15例兒童自身免疫性腦炎的護理

文萃　應(yīng)燕萍　王飛華　蔣慶娟　甘曉　韋艷

【摘? 要】目的：總結(jié)15例自身免疫性腦炎的患兒的護理經(jīng)驗。方法：對15例患兒遵醫(yī)囑予免疫沖擊治療，對癥處理。治療過程中：1例患兒神志不清伴有發(fā)熱，6例患兒精神障礙，7例患兒不自主抽動，1例患兒有頭暈頭痛、惡心、嘔吐癥狀。結(jié)果：15例患兒平均住院天數(shù)為16天，通過有效的護理3例患兒好轉(zhuǎn)出院，10例患兒存在不同程度的認知功能、運動功能和語言功能的障礙，2例患兒轉(zhuǎn)康復(fù)科和高壓氧科治療。經(jīng)電話隨訪1～12個月，6例患兒完全康復(fù)，9例患兒遺留不同程度的問題。結(jié)論：自身免疫性腦炎病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)為精神障礙、意識障礙、癲癇等。密切觀察患兒病情變化并給予相應(yīng)的護理措施，為提高自身免疫性腦炎患兒的生活質(zhì)量打下基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】自身免疫性腦炎;患兒;臨床癥狀;護理

【中圖分類號】R473.74????? 【文獻標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）04-0154-01

自身免疫性腦炎（Autoimmune Encephalitis， AE）是一種免疫系統(tǒng)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病的主要原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到免疫系統(tǒng)的影響，產(chǎn)生一種抗原抗體反應(yīng)^[1]。研究證實，根據(jù)這些抗原的位置，已經(jīng)確定了三種不同類型的疾?。阂活愂轻槍毎麅?nèi)抗原的抗體，一類是針對突觸受體產(chǎn)生的抗體，另一類是針對離子通道或其他細胞表面蛋白的抗體^[2]。在兒科中，最常見的自身免疫性腦炎是與對抗谷氨酸NMDA受體的抗體。一旦病情發(fā)展，患兒通常會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如：運動障礙、癲癇發(fā)作、自主神經(jīng)功能障礙和認知障礙等。其中癲癇是影響兒童最常見的疾病之一，據(jù)估計5%的兒童會患癲癇，最新的一項分析研究發(fā)現(xiàn)，全球癲癇的活躍期患病率（每年新發(fā)和現(xiàn)有癲癇病例數(shù)）為4.8/1000，美國2歲以下兒童為0.94/1000^[3]。自身免疫性腦炎的檢查中，磁共振和腦電圖的檢查都是對自身免疫性腦炎非常有效的，在進行MRI掃描時，可以觀察到顳葉內(nèi)側(cè)的異常信號^[4]。新研究表明在磁共振成像（MRI）處理和分析中加入體素形態(tài)測量（VBM）可以增強微觀結(jié)構(gòu)的變化^[5]。腦電圖的檢查也會顯示異常，主要表現(xiàn)為非特異性慢波同時可能伴有癲癇樣放電。在抗NMDA受體腦炎的患兒中腦電圖會產(chǎn)會生特異性δ波^[6]。

1 臨床資料

1.1一般資料

2013年3月至2019年2月將本科室收治的確診為自身免疫性腦炎的所有類型以及符合臨床表現(xiàn)的患兒納入研究。15例患兒中：男6例，女9例，年齡2～15歲，平均年齡（9.8±4.7）歲;這15例患兒住院期間14例平均體溫在36.5℃，1例患兒神志不清伴有發(fā)熱，最高體溫39℃，伴有肢體抽搐，頻繁咀嚼動口角歪斜表現(xiàn)有吞咽困難，全身肌張力高，呈角弓反張狀態(tài);7例患兒是因為肢體乏力陣發(fā)性不自主的抽搐入院，發(fā)作時意識不清，雙眼翻白向上凝視，牙關(guān)緊閉，無口角分泌物，呼之不應(yīng);6例患兒精神障礙，言語不清，行為異常，煩躁不安，大呼小叫，雙手亂舞，甚至有摔東西的表現(xiàn)。1例患兒有頭暈頭痛，有惡心、嘔吐癥狀。15例患兒均無皮膚破損情況。既往史：1例患兒有過肺炎，1例患兒玩煙花炸傷頭部。15例患兒中1例做過右側(cè)卵巢畸胎瘤剔除術(shù)。

1.2治療

研究表明通過檢測血清和腦脊液中的自身抗體來確診治療，一線（如靜脈注射類固醇、血漿交換）和二線免疫治療（如利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺）通常是非常有效的^[5]。在使用免疫抑制藥的治療較為敏感可能會出現(xiàn)癲癇狀態(tài)甚至昏迷^[7]。15例患兒應(yīng)用一線免疫甲強龍聯(lián)合丙種球蛋白治療，提高了臨床療效同時對患兒的療效進行安全性的隨訪，提醒患兒家屬及時復(fù)查。

1.3結(jié)果

通過治療，15例患兒的病情均有好轉(zhuǎn)。住院天數(shù)3～25天，平均住院天數(shù)16天。3例患兒好轉(zhuǎn)出院，10例患兒存在不同程度的認知功能、運動功能和語言功能的障礙。2例患兒轉(zhuǎn)康復(fù)科和高壓氧科治療。電話隨訪15例患兒1～12個月，6例完全康復(fù)，9例遺留著不同程度的問題。

2 護理

2.1病情觀察

護理人員密切觀察15例患兒的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、血氧飽和度等。觀察患者記憶力情況，有無性格改變，癲癇發(fā)作頻次，持續(xù)的時間、以及表現(xiàn)形式，做好病情的動態(tài)記錄，及時匯報醫(yī)生。對于1例發(fā)熱的患兒遵醫(yī)囑使用物理降溫，及時擦拭、更衣?；純簽槎嘀啬退幐腥荆w溫超過38.5℃，遵醫(yī)囑予美林口服并更換抗生素，定時查血藥濃度。1例嘔吐患者及時清理口腔分泌物，頭偏向一側(cè)，防止窒息和舌咬傷;勿強行搬動，觀察患者嘔吐物的顏色、性狀、粘稠程度及時送檢，遵醫(yī)囑與洛賽克口服。

2.2精神障礙護理

對于6例精神障礙大喊大叫、狂躁的的患兒，加強巡視。指導(dǎo)患兒家屬減少探視、避免人員過多刺激患兒，影響患兒休息。禁止放有剪刀、水果刀鋒利的物品在床頭柜，防止患兒發(fā)生意外?；純阂坏┏霈F(xiàn)躁狂行為上好防護欄，按床頭鈴，保護患兒頭部，四周放置軟枕保護，以防撞傷。護士對患兒進行動態(tài)評估，必要時使用約束帶，告知家屬約束的重用性，并且簽署知情同意書。本研究組無一例意外傷害。

2.3呼吸道護理

1例肺炎的呼吸道管理：保持患兒的呼吸道通常，必要時給予吸氧處理，勤翻身，防止墜積性肺炎。若患者口腔分泌物較多，觀察患者痰液情況和粘稠度，及時清理呼吸道。若痰液較多，遵囑予三聯(lián)平喘霧化后予拍背，并指導(dǎo)患兒有效咳嗽、咳痰，促進痰液的排出?；純禾狄赫吵頍o法自行排出時，護理人員嚴(yán)格把握無菌操作，控制負壓大小，避免造成黏膜的損傷，同時密切觀察患兒的生命征， 定期給患兒做痰培養(yǎng)。

2.4口腔護理

護理人員每天常規(guī)給15例患兒使用生理鹽水Bid進行口腔護理。對于7例患兒不自主的抽動，不間斷的咀嚼造成不同程度的舌咬傷使用活性銀離子漱口液對患兒進行口腔護理，4次/d。每次口腔護理時，先用銀離子漱口液棉球擦凈患兒口腔，再使用金因態(tài)護創(chuàng)液噴涂受傷部位，以免誤吸^[8]。必要時放入壓舌板，避免舌咬傷。

2.5意識障礙皮膚護理

患兒臥床時間長，頻繁在床上運動，與床單位易產(chǎn)生較嚴(yán)重的摩擦。對于意識障礙，肢體乏力患兒使用氣墊床，及時整理床單位，q2h翻身，每日擦身2次，及時清理大便。皮膚易壓紅部位及時使用賽膚潤，15例患者住院期間無產(chǎn)生壓瘡。

2.6用藥護理

6例患兒煩躁不安大喊大叫，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用水合氯醛鎮(zhèn)靜。嚴(yán)密觀察患兒的呼吸情況。嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)范操作流程，嚴(yán)格“三查七對”，遵守?zé)o菌原則?；純涸谑褂靡痪€治療藥靜脈注射時評估患兒穿刺部位，觀察藥物有無外滲，皮膚有無紅腫炎癥等。由于患兒好動，發(fā)生固定不當(dāng)以及液體外滲的幾率大，所以要積極給予護理干預(yù)預(yù)防此類差錯的發(fā)生。15例患兒遵醫(yī)囑使用醋酸潑尼松片維持治療，監(jiān)測血糖和血壓情況。

2.7腰椎穿刺前后的護理

穿刺前測量患兒血壓情況，指導(dǎo)患兒排空膀胱，練習(xí)床上大小便，檢查穿刺部位皮膚有無破損等。腰椎穿刺前擺好抱頭屈膝體位，穿刺中嚴(yán)密觀察患者病情變化，記錄腦脊液壓力，送檢腦脊液。穿刺完畢指導(dǎo)患者去枕平臥4-6小時，監(jiān)測其意識、血壓、呼吸，有無頭痛、嘔吐、小便能否自解等^[9]。

2.8心理護理

安慰、鼓勵患兒及患兒家屬，主動了解患兒波動的情緒建立信任感，向家屬及患兒介紹本病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識和護理知識，提供預(yù)后信息，幫助患兒及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。定期使用心理評估量表評估患兒及家屬進行心理狀況，并進行心理干預(yù)。

2.9康復(fù)護理

患兒痊愈后存在肢體功能障礙;不同程度的精神癥狀和語言功能障礙，早期告知家屬為患兒按摩肢體，指導(dǎo)患兒康復(fù)鍛煉，防止肌肉萎縮。病情好轉(zhuǎn)后，評價患兒的認知功能，進行康復(fù)訓(xùn)練，提高患兒的認知功能^[10]。

3 出院指導(dǎo)

保證患兒飲食規(guī)律，進食營養(yǎng)豐富易消化食物，確?；純核哔|(zhì)量不受外界打擾。外出時有家屬陪同，以防患兒走失。遵醫(yī)囑按時服藥，切勿私自停藥。通過門診服務(wù)或電話隨訪評估抗癲癇藥物治療譜（AEDs）的使用情況和癲癇發(fā)作結(jié)果，注意記錄患兒言語及肢體活動等情況，條件允許、手機錄制患兒癲癇發(fā)作情況并及時到門診就診。根據(jù)癲癇緩解率和改良Rankin量表（mRS）評估預(yù)后，口服激素期間請監(jiān)測血糖、血壓^[11]。

4 總結(jié)與展望

自身免疫性腦炎病情非常的復(fù)雜，隨著臨床的研究不斷深入，對護理的要求也不斷提高。本研究組9例患兒還遺留著不同程度的問題，在疾病的發(fā)展過程中，患兒開始表現(xiàn)出不自主的運動異常、呼吸系統(tǒng)緊張、自主神經(jīng)失調(diào)，及時評估確保診斷和治療，最近的研究集中在識別自身免疫性腦炎作為一種獨立于抗體的臨床診斷，以確?；颊唛_始一線治療。所以對于自身免疫性腦炎應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療、盡早護理，這是和預(yù)后相聯(lián)系的^[12]。這需要我們護理人員掌握良好的護理知識，觀察患兒的病情，對癥護理并提高患兒生活和學(xué)習(xí)質(zhì)量，降低患兒并發(fā)癥的發(fā)生。

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