一例冠心病合并糖尿病患者心臟術(shù)后應(yīng)用胰島素聯(lián)合CRRT調(diào)整血鉀的模型構(gòu)建及應(yīng)用

崔冬梅?符霞?全梓林　全梓林?宋利?趙立艷?鐘咪?彭銀燕

【摘 要】目的：探討胰島素（甘舒霖）在降血糖過程中對(duì)血鉀的影響程度，為今后類似的案例提供一個(gè)精確調(diào)整血鉀的模型。方法：收集1例心臟術(shù)后合并急性腎損傷（AKI，acute kidney injury）患者從2018年12月23日至2019年1月15日持續(xù)行CRRT（continus renal replacement treatment）患者的基本資料，以及患者行CRRT治療期間血?dú)?、胰島素使用量、配方中電解質(zhì)濃度、堿濃度以及配方中糖濃度、HCT、患者出入量、生命體征等。以血鉀的水平為因變量，血糖濃度、胰島素用量和配方中碳酸氫根濃度、鉀濃度為自變量，構(gòu)建一個(gè)血鉀調(diào)整模型。結(jié)果：構(gòu)建的胰島素聯(lián)合CRRT調(diào)整血鉀模型的決定系數(shù)為R2=0.931，提示高血鉀濃度的變化中有93.1%由配方鉀濃度、配方碳酸氫根濃度和甘舒霖顯著相關(guān)，共線性分析顯示自變量之間不存在共線性。到回歸方程為：Y=0.398 X1-0.068 X2-0.174 X3（Y=血鉀濃度，X1 =配方鉀濃度，X2=配方碳酸氫根濃度， X3 =甘舒霖）。結(jié)論：CRRT治療期間，胰島素用量對(duì)患者血鉀有顯著影響。CRRT治療中調(diào)整配方鉀時(shí)需要關(guān)注胰島素使用情況。

【關(guān)鍵詞】室顫;CRRT;糖尿病;血糖;甘舒霖;血鉀

【中圖分類號(hào)】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2019）12-0119-01

1 病例介紹

患者男，53歲，患者于3個(gè)月前，無明顯誘因突發(fā)心前區(qū)悶痛，范圍約拳頭大小，呈壓榨樣，向背部放射，休息半小時(shí)后可緩解，伴瀕死感，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體不詳。2018年10月12日入住我院等待手術(shù)，入院時(shí)生命體征：T：36.1℃，P：83次/分，R：20次/分，Bp：133/93mmHg;Wt：71.5kg;H：160cm，入院后診斷：肺部感染，下消化道出血，冠心?。ㄈР∽儯墓δ堍蚣?jí)輕度二尖瓣反流，高血壓3級(jí)。2018-10-19行冠脈搭橋術(shù)（CABG，Coronary artery bypass grafting），術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，反復(fù)低氧，218-12-22出現(xiàn)心跳呼吸驟停，予抗休克、抗感染，重新氣管插管等處理，病人出現(xiàn)尿少至無尿，肌酐進(jìn)行性上升，于2018-12-23開始行CRRT治療，CRRT前患者有反復(fù)發(fā)作心律失常，甚至室顫。為預(yù)防血鉀波動(dòng)過大誘發(fā)心律失常，需將血鉀控制在4.0-4.5mmol/L。直至患者2019年1月15日康復(fù)出院，血鉀一直維持穩(wěn)定，未誘發(fā)心律失常。

2 資料收集

收集患者從2018年12月23日至2019年1月15日持續(xù)行CRRT的透析相關(guān)資料，期間患者使用Aquarius機(jī)器，Aquarius管路，金寶400透析器，置換液速度2000ml/h，使用CVVHDF模式，透析液1000ml/h，后置換1000ml/h?；颊逤RRT期間所有血?dú)?、甘舒霖使用量、配方中電解質(zhì)濃度、堿濃度以及配方中糖濃度、HCT、患者出入量、心率。同時(shí)密切關(guān)注CRRT過程中非CRRT引起血鉀波動(dòng)的因素。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.0，采用全變量回歸分析和逐步回歸分析，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，探討血鉀與血糖濃度、胰島素用量和配方中堿濃度、血鉀水平的關(guān)系。構(gòu)建一個(gè)CRRT影響血鉀的方程。

4 結(jié)果

4.12018年12月23日至2019年1月15日，患者行CRRT治療中共89次抽血檢測(cè)，其中患者血糖平均為11.5土3.5mmol/L（max：27.6mmol/L、min：3.8mmol/L）。通過SPSS19.0進(jìn)行線性回歸分析，剔除對(duì)因變量血鉀水平?jīng)]有顯著影響的截距項(xiàng)，最終模型中納入配方碳酸氫根（mmol/L）、配方鉀濃度（mmol/L）及外周甘舒霖用量（U/h）三個(gè)變量，下列是進(jìn)入模型中的各自變量的均數(shù)和樣本例數(shù)（表1）。

4.2相關(guān)系數(shù)矩陣以及檢驗(yàn)如下圖（表2）表明血鉀濃度與配方碳酸氫根濃度、甘舒霖和配方鉀濃度的相關(guān)系數(shù)分別為-0.938、-0.609和0.892，說明血鉀濃度與碳酸氫根濃度、甘舒霖用量成顯著負(fù)相關(guān)，與配方鉀濃度存在顯著正相關(guān)。

4.3線性回歸分析模型決定系數(shù)為R2=0.931，P<0.001，提示血鉀濃度的變異中有93.1%是由變量配方鉀濃度、配方碳酸氫根濃度和甘舒霖引起的，同時(shí)共線性分析顯示自變量之間不存在共線性（VIF<10）。所以我們可得到回歸方程為：Y=0.398 X1-0.068 X2-0.174X3（Y=血鉀濃度，X1=配方鉀濃度，X2=配方碳酸氫根濃度，X3=甘舒霖）

5 討論

影響重癥患者血鉀波動(dòng)的因素有很多[1]，包括血液酸堿度、電解質(zhì)之間相互影響、輸血、細(xì)胞壞死、橫紋肌溶解、保鉀或者排鉀利尿劑的使藥物用的使用等。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)使用胰島素和葡萄糖時(shí)會(huì)促進(jìn)血鉀往細(xì)胞中轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致低鉀血癥[2]。CRRT的過程就是水電解質(zhì)酸堿調(diào)節(jié)的過程，其中血鉀因影響因素眾多，并不容易維持穩(wěn)定。對(duì)于心臟術(shù)后危重癥患者，血鉀必須維持在正常值甚至是更小的范圍（4.0-4.5mmol/L），才能保證危重癥患者正常的生命活動(dòng)或者降低心律失常并發(fā)

癥[3-4]，這就增加了CRRT過程調(diào)整血鉀的難度。在該病例中，患者心臟術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，反復(fù)低氧，心律失常甚至室顫而搶救。同時(shí)患者合并糖尿病，血糖波動(dòng)大，胰島素（甘舒霖）需要多次調(diào)整，同時(shí)血鉀也隨著胰島素用量的變化而變化，這就增加了患者心律失常發(fā)生室顫的概率[5]。

在CRRT治療過程中，在充分考慮了各種影響血鉀濃度因素基礎(chǔ)上，結(jié)合血鉀監(jiān)測(cè)濃度進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。維持血鉀濃度維持在4.0-4.5mmol/L之間，患者沒有再發(fā)生心律失常。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，血鉀水平與胰島素用量有著密切關(guān)系，在甘舒霖增加劑量時(shí)，CRRT配方鉀濃度的需要適當(dāng)增加，以維持了血鉀的穩(wěn)定水平。我們所構(gòu)建的胰島素聯(lián)合CRRT調(diào)整血鉀模型也驗(yàn)證了我們的假設(shè)。

室顫是心臟術(shù)后危重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，死亡率較高。室顫的發(fā)生原因很多，除了心臟的起博系統(tǒng)紊亂，心臟器質(zhì)性等原因，與患者內(nèi)環(huán)境的紊亂息息相關(guān)[6]，特別是血鉀異常[7]，可直接引起心律失常。該患者診斷為冠心病，三支病變，合并有2型糖尿病，CABG術(shù)后發(fā)生AKI予行CRRT治療，治療過程中維持血鉀在4.0-4.5mmol/L，防止血鉀波動(dòng)過大，可以有效降低心律失常的發(fā)生，防止誘發(fā)室顫。該患者無室顫等并發(fā)癥，于2019年1月15日順利出院。

綜上，CRRT治療期間，胰島素用量對(duì)患者血鉀有顯著影響。心臟術(shù)后的危重癥患者，血鉀須維持在4.0-4.5mmol/L水平，可以有效降低心律失常的發(fā)生，防止誘發(fā)室顫。因此，CRRT治療中調(diào)整配方鉀時(shí)需要關(guān)注胰島素使用情況。

參考文獻(xiàn)

[1] Strollo，G.，et al.，[Correlation between blood insulin response and blood potassium changes during oral glucose load （preliminary note）]. Boll Soc Ital BiolSper，1981. 57（20）：p. 2022-8.

[2] Strollo，G.，et al.，[Influence of blood potassium variations on changes in electrocardiographic patterns during oral glucose tolerance test]. Boll Soc Ital BiolSper，1981. 57（20）：p. 2029-35.

[3] Boucher，B.J. and L. Strunin，Blood potassium，glucose，and insulin in cardiac surgery. Lancet，1969. 1（7584）：p. 55.

[4] Seedat，Y.K.，Blood potassium，glucose，and insulin in patients undergoing peritoneal dialysis? andhaemodialysis. Lancet，1969. 1（7585）：p. 104.

[5] Mohamed，A.H.，F(xiàn).A. Mohamed and N.A. El-Damarawy，Diabetogenic actions of Najanigricollis venom. I. Effects on glucose tolerance， plasma insulin-like activity and blood potassium. Toxicon，1972. 10（2）：p. 151-5.

[6] 楊斌等，不同血鉀水平1型糖尿病175例的臨床特征. 實(shí)用兒科臨床雜志，2007. 22（8）：第605-606頁.

[7] 侯俊等，豐原能對(duì)心臟手術(shù)患者血糖、鉀、乳酸的影響. 醫(yī)學(xué)綜述，2007. 13（11）：第封2，879頁.