具進(jìn)行綜述。

1 非自陳式CINV評(píng)估方法

1.1 ?WHO標(biāo)準(zhǔn)??WHO將抗癌藥物引起惡心、嘔吐的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ 級(jí)。0級(jí)：無(wú)惡心、嘔吐;Ⅰ級(jí)：只有惡心、無(wú)嘔吐;Ⅱ級(jí)：一過(guò)性嘔吐伴惡心;Ⅲ級(jí)：嘔吐需要治療;Ⅳ級(jí)：難控制性的嘔吐^[1-2]。

1.2 ?歐洲臨床學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn) ?該標(biāo)準(zhǔn)在1989年第 5屆歐洲臨床學(xué)術(shù)會(huì)議上制定，將惡心、嘔吐分開(kāi)評(píng)估，各分4個(gè)等級(jí)。惡心程度，0度：無(wú)惡心;Ⅰ度：惡心，不影響進(jìn)食和日常生活;Ⅱ度：惡心，影響進(jìn)食和日常生活;Ⅲ 度：因惡心而臥床。嘔吐程度，0度：無(wú)嘔吐或只有輕微惡心;Ⅰ度：每日1～2次嘔吐;Ⅱ度：每日 3～5次嘔吐;Ⅲ度：每日〉5次嘔吐^[3]。

1.3 ?CTCAE?4.0標(biāo)準(zhǔn)??根據(jù)美國(guó)癌癥硏究所制定的通用不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，惡心程度分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)：食欲下降而飲食習(xí)慣未改變;Ⅱ級(jí)：經(jīng)口進(jìn)食減少未伴有明顯體質(zhì)量下降、脫水或營(yíng)養(yǎng)不良;Ⅲ級(jí)：經(jīng)口攝入能量或液體不足，需鼻飼、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持或住院治療。嘔吐程度分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)：24h內(nèi)嘔吐1～2次;Ⅱ級(jí)：24h內(nèi)嘔吐3～5次;Ⅲ級(jí)24h內(nèi)嘔吐≥6次，需鼻飼、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持或住院治療;Ⅳ級(jí)：有危及生命的后果，需要緊急救治：Ⅴ級(jí)：死亡。

2 患者自陳式CINV評(píng)估方法

2.1 直接自陳CINV評(píng)估方法

2.1.1??INVR量表 由美國(guó)Rhodes等學(xué)者在1984年研制的惡心及嘔吐指數(shù)評(píng)估量表INV^[4]，主要包括惡心時(shí)間、頻率、程度和嘔吐的量及頻率兩類監(jiān)測(cè)指標(biāo)。1986年Rhodes等將嘔吐嚴(yán)重程度、干嘔的發(fā)生頻率和干嘔嚴(yán)重程度增加到了INV量表中，形成了新的INV-2量表。1999年Rhodes又推出了第3版修正量表INVR^[5] 分為癥狀經(jīng)歷時(shí)間、癥狀發(fā)生頻率、癥狀嚴(yán)重程度3個(gè)維度，采用5級(jí)計(jì)分法。2002年，中國(guó)的專家學(xué)者采用復(fù)測(cè)、平行表格、交叉設(shè)計(jì)等方法對(duì)INV-2和INVR兩種量表的信度和效度進(jìn)行了評(píng)定，兩者的中文版均具較高的Cronbach a評(píng)分和較高的一致性。本研究結(jié)果顯示了中文版的INVR和INV-2在護(hù)理實(shí)踐中的意義，研究結(jié)果也支持了未來(lái)國(guó)際水平研究的跨文化方法^[6]。

2.1.2 ?MANE量表 研究表明，病人對(duì)該不良反應(yīng)的評(píng)估幾乎完全是基于惡心的發(fā)作次數(shù)。相反，醫(yī)生護(hù)士的評(píng)估主要基于嘔吐發(fā)作的次數(shù)，潛在的標(biāo)準(zhǔn)差異要求我們既需要準(zhǔn)確記錄嘔吐數(shù)據(jù)，又要記錄患者主觀惡心感覺(jué)數(shù)據(jù)，MANE量表^[7]就是為此目的而設(shè)計(jì)的。量表包括五個(gè)維度，分別為惡心相關(guān)問(wèn)題，嘔吐相關(guān)問(wèn)題，預(yù)期性惡心相關(guān)問(wèn)題，預(yù)期性嘔吐相關(guān)問(wèn)題，藥物干預(yù)相關(guān)問(wèn)題。該量表重測(cè)信度為0.61～0.78，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.72～0.96，是評(píng)估化療后惡心嘔吐的一種比較合理的工具。

2.1.3 ?MAT量表 該量表^[8]被設(shè)計(jì)成一個(gè)簡(jiǎn)化的自我管理工具，易于在臨床實(shí)踐中測(cè)量急性和延遲惡心以及嘔吐。該量表分為兩個(gè)維度包含8個(gè)條目，每個(gè)化療周期完成一次。它的優(yōu)勢(shì)在于明確區(qū)分出了遲發(fā)性惡心和嘔吐，因?yàn)閻盒暮蛧I吐的臨床評(píng)估有限，而化療引起的惡心和嘔吐往往發(fā)生在醫(yī)院之外，導(dǎo)致難以評(píng)估這些癥狀的嚴(yán)重程度和對(duì)患者日常生活的影響。因此，遲發(fā)性CINV的經(jīng)驗(yàn)對(duì)CINV的評(píng)估具有重要意義。此外，與其他惡心嘔吐量表相比，MAT的主要優(yōu)點(diǎn)是每個(gè)化療周期完成一次MAT，從而避免了重復(fù)的日常評(píng)估，將患者和臨床醫(yī)生的負(fù)擔(dān)降到最低。

漢譯版MAT量表^[9]，經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，MAT的內(nèi)部一致性 Cronbach α系數(shù)為0.71。MAT中文版所有條目的內(nèi)容效度值為1.00，采用MAT和日記測(cè)得化療相關(guān)性惡心、嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），使用MAT和日記測(cè)量的延遲性嘔吐發(fā)生率及惡心發(fā)生率的Kappa一致率分別為87.8%、87.4%（P<0.01）。主訴惡心的研究對(duì)象惡心程度的相關(guān)系數(shù)為0.655（P<0.01）。結(jié)論MAT中文版的信效度良好，適用于測(cè)定化療患者化療相關(guān)性惡心、嘔吐的情況。

2.2間接自陳式CINV評(píng)估工具

間接的CINV評(píng)估是指評(píng)估惡心、嘔吐對(duì)于患者日常生活功能的影響以幫助醫(yī)護(hù)人員全面準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)惡心、嘔吐的嚴(yán)重程度^[10]。

2.2.1??FLIE量表 ?FLIE量表^[11]是一種由患者報(bào)告的結(jié)果指標(biāo)，最初用于評(píng)估化療引起的惡心和嘔吐（CINV）對(duì)患者在化療后3天內(nèi)日常生活的影響，一般在化療后3d完成。2003年 Martin等將此量表時(shí)間改為化疔后5d進(jìn)行，通過(guò)獲取CINV目標(biāo)急性階段和延遲階段的信息，以評(píng)估修改版FLIE的測(cè)量特性及信效度^[12]。結(jié)果顯示量表的條目和整體關(guān)聯(lián)性在域內(nèi)（r=0.74～0.97）比跨域（r=0.52～0.76）更強(qiáng)，常被用來(lái)評(píng)估止吐藥的治療效果^[13-14]，但是這是一項(xiàng)僅針對(duì)初次化療患者的預(yù)防試驗(yàn)，沒(méi)有涉及在多化療周期中對(duì)癥狀嚴(yán)重程度變化的反應(yīng)性，而有研究表明^[15]患者會(huì)隨著化療周期時(shí)間變化逐漸耐受該不良反應(yīng)。

2.2.2 ?CINV-QOL量表 ?該量表^[16]由 Martin等在參考?xì)W洲癥研究與治療組織針對(duì)癌癥患者開(kāi)發(fā)出的生活質(zhì)量量表的30個(gè)條目以及MANE和 Osoba的惡心及嘔吐評(píng)估模式^[17]的基礎(chǔ)上并在建議去除單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目和干嘔條目之后改良為45個(gè)條目。該量表Cronbachs α系數(shù)為0.59～0.85重測(cè)信度為0.44～0.84^[10]。該量表將化療后的不良反應(yīng)與日常生活聯(lián)系在一起，更加細(xì)致全面，但由于其條目眾多，隨訪評(píng)估難度較大，很少應(yīng)用于臨床。

2.2.3??CGIS 量表??隨著臨床技術(shù)與電子信息技術(shù)的不斷發(fā)展，由鄧本敏等人聯(lián)合開(kāi)發(fā)了C-GITSI評(píng)估軟件，CGIS量表為軟件的核心內(nèi)容，量表包含14個(gè)條目，分為癥狀發(fā)生和癥狀影響兩個(gè)維度。其中癥狀發(fā)生維度分為飲食攝入因子5個(gè)條目 和消化排泄因子5個(gè)條目，采取5 級(jí)評(píng)分法了解消化 道癥狀的嚴(yán)重程度;癥狀影響維度有4 個(gè)條目，也采取5級(jí)評(píng)分法評(píng)估最近24h內(nèi)消化道癥狀對(duì)患者生活的影響程度，分為5個(gè)等級(jí)，評(píng)分范圍0～16分，分值越高表示癥狀對(duì)生活的影響越大。該CGIS量表癥狀發(fā)生維度的 Cronbach α系數(shù)為0.832，癥狀影響維度為0.914，總量表為 0.832，說(shuō)明量表的信度良好。該軟件系統(tǒng)可由患者和醫(yī)護(hù)人員共同操作，能夠在化療全過(guò)程中動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確檢測(cè)記錄患者的相關(guān)癥狀，方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對(duì)性個(gè)體化治療和干預(yù)。

2.2.4 ?PROMIS系統(tǒng) ?患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院于2004年研制。該測(cè)量系統(tǒng)通過(guò)問(wèn)卷的形式收集患者能夠自我報(bào)告的信息和主觀感受（其中即包括消化道癥狀），經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測(cè)驗(yàn)和簡(jiǎn)表兩種測(cè)評(píng)，計(jì)算出被測(cè)者實(shí)際的健康狀況得分和健康狀況。

3 分析展望

患者自陳式CINV評(píng)估工具更注重于觀察和詢問(wèn)患者主觀感受，無(wú)論是患者還是醫(yī)生護(hù)士均帶有一定的偏向性，對(duì)于惡心嘔吐的癥狀不能全面客觀評(píng)估和管理，非自陳式CINV評(píng)估工具多為行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)癥狀進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，客觀性極強(qiáng)，但是不夠全面準(zhǔn)確，因此自陳式評(píng)估工具應(yīng)用更為廣泛。在自陳式評(píng)估工具中，MAT評(píng)估量表?xiàng)l目少，評(píng)估次數(shù)少而且為第一個(gè)將急性和延遲性CINV分開(kāi)評(píng)估的工具，具有一定的優(yōu)勢(shì)。需要提及的是，INVR量表將干嘔這一指標(biāo)單列進(jìn)行測(cè)量，有助于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者化療的不良反應(yīng)，從而制定更全面的護(hù)理對(duì)策。需要注意的是，由于 INVR 量表的設(shè)計(jì)并不是針對(duì)特定某類 CINV，而是評(píng)估過(guò)去12 小時(shí)內(nèi)癥狀發(fā)生情況，因此想要測(cè)量預(yù)期性、急性及延遲性CINV 時(shí)，需要增加測(cè)量次數(shù)并找準(zhǔn)測(cè)量時(shí)點(diǎn)。MANE 量表的特點(diǎn)在于將止吐藥納入評(píng)估范圍，但是止吐效果的評(píng)價(jià)選項(xiàng)僅為“非?！薄坝行薄耙稽c(diǎn)”以及“似乎沒(méi)有幫助”4 個(gè)選項(xiàng)，缺乏客觀性以及指向性。

綜上所述，評(píng)估量表各有優(yōu)勢(shì)和缺陷，雖然目前在臨床適用并無(wú)太大問(wèn)題，但追求更加精確全面的評(píng)估工具仍是追求目標(biāo)，故對(duì)未來(lái)CINV評(píng)估工具提出以下啟示：首先，應(yīng)明確化療后惡心嘔吐包括惡心、嘔吐、干嘔三個(gè)具體內(nèi)容，干嘔也是一項(xiàng)評(píng)估的重要指標(biāo)，INVR量表可作為參考;其次，量表應(yīng)該能對(duì)CINV的三種類型做出分類評(píng)估，包括速發(fā)型，遲發(fā)型以及預(yù)期型，以便能全面客觀記錄化療全程的不良反應(yīng)變化發(fā)展，MAT量表和MANE量表可取長(zhǎng)補(bǔ)短;最后，評(píng)估量表還應(yīng)該包含對(duì)于用藥的評(píng)估，但不能像MANE量表那樣簡(jiǎn)單，其評(píng)估結(jié)果應(yīng)對(duì)臨床治療和干預(yù)具有一定的指導(dǎo)性，方便對(duì)患者制定更具針對(duì)性的方案，確保化療方案的順利完成，提高患者的生存質(zhì)量和時(shí)間。

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