縣域中小城市醫(yī)院卒中中心建設(shè)組織管理模式研究

郭紅玲 張瑜 顧華

摘要：本文通過對卒中中心國內(nèi)外現(xiàn)狀闡述，根據(jù)蘇州市健康市民 “531”工程的要求，以太倉市第一人民醫(yī)院建設(shè)融合型卒中中心為實例，分析縣域中小城市建設(shè)卒中中心優(yōu)勢和組織管理特點以及目前需要進一步完善的環(huán)節(jié)，以期建設(shè)融合、規(guī)范的縣級卒中中心，降低卒中患者的發(fā)病率、病死率、致殘率。

關(guān)鍵詞：腦卒中;融合型卒中中心;中小城市

Abstract：This paper expounds the status quo of the Stroke Center at home and abroad， and based on the requirements of the "531" project of the healthy citizen of Suzhou City， taking the construction of the fusion stroke center of the First People's Hospital of Taicang City as an example， analyzing the advantages and organization management of the construction of the stroke center in the small cities in the county. Features and current needs for further improvement， with a view to building a converged， standardized county-level stroke center to reduce the incidence， mortality， and disability rate of stroke patients.

Key words：Stroke;Fusion stroke center;Small and medium-sized cities

腦血管病高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率給社會和家庭造成了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，腦卒中的有效防治成為了各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院主要醫(yī)療工作之一。2016年4月蘇州市衛(wèi)計委開始推進蘇州市健康市民“531”行動，其中重要內(nèi)容是建設(shè)蘇州市內(nèi)各級卒中中心。我院借鑒國內(nèi)外卒中治療先進理念，整合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、介入科等多科力量，重組融合型卒中病區(qū)，優(yōu)化腦卒中患者的救治流程，有效提高腦卒中的搶救成功率?，F(xiàn)將我院融合型卒中中心建設(shè)情況分析如下。

1腦卒中國內(nèi)外治療現(xiàn)狀

1.1發(fā)達(dá)國家腦卒中診療體系? 美國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量的改進始于20世紀(jì)90年代，美國卒中治療經(jīng)歷了提高公眾對卒中癥狀和體征的認(rèn)識，提高對具備適應(yīng)證的患者給予靜脈組織纖維蛋白溶酶原激活物的使用率，成立卒中小組、設(shè)立神經(jīng)科或卒中單元，制定卒中醫(yī)療措施，維持卒中醫(yī)療數(shù)據(jù)庫以及對初級卒中中心和綜合卒中中心的認(rèn)證[1]。通過區(qū)域化卒中中心的建設(shè)提升了全美卒中的治療水平，大大改善了卒中患者結(jié)局。加拿大和芬蘭等國家已經(jīng)建立了先進的卒中監(jiān)測方法和模式[2，3]，通過鏈接衛(wèi)生行政數(shù)據(jù)庫和臨床數(shù)據(jù)庫，開展以人群/醫(yī)院為基礎(chǔ)的卒中流行水平監(jiān)測和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、卒中預(yù)后及其疾病負(fù)擔(dān)等進行監(jiān)測，在提高醫(yī)療質(zhì)量，降低卒中病死率、死亡率等方面發(fā)揮了重要作用[4]。

1.2國內(nèi)卒中中心建設(shè)現(xiàn)狀? 我國腦血管病流行分布地域差別較大，醫(yī)療體系復(fù)雜多樣，醫(yī)療質(zhì)量良莠不齊，醫(yī)療資源分配不均。中國卒中整體服務(wù)水平相對于國外卒中中心還有相當(dāng)大的差距，腦卒中患者病死率和致殘率的狀況還沒有得到根本改善。2001年北京天壇醫(yī)院借鑒國外模式建立我國第一個卒中單元（stroke unit，SU），救治卒中患者包括SU、神經(jīng)外科、院前急診、重癥、介入、心理、護理及社區(qū)防治等多學(xué)科整合[5]，促進了我國腦卒中防治趨于標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。隨著中國卒中中心建設(shè)項目啟動和《中國卒中中心建設(shè)指南》的發(fā)布，各省市級卒中中心（stroke center，SC）相繼建成，在提高卒中組織化治療水平、降低卒中病死率和致殘率、改善患者生活質(zhì)量、減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療資源配置等方面，取得了良好的成果。然而SC建設(shè)偏重于疑難重癥處理，其執(zhí)行任務(wù)類似與美國的綜合卒中中心，而卒中的三級防控體系中初級卒中中心和卒中預(yù)防醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)村醫(yī)院）是卒中中心建設(shè)中比較薄弱的環(huán)節(jié)。

2縣域中小城市醫(yī)院卒中中心建設(shè)

2.1縣域中小城市卒中建設(shè)的現(xiàn)狀? 中小城市指常住人口100萬以下的城市，太倉市人口規(guī)模與地域范圍較小，人口老齡化明顯，2017年公布數(shù)據(jù)平均壽命83.16歲。老百姓經(jīng)濟基礎(chǔ)尚可，文化層次不高，預(yù)防保健意識薄弱，生活習(xí)慣不好，發(fā)病時就診不及時，直接影響溶栓率和治療效果?；疾『罂祻?fù)訓(xùn)練不規(guī)范，醫(yī)院與社區(qū)間缺乏有效的溝通與指導(dǎo)，未建立通暢的轉(zhuǎn)診機制，卒中治療的新理念、新觀點也缺乏有效的渠道更快捷地傳遞給患者。而且腦卒中救治往往以神經(jīng)內(nèi)科為救治主體，神經(jīng)外科、介入治療處于薄弱點，我院神經(jīng)內(nèi)科于今2012年已加入蘇州市腦卒中的救治網(wǎng)絡(luò)，但因為組織架構(gòu)的局限性，帶來了治療方向的偏頗，卒中介入和外科治療技術(shù)也進入瓶頸狀態(tài)。

2.2太倉市融合型卒中中心構(gòu)建思路? 在服務(wù)半徑較小的中小型城市建設(shè)區(qū)域性卒中中心，交通便利，急救的快速反應(yīng)相對較快，急診腦卒中在治療時機上將具有較好優(yōu)勢。我院作為區(qū)域性醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)者，在分析醫(yī)院目前腦卒中診療多年運行狀態(tài)，提出建設(shè)融合型卒中中心模式，打破各學(xué)科之間的壁壘，成立以神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科為主體獨立核算的融合型卒中病區(qū)，承擔(dān)了區(qū)域性卒中中心醫(yī)療救治、培訓(xùn)、健康宣教、社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)等功能。

3太倉市融合型卒中中心組織管理特色

3.1組織構(gòu)架和布局? 按照《蘇州市卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，由醫(yī)院院長任卒中中心主任，由分管院長、醫(yī)務(wù)處、信息處、護理部和各主要科室主任成立卒中管理委員會。由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、藥劑科、影像科、超聲科和卒中護理團隊組成卒中中心救治團隊核心成員。按照醫(yī)院卒中中心建設(shè)的思路，對神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科病區(qū)進行重新布局，原神經(jīng)外科介入組三名醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同組建新卒中病區(qū)，2017年10月卒中病區(qū)正式成立。為方便神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的統(tǒng)一管理，調(diào)整神經(jīng)外科病區(qū)到卒中病區(qū)和神經(jīng)內(nèi)科的樓上，從地理區(qū)域形成以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為中心的診療集中區(qū)域。

3.2明確功能定位和卒中流程改進? 卒中病區(qū)整合了神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科力量，在卒中診斷、靜脈溶栓、介入治療、外科手術(shù)處理、早期康復(fù)治療的卒中治療鏈上進行嚴(yán)格的責(zé)任劃分，人員職責(zé)明確。中心備有卒中救治專用手機，保證最短時間聯(lián)系卒中病區(qū)醫(yī)生。院內(nèi)卒中治療流程也隨著獨立病區(qū)的成立優(yōu)化，急性期卒中治療的關(guān)鍵在于迅速啟動卒中急救診治的固化流程，中心規(guī)范腦血管病及急性缺血性卒中的標(biāo)準(zhǔn)化治療流程。急診醫(yī)務(wù)人員接診急性卒中患者后，快速對患者進行簡易評估，完善初步檢查后，在溶栓時間窗內(nèi)，立即電話通知卒中醫(yī)生介入，啟動溶栓流程，從急診就診到開始給予藥物溶栓的時間（DNT）控制在60 分鐘內(nèi)。當(dāng)卒中病情診斷需要進行介入或外科治療時，則由卒中病區(qū)神經(jīng)外科醫(yī)生對有適應(yīng)證的患者開展神經(jīng)介入或外科手術(shù)治療，包括神經(jīng)血管造影技術(shù)應(yīng)用、支架植入、溶栓和取栓等。2018年中心救治卒中病人1695人，開展溶栓86例，取栓22例，其中橋接8例，DNT時間30分鐘，開展腦血管造影133臺，動脈支架術(shù)、動脈瘤介入手術(shù)和腦出血開顱手術(shù)119臺，同時，卒中患者的救治綠色通道不斷優(yōu)化，在急診科的大門外設(shè)有卒中專用停車位，在掛號處、檢驗科、影像科醒目張貼卒中患者優(yōu)先，在救治流程中以“卒中患者優(yōu)先診療”印章標(biāo)記，真正實行先診療后付費，各個環(huán)節(jié)以最快速度完成相應(yīng)診療工作。2018年中心著重改進靜脈溶栓流程，急診配備專門溶栓箱，卒中中心醫(yī)生和護師陪患者在影像中心檢查時，一旦確診卒中，符合指征且無禁忌癥者，立即在影像中心進行溶栓治療，大大縮短了DNT時間，2018年比2017年DNT時間縮短26分鐘。2018年6月，我院卒中中心成為中國卒中中心聯(lián)盟正式成員。

3.3開展社區(qū)高級篩查? 卒中中心在院內(nèi)完成自身建設(shè)和流程改進的同時，也履行中心向各大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療輻射功能，在社區(qū)完成基礎(chǔ)篩查后，挑選出高危人群由神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科高級醫(yī)師和資深超聲醫(yī)師和護理組成的卒中高級篩查團隊，進行現(xiàn)場檢查、評估和調(diào)整治療方案。歷時半年完成了七個中心社區(qū)的高級篩查工作，篩查高危卒中患者超過350人，其中80%患者存在頸動脈斑塊，4%患者存在明顯頸動脈狹窄，對其進行宣教、早期干預(yù)、治療、定期隨訪復(fù)查。

4問題及建議

2015年，《中國卒中中心建設(shè)指南》推薦國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)申請卒中中心認(rèn)證，不僅為衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療資源配置和質(zhì)量監(jiān)管提供了依據(jù)，也為急性卒中患者提供了合理、優(yōu)化的治療，加強了我國的卒中醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)[6]。我們醫(yī)院融合卒中中心的建設(shè)和實踐中，取得了一些經(jīng)驗，仍然存在一些難點問題需要進一步多部門協(xié)同解決。

4.1領(lǐng)導(dǎo)高度重視，一把手工程是融合型卒中中心建設(shè)的關(guān)鍵? 建立融合型卒中中心需要打破既往固定科室布局，將神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科醫(yī)生融合到一個病區(qū)，再整合全院相關(guān)科室力量，共同為卒中患者提供全程服務(wù)?？h域城市醫(yī)院規(guī)模較小也是重組融合型卒中中心的優(yōu)勢條件，由一把手院長親自擔(dān)任卒中中心主任，融合卒中病區(qū)和神經(jīng)內(nèi)外科科室重組中困難和問題，由院長出面協(xié)調(diào)解決，各科室的問題才能迎刃而解。

4.2加強卒中治療前沿急診力量的建設(shè)? 卒中患者由院前急救轉(zhuǎn)入醫(yī)院，第一窗口就是急診科，縣域城市醫(yī)院急診科的醫(yī)護力量往往不是那么強大，我院在卒中中心建設(shè)初期，對急診科醫(yī)護進行多次卒中救治流程、綠色通道的培訓(xùn)，強調(diào)急診科對可疑卒中患者的初步診治，中心經(jīng)過一年多運行磨合后，加強了急診組織管理，不斷梳理改進救治流程，強化時間節(jié)點管理，有效縮短DNT時間。

4.3提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力和健康宣教工作并重? 近年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療能力是處于滑坡狀態(tài)，部分醫(yī)生對卒中患者的診治流程不熟悉，知識老化，醫(yī)療設(shè)備陳舊，不能滿足當(dāng)?shù)乩习傩諏】档男枨?。而老百姓對卒中的預(yù)防中存在一些概念誤區(qū)，比如定期輸液防病、不做進一步血管評估、不了解三級防控、不積極改善生活方式等。雖然卒中中心建設(shè)后，舉辦各種針對基層醫(yī)護人員和針對老百姓的培訓(xùn)，通過各種形式健康宣傳，比如健康課堂、自媒體、公眾號、電視節(jié)目等，在太倉區(qū)域內(nèi)形成卒中預(yù)防、識別與早期診治的宣傳和規(guī)范診治的氛圍。

4.4院內(nèi)卒中信息化管理和區(qū)域性卒中數(shù)據(jù)庫亟待建立? 我院開展靜脈溶栓治療7年來，溶栓的患者數(shù)逐年上升，科室嚴(yán)格按照國家的腦卒中單病種質(zhì)量管理上報卒中治療的各項指標(biāo)，上報數(shù)據(jù)的采集部分依賴于人工從系統(tǒng)抓取，未形成卒中患者的一體化信息管理模式。同時，基于太倉地區(qū)的卒中患者管理數(shù)據(jù)庫是缺乏的，在天壇醫(yī)院的卒中中心建設(shè)中，2009年啟動腦血管病臨床樣本庫，目前已收集樣本逾兩萬人次，2010年成立腦血管病中心，集腦血管病搶救、醫(yī)療質(zhì)量控制、卒中培訓(xùn)等多功能為一體[5]。隨著我院前卒中中心建設(shè)的深入，能否由衛(wèi)生行政主管部門牽頭，搭建區(qū)域范圍內(nèi)互聯(lián)互通的卒中網(wǎng)絡(luò)，整合居民健康信息，掌握分析區(qū)域中高危人群、發(fā)病人群、康復(fù)人群的資料，更好降低腦卒中發(fā)病率、致殘率、加快卒中患者回歸家庭、回歸社會。

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收稿日期：2019-4-22;修回日期：2019-5-21

編輯/錢洪飛