凝血指標異常的臨床意義

許俊堂 馬風芹

血栓是當前很常見的疾病。檢查凝血指標不僅是確診血栓性疾病的主要手段，也為預防血栓形成提供了有意義的指標。

人體的止血系統(tǒng)

血栓形成始動環(huán)節(jié)是損傷，可以是外傷也可以是動脈血管壁的斑塊破裂，感染、免疫也會造成血管損傷。損傷啟動血栓形成的過程為外源性凝血系統(tǒng)。但如果血液淤積或者血流速度減慢，也可以啟動血栓形成過程，這是一種接觸激活的方式，稱為內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。

1.血管收縮：血管受到刺激會發(fā)生自然收縮，減慢血流，減少出血量。但止血不徹底，血栓形成啟動。

2.一期止血：損傷一旦影響到血管，首先是血小板粘附形成單層蓋住創(chuàng)面，接著被活化發(fā)生聚集形成團塊，也就是血小板血栓，整個過程我們稱為一期止血。

3.二期止血：損傷釋放出一種促凝物質，稱為組織因子，進入血液后啟動外源性凝血系統(tǒng)產(chǎn)生凝血酶;凝血酶將纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，形成網(wǎng)裝結構，血小板與紅細胞填補網(wǎng)孔，血栓加固。整個過程稱為二期止血。

人體止血和血栓形成機制

血栓形成主要有三方面的因素，即損傷導致血栓形成;血流減慢導致血栓形成;高凝狀態(tài)導致血栓形成。

1.損傷因素：外傷或創(chuàng)傷、感染或者膿毒血癥、休克、生物/理化因素導致?lián)p傷，如蛇咬傷、放射治療、化學毒氣或者藥物;免疫性原因導致?lián)p傷，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡;手術尤其是大手術，以及動脈粥樣硬化斑塊破裂、血管炎癥等。

2.血流減慢：血流緩慢則血液中一些凝血因子（因子XII）與存在損傷的血管內(nèi)皮作用，導致凝血系統(tǒng)接觸激活，并形成纖維蛋白血栓。導致血流減慢的原因有血流動力學因素，如血壓下降或者血管局部壓力減低、心力衰竭等;心臟收縮異常，如房顫導致心房失去收縮，心房血流減慢，導致血栓形成;心衰者心臟收縮和舒張功能減退;靜脈血液回流受阻，右心或者全心衰竭、心包炎、心包積液、靜脈狹窄外來壓迫或者腔內(nèi)堵塞。

3.高凝導致血栓形成：高凝狀態(tài)是指血液容易凝固和形成血栓的狀態(tài)，也叫易栓癥。高凝狀態(tài)分為先天性和獲得性或者后天性。高凝狀態(tài)的原因可以是凝血物質增加，如因子VIII升高，高纖維蛋白原血癥;抗凝血物質減少，如抗凝血酶缺乏，或者纖溶活性降低，如組織型纖溶酶原激活劑抑制劑（PAI-1）增加。一般可以分為遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)。

遺傳性高凝狀態(tài)? 抗凝血酶缺乏，包括抗原減少/或者活性減低;蛋白S、蛋白C缺乏或者抵抗（因子V突變）;凝血酶原基因突變。

獲得性高凝狀態(tài)? 包括紅細胞增加或者血液濃縮，口服避孕藥或者激素替代治療，惡性腫瘤，以及肥胖、抗心磷脂綜合征、慢性炎癥性腸病等免疫性疾病等。

血栓標志物D-二聚體的意義

D-二聚體是纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解為纖維蛋白降解產(chǎn)物，是因子VIII穩(wěn)定的纖維蛋白網(wǎng)的降解產(chǎn)物。只有血栓形成，才有纖維蛋白網(wǎng)存在，才有D-二聚體產(chǎn)生。D-二聚體產(chǎn)生水平異常提示血栓形成，水平正常可排除DVT或PE的存在，具有很高的陰性預測值。但D-二聚體水平升高不是靜脈血栓形成的特異指標，敏感性高，特異性低。

血栓與栓塞

血栓形成是流動的血液發(fā)生凝固、變成凝血塊的過程。血栓是由RBC、PLT、WBC和纖維蛋白組成的無結構團塊，在血管內(nèi)形成血栓，妨礙血液流動;是抗血栓與促血栓失衡所致，并以促血栓形成活性占優(yōu)勢。血栓分白色血栓、紅色血栓、混合血栓。

栓塞是指血管某處形成的血凝塊，順血流遷移，嵌頓到另一處血管的過程。栓塞的血凝塊叫栓子。

抗血栓藥物

1.抗凝（血酶）藥物：普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑（華法林）、磺達肝癸鈉、水蛭素、比伐盧定。

2.抗血小板藥物：環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林，ADP受體拮抗劑氯吡格雷、抵克立得，血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑如欣維寧。

3.溶栓藥：抗纖維蛋白tPA，抗纖維蛋白和纖維蛋白原UK、SK。

血栓性疾病

1.動脈粥樣硬化血栓形成：是世界上首位死亡原因。動脈粥樣硬化斑塊破裂，凝血活化，導致阻塞性血栓形成。

2.動脈栓塞：主要是肺動脈栓塞（PE）。臨床上80%～90%肺栓塞栓子來源于下肢深靜脈血栓，患者可出現(xiàn)急性肺/心功能障礙、呼吸困難、胸疼、咯血、暈厥，甚至猝死。卵巢過度刺激綜合征患者上肢發(fā)生動脈血栓，發(fā)生在胚胎移植后10～11天。肺動脈栓塞還可見于術后、產(chǎn)后等。

3.靜脈栓塞：靜脈血栓栓塞癥（VTE）和深靜脈血栓形成（DVT）。靜脈血栓主要累及下肢靜脈，其中下肢深靜脈血栓形成在臨床上常見。