維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺維護研究進展

張利斌

摘要：終末期腎臟病患者絕大多數(shù)需要通過維持性血液透析治療維持生命，在治療期間需進行大量的穿刺，尤其是動脈直穿，患者非常痛苦，而自體動靜脈內(nèi)瘺的建立則可以很大程度地減輕患者的痛苦，但是這種技術(shù)的應(yīng)用比較容易發(fā)生并發(fā)癥，加強維護十分重要。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析;自體動靜脈內(nèi)瘺;維護

1自體動靜脈內(nèi)瘺

自體動靜脈內(nèi)瘺是通過手術(shù)形成的，與患者外周動脈與淺表靜脈相吻合的血管通路，是體外循環(huán)建立的關(guān)鍵。自體動靜脈內(nèi)瘺常用于維持性血液透析患者的穿刺過程，可充分利用表淺靜脈在穿刺方面的優(yōu)勢提高穿刺效率。在維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺長期使用過程中，如護理不當，易引發(fā)感染及假性動脈瘤等并發(fā)癥，嚴重影響患者生存質(zhì)量。加強對自體動靜脈內(nèi)瘺維護的護理，是降低維持性血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵，也是延長患者壽命、提高患者生存質(zhì)量的主要方法。

2動靜脈內(nèi)瘺失功的常見原因

2.1低血壓

透析低血壓是透析患者常見并發(fā)癥，杜春玲等對34例血液透析患者內(nèi)瘺失功的原因進行了分析，結(jié)果顯示34例患者中內(nèi)瘺急性閉塞16例，慢性狹窄18例，低血壓是導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺閉塞的主要危險因素，約占急性閉塞的50%。崔立文等認為低血壓狀態(tài)是早期內(nèi)瘺失功的主要原因。

2.2動靜脈內(nèi)瘺血栓形成

葉朝陽認為血栓形成是引起動靜脈內(nèi)瘺閉塞喪失功能的常見并發(fā)癥，可以分為內(nèi)瘺早期血栓形成和晚期血栓形成。（1）早期血栓形成原因多發(fā)生在內(nèi)瘺建立1月內(nèi)，一般與血容量不足所致的低血壓、高凝狀態(tài)和術(shù)后靜脈使用止血藥物有關(guān)，還與患者血管硬化、靜脈纖細、術(shù)前靜脈穿刺輸液或曾患血栓性靜脈炎，導(dǎo)致近心端靜脈狹窄或閉鎖有關(guān)。一些糖尿病患者合并周圍血管病變，內(nèi)瘺術(shù)后易發(fā)生血栓的形成。（2）晚期血栓形成原因多發(fā)生在內(nèi)瘺建立1月以上，見于吻合口處或吻合口遠端的靜脈狹窄，亦常見于動靜脈內(nèi)瘺使用不當，如反復(fù)局域式穿刺、拔針后壓迫止血力量過大、加壓包扎過緊及時間過長、低血壓狀態(tài)和血栓性靜脈炎等，均易導(dǎo)致血栓的形成。

2.3穿刺不當造成內(nèi)瘺血管損傷

在穿刺前，護士應(yīng)先評估內(nèi)瘺，觸及血管走向及內(nèi)瘺的震顫強弱。穿刺技術(shù)要熟練，動作迅速、準確，提高穿刺成功率。如果護士在穿刺前對血管評估不當，多次進行穿刺操作則容易導(dǎo)致局部的血管受到損傷，從而出現(xiàn)血管內(nèi)膜或纖維組織增生，血小板凝集，血管管腔內(nèi)部變窄的情況。治療結(jié)束后，護士在拔除穿刺針時，力度應(yīng)合理，避免過度用力或按壓位置不準確造成局部血腫的情況發(fā)生，從而不利于下次穿刺操作，甚至還會導(dǎo)致血管硬化的情況出現(xiàn)。

2.4內(nèi)瘺感染

患者個人衛(wèi)生不良、穿刺局部衛(wèi)生較差，全身或局部感染均可累及內(nèi)瘺，當內(nèi)瘺周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛時，應(yīng)懷疑有感染存在。使用使用過程中無菌技術(shù)操作不嚴或穿刺針污染也可導(dǎo)致內(nèi)瘺感染，內(nèi)瘺局部感染可損傷血管內(nèi)膜，并激活血小板生長因子和成纖維細胞生長因子，刺激血管平滑肌細胞增生，移位至血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血管狹窄。

3護理重點

3.1圍術(shù)期護理

（1）術(shù)前護理：患者術(shù)前易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，術(shù)前以心理護理為重點，視患者不良心理狀態(tài)嚴重程度加以心理干預(yù)，緩解患者不良情緒，提高患者依從性及手術(shù)成功率。另外，護理人員準備肥皂水及消毒用品，預(yù)防感染。向患者宣傳造瘺有關(guān)知識，加深其對疾病及治療方法的了解程度。（2）術(shù)中護理：術(shù)中做好消毒，監(jiān)測患者各項體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（3）術(shù)后護理：術(shù)后囑患者注意事項，站立或坐姿時，手臂彎曲，并抬高至胸前。術(shù)后控制包扎敷料的松緊度，囑患者不可以手當枕，避免靜脈受壓。視患者合并其他疾病情況給予對癥藥物治療，預(yù)防感染。

3.2內(nèi)瘺使用期間的護理

內(nèi)瘺使用過程中的護理策略：在內(nèi)瘺使用過程中，首先需要對患者的血管

狀況進行評估，檢查造瘺位置的皮膚有沒有發(fā)生感染或者淤血等的問題，按照

患者具體的血管走向選擇比較直、彈性好的血管進行穿刺。在穿刺的時候根據(jù)需要選擇合適的針型號與穿刺方法，合理控制穿刺針之間的距離，斜面向上穿刺，之后以向心方向進行穿刺，快速進針，減少患者承受的痛苦，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。如果患者發(fā)生血腫的情況，需要通過加壓包扎的方法對其進行控制，不能進行熱敷，在穿刺24 h之后，使用硫酸鎂進行濕敷。

3.3患者自我護理

維持性血液透析患者在治療過程中注意自我護理也是非常重要的。在日常生活中患者需要注意觀察肢體是否存在滲血、麻木、蒼白等問題，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，需要第一時間通知醫(yī)護人員，接受專業(yè)的處理。注意不能在自體動靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體進行注射、采血、測血壓等，也不能壓迫患側(cè)肢體，在透析之前需要使用肥皂水對手臂進行清潔，日常飲食需要注意攝入量，不能暴飲暴食，還需要注意飲食的衛(wèi)生，防止發(fā)生腹瀉，影響內(nèi)瘺。

4維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺維護質(zhì)量管理措施

維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺維護期間，應(yīng)做好質(zhì)量管理與控制工作：（1）護理人員與患者相互配合，共同提高內(nèi)瘺維護質(zhì)量。受反復(fù)穿刺的影響，自體動靜脈內(nèi)瘺易發(fā)生血管狹窄及動脈瘤等風(fēng)險，常規(guī)繩梯法或區(qū)域法選擇穿刺點，患者上述風(fēng)險發(fā)生率較高?？刹捎脤垩鄯ㄟx擇穿刺點，降低風(fēng)險發(fā)生率。研究表明，繩梯法或區(qū)域法下，內(nèi)瘺使用24個月后，血管瘤與血管狹窄發(fā)生率均為100%?？垩鄯ㄏ?，內(nèi)瘺使用24個月后，血管瘤與血管狹窄發(fā)生率分別為6.7%和13.3%。（2）做好自體動靜脈內(nèi)瘺記錄表，對穿刺點等進行詳細記錄，確保下次穿刺有所參考，同時為護理人員的護理提供依據(jù)。（3）繪制穿刺圖，加強對穿刺護理人員的培訓(xùn)，確保護理人員可充分了解自體動靜脈內(nèi)瘺的維護需求，提高護理人員護理專業(yè)素質(zhì)，從而提高護理質(zhì)量，降低感染等風(fēng)險發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，與未接受專業(yè)培訓(xùn)的護理人員相比，接受專業(yè)培訓(xùn)的護理人員護理的患者血管瘤、內(nèi)瘺血栓及血管狹窄等風(fēng)險發(fā)生率更低。

5結(jié)束語

血液透析病人賴以生存的生命線通過科學(xué)合理的維護是可以克盡職守地為它的主人服務(wù)，它對提高血液透析患者的生存質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，減輕經(jīng)濟負擔做出了巨大的貢獻，所以做為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該不斷探索維護它的方法。