新時期加強(qiáng)病歷檔案管理的有效措施

段麗莎

摘 要：在醫(yī)院中病歷檔案的管理是極為重要的一項工作，其既對廣大人民群眾的身體健康進(jìn)行了記錄，同時可以通過病歷檔案資料可以將一個醫(yī)院的發(fā)展歷程體現(xiàn)出來，記錄了醫(yī)院的發(fā)展歷史，更可以將更加可靠的發(fā)展依據(jù)提供給醫(yī)院的科技創(chuàng)新、課題規(guī)劃、科學(xué)研究、醫(yī)學(xué)事業(yè)等方面，有利于促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。對此，本文主要對新時期加強(qiáng)病歷檔案管理的有效措施進(jìn)行了探討，以供參考。

關(guān)鍵詞：病歷檔案;作用;管理措施

作為醫(yī)療活動的原始記錄，醫(yī)院病歷檔案是科研、教學(xué)、醫(yī)療的第一手資料，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、質(zhì)量檢查控制以及考核的重要依據(jù)，更是對醫(yī)療糾紛進(jìn)行處理的重要證據(jù)?，F(xiàn)階段，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了深入改革，并在不斷發(fā)展的過程中，患者的法律意識和醫(yī)護(hù)人員的自我保護(hù)意識得到了顯著增強(qiáng)，同時病歷檔案在醫(yī)療活動中的作用以及地位越來越突出，因此，當(dāng)前，病歷檔案管理已成為醫(yī)院管理工作中極為重要的一部分。

一、醫(yī)院病歷檔案管理的作用

病歷檔案記錄了患者入院到出院整個過程中發(fā)生的事件，也是患者在醫(yī)院接受治療和診斷的真實(shí)記錄。因?yàn)椴v檔案具有特殊性、原始性和真實(shí)性等特點(diǎn)，可以真實(shí)完整記錄患者的診斷、病情、病史和治療效果等，其教學(xué)價值和科研價值很高，是患者的終身檔案，有利于促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的良好的發(fā)展，也是對醫(yī)患糾紛展開處理的重要證據(jù)，有利于確保醫(yī)患關(guān)系的和諧型。加大醫(yī)院病歷檔案管理工作力度，可以促進(jìn)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療水平有效提升[1]。病歷檔案具有十分重要的作用，主要體現(xiàn)在可以確保醫(yī)院醫(yī)療、帶教、科研有據(jù)可循，可以將患者最原始、真實(shí)的信息提供給調(diào)研者，同時醫(yī)生可以隨時查閱病歷檔案，將患者治療進(jìn)展了解到，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平提高，確?；颊叩纳】怠?/p>

二、新時期加強(qiáng)病歷檔案管理的有效措施

（一）增強(qiáng)檔案意識，完善管理機(jī)制

病歷檔案工作和醫(yī)院臨床科室各項工作息息相關(guān)，和病人的利益有著極為密切的聯(lián)系，在醫(yī)院檔案管理工作中占據(jù)著極為重要的位置。所以，第一，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要積極將自身檔案管理意識增強(qiáng)，將由院主管領(lǐng)導(dǎo)為組長的病歷檔案管理委員會或領(lǐng)導(dǎo)小組成立起來，全程管理醫(yī)院的病歷檔案工作。并和臨床醫(yī)療、醫(yī)院管理的實(shí)際情況相結(jié)合，將病歷檔案工作的收集、保管、整理、利用等規(guī)章制度制定出來，對工作職責(zé)予以明確，制定病歷書寫規(guī)范;為病歷檔案管理工作提供重要依據(jù)。其次，應(yīng)將臨床醫(yī)療人員的檔案知識和意識提高，在職工培訓(xùn)中納入檔案知識，使臨床醫(yī)師高度重視病歷檔案。

（二）提高隊伍素質(zhì)，掌握法律法規(guī)

病歷檔案管理人員不僅要把日常檔案收集工作做好，更要積極對檔案內(nèi)容予以豐富，使檔案結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，將檔案利用的新動態(tài)掌握到，積極拓寬檔案信息資源，以使患者、醫(yī)院、社會各界對檔案信息的需求得到滿足。病歷檔案管理人員的素質(zhì)和病歷檔案管理水平息息相關(guān)，提高病歷檔案管理人員素質(zhì)，可以確保病歷檔案管理現(xiàn)代化目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)[2]。病歷檔案管理人員要具備較好的政治思想素質(zhì)。醫(yī)療管理中要加大對病歷檔案管理人員的職業(yè)道德教育力度，促進(jìn)其政治思想素質(zhì)不斷提升，確保病歷檔案管理人員將全身心為服務(wù)于人民的觀念樹立起來。應(yīng)對病歷檔案管理人員的業(yè)務(wù)工作能力提出較高的要求。病歷管理人員要懂法、學(xué)法、守法，應(yīng)積極將和病歷相關(guān)的條例與法律學(xué)習(xí)、掌握到，如《病歷書寫基本規(guī)范》等管理，防止管理缺乏合理性而出現(xiàn)糾紛的問題。

（三）增強(qiáng)法律意識，改變服務(wù)模式

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療體制改革得到了深入推進(jìn)，同時我國法律日趨完善，人們的法律意識增加增強(qiáng)，在處理各種醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛中，病歷檔案發(fā)揮著極為重要的作用。中國人民共和國《侵權(quán)責(zé)任法》中明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須根據(jù)相關(guān)規(guī)定對病歷資料進(jìn)行填寫和正確保管，醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保護(hù)患者的隱私。未經(jīng)患者同意將其病歷資料公開或泄露患者隱私，損害患者利益的，應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。損害患者利益的，主要有下述幾種情況：拒絕提供或隱藏和糾紛相關(guān)的病歷資料;篡改、偽造或銷毀病歷資料，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為過錯方。病案管理人員要加大法制教育力度，病歷書寫醫(yī)生要嚴(yán)格按照《醫(yī)療病歷書寫規(guī)范》，病案管理人員要進(jìn)一步強(qiáng)化自身責(zé)任意識，認(rèn)真檢查整理、裝訂、錄入、疾病編碼等過程，發(fā)現(xiàn)問題第一時間聯(lián)系科室，促進(jìn)病歷檔案質(zhì)量提高，防止醫(yī)患之間各種糾紛出現(xiàn)。

（四）與時俱進(jìn)，加快現(xiàn)代化建設(shè)

投入足夠的資金，積極將現(xiàn)代化的技術(shù)和設(shè)備引進(jìn)，我院于2018年1月1日投入使用了病案翻拍系統(tǒng)，這也是促進(jìn)病歷檔案管理工作效率有效提升，確保病歷檔案管理更加科學(xué)的關(guān)鍵[2]?，F(xiàn)階段，紙質(zhì)病歷檔案仍占據(jù)著主體位置，但仍未改變實(shí)體占用的庫存以及歸檔工序，醫(yī)療事業(yè)的迅猛發(fā)展，致使諸多病歷檔案產(chǎn)生，導(dǎo)致查找困難、安全性差、庫房擁擠。在醫(yī)院現(xiàn)代化管理中，病歷檔案管理現(xiàn)代化占據(jù)著極為重要的位置，是醫(yī)院發(fā)展的大勢所趨?，F(xiàn)階段，電子病歷檔案以成為醫(yī)院病歷檔案現(xiàn)代化管理的一種重要手段。醫(yī)院采用現(xiàn)代化管理手段對病歷檔案進(jìn)行管理后，顯著提高了工作效率?，F(xiàn)代化管理具有時間性強(qiáng)、實(shí)用性大、利用率高的特點(diǎn)，借助現(xiàn)代化的手段展開疾病分類、手術(shù)操作分類、姓名索引等信息查詢，和傳統(tǒng)人工檢索方式相比，其更加迅速、準(zhǔn)確和快捷，將現(xiàn)代化病歷檔案管理的高效率和科學(xué)化充分體現(xiàn)了出來。運(yùn)用現(xiàn)代化管理方式可以使病歷檔案管理更加現(xiàn)代化、自動化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

結(jié)語

總而言之，建立健全病歷檔案管理系統(tǒng)是醫(yī)院促進(jìn)自身管理水平提高的關(guān)鍵，同時也是對醫(yī)院病歷檔案管理進(jìn)行規(guī)范的重中之重。健全的病歷檔案管理系統(tǒng)，有利于調(diào)動醫(yī)生的工作積極性和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理水平提升，同時將患者的就診負(fù)擔(dān)減輕，并構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院必須保護(hù)病人的隱私，嚴(yán)禁泄露病人的信息。對此，醫(yī)院必須加大病歷檔案管理力度，使醫(yī)院病歷檔案的安全性和完整性得到保證，促進(jìn)醫(yī)院病歷檔案利用率有效提升。

參考文獻(xiàn)

[1]邵麗君.病歷檔案優(yōu)化管理的新思路[J].陜西檔案，2017（5）.

[2]符金怡.病歷檔案管理的對策[J].蘭臺世界，2018（S1）：159-160.

[3]孫明.新時期病歷檔案管理的建議[J].辦公室業(yè)務(wù)，2018，No.290（9）：125.