ADC值及ADC比值在Ia期子宮內(nèi)膜癌與子宮黏膜下肌瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 放射科，四川 瀘州 646000）

子宮內(nèi)膜癌和子宮肌瘤是女性常見(jiàn)的婦科疾病，嚴(yán)重影響到女性的生活質(zhì)量，隨著MRI應(yīng)用技術(shù)的日趨成熟，MRI診斷及鑒別診斷子宮內(nèi)膜癌及子宮肌瘤越來(lái)越具有優(yōu)勢(shì)[1]。典型子宮內(nèi)膜癌及子宮肌瘤在影像學(xué)上往往不難鑒別，但當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí)，如子宮內(nèi)膜癌及子宮肌瘤均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型或腫塊型，子宮內(nèi)膜癌病灶較局限時(shí)，兩者鑒別較困難。本研究旨在探討表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient,ADC）、ADC 比值（rADC）及 ADC 的離散系數(shù)值（CVADC）對(duì)Ia期子宮內(nèi)膜癌與子宮黏膜下肌瘤的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2018年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診并均經(jīng)病理證實(shí)的Ia期子宮內(nèi)膜癌與子宮黏膜下肌瘤患者68例。其中Ia期子宮內(nèi)膜癌34例（Ia期子宮內(nèi)膜癌組），年齡22～64歲，平均（43.5±8.1）歲；子宮黏膜下肌瘤34例（子宮內(nèi)膜下肌瘤組），年齡22～79歲，平均（53.6±10.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)外科手術(shù)及病理證實(shí)；②在術(shù)前均行盆腔MRI平掃、增強(qiáng)及DWI掃描；③影像學(xué)表現(xiàn)均為息肉型、結(jié)節(jié)型或腫塊型，并且未侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者在入院前行相關(guān)治療；②術(shù)后無(wú)病理結(jié)果者。

1.2 掃描方法及設(shè)備

采用3.0T 超導(dǎo)磁共振MRI（荷蘭飛利浦公司），對(duì)所有患者進(jìn)行盆腔MRI常規(guī)掃描（T1WI、T2WI、DWI）和T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，MRI掃描主要參數(shù)如下：軸位 T1WI：TSE，TR 513 ms，TE 10 ms，層厚 5.5 mm，F(xiàn)OV 300×329，矩陣248×203；矢狀位及軸位T2WI：TSE，TR 3 999 ms，TE 120 ms， 層 厚 5.5 mm，F(xiàn)OV 360×244，矩陣360×201；軸位T2WI壓脂：TSE，TR 4 854 ms，TE 85 ms，層厚 5.5 mm，F(xiàn)OV 300×331，矩陣232×193；軸位DWI：采用單次激發(fā)SE-EPI采集，TR 3 000 ms，TE 50 ms，層厚 5.5 mm，F(xiàn)OV 380×249，矩陣 124×100，b 值為 0 和 800 s/mm2。

1.3 圖像處理與數(shù)據(jù)測(cè)量

利用Philips后處理工作站軟件生成ADC圖，在DWI圖上呈高信號(hào)并且在ADC圖上呈相對(duì)低信號(hào)區(qū)域選擇感興趣區(qū)（region of interest,ROI），取 b 值為800 s/mm2。由2位診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生進(jìn)行測(cè)量，ROI選擇病灶實(shí)性部分面積最大的區(qū)域，盡量避開(kāi)病灶囊變、出血、壞死及偽影干擾區(qū)域，測(cè)得病灶A(yù)DC值，同時(shí)測(cè)量相同層面右側(cè)臀大肌的ADC值，并選擇正常子宮肌層及右側(cè)閉孔內(nèi)肌面積最大的區(qū)域進(jìn)行ADC值的測(cè)量，選取ROI面積為15 mm2，以同樣的方法測(cè)量連續(xù)上下2個(gè)層面病灶、正常子宮肌層、右側(cè)臀大肌及右側(cè)閉孔內(nèi)肌的ADC值，分別獲取4者的3個(gè)ADC值并記錄。計(jì)算3次rADC值，計(jì)算公式為：ADC比值=ADC病灶/ADC臀大肌，再計(jì)算3次測(cè)量的ADC值的均值（x）及標(biāo)準(zhǔn)差（s），并根據(jù)公式CV=s/x，計(jì)算CVADC值，取3次測(cè)量的ADC值和rADC值的平均值及CVADC值進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。子宮黏膜下肌瘤與Ia期子宮內(nèi)膜癌影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1、2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Med Calc 16.2統(tǒng)計(jì)軟件繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線，應(yīng)用 ROC曲線下面積AUC評(píng)價(jià)單一指標(biāo)和聯(lián)合指標(biāo)鑒別Ia期子宮內(nèi)膜癌與子宮黏膜下肌瘤的診斷效能，取值范圍為0.5～1.0，AUC＞0.9表示診斷效能較高，AUC介于0.7～0.9為診斷效能中等，AUC介于0.5～0.7為診斷效能較低，AUC=0.5為無(wú)診斷效能[2]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 子宮黏膜下肌瘤MRI（患者女性，36歲）

圖2 Ia期子宮內(nèi)膜癌MRI（患者女性，75歲）

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ADC值、rADC值、CVADC值比較

兩組患者ADC值、rADC值、CVADC值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ia期子宮內(nèi)膜癌組的ADC值、rADC值均低于子宮黏膜下肌瘤組。Ia期子宮內(nèi)膜癌組的CVADC值高于子宮黏膜下肌瘤組。見(jiàn)表1。

2.2 ROC曲線分析

2.2.1 單項(xiàng)指標(biāo)鑒別2 種疾病的診斷效能 ADC 值、rADC臀大肌值、rADC子宮肌層值、rADC閉孔內(nèi)肌值在診斷 Ia期子宮內(nèi)膜癌的AUC分別為0.933、0.878、0.882和0.913，CVADC值在診斷Ia期子宮內(nèi)膜癌的AUC為0.665。見(jiàn)圖3和表2。

ADC值的最佳截段值為0.968×10-3mm2/s，rADC臀大肌值的最佳截段值為 0.639，rADC子宮肌層值的最佳截段值為0.697，rADC閉孔內(nèi)肌值的最佳截段值為0.815，CVADC值的最佳截段值為0.070。

2.2.2 聯(lián)合指標(biāo)鑒別2 種疾病的診斷效能 本研究采用兩兩組合的方式利用ROC曲線對(duì)5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合分析。其中ADC值聯(lián)合rADC臀大肌值診斷效能最高（AUC=0.956），ADC值聯(lián)合rADC閉孔內(nèi)肌值診斷效能最低（AUC=0.931）。見(jiàn)圖4和表3。

表1 Ia期子宮內(nèi)膜癌與子宮黏膜下肌瘤ADC值、rADC值及CVADC值比較（n =34，±s）

表1 Ia期子宮內(nèi)膜癌與子宮黏膜下肌瘤ADC值、rADC值及CVADC值比較（n =34，±s）

組別 ADC值/（×10-3 mm2/s） rADC臀大肌值 rADC子宮肌層值 rADC閉孔內(nèi)肌值 CVADC值Ia期子宮內(nèi)膜癌組 0.829±0.185 0.602±0.177 0.539±0.173 0.665±0.143 0.124±0.140子宮內(nèi)膜下肌瘤組 1.225±0.174 0.839±0.141 0.791±0.192 0.989±0.185 0.061±0.041 t值 9.069 6.104 5.686 8.084 -2.519 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.014

圖3 ADC、rADC及CV值的ROC曲線

圖4 各聯(lián)合指標(biāo)的ROC曲線

表2 ADC值、rADC值及CVADC值的ROC曲線分析結(jié)果

表3 各聯(lián)合指標(biāo)的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

在常規(guī)MRI圖像上，子宮內(nèi)膜癌常表現(xiàn)為子宮黏膜增厚及宮腔軟組織腫塊。腫瘤T1WI多呈等信號(hào)，T2WI信號(hào)多高于子宮肌層，但低于正常子宮內(nèi)膜[3]，隨著病程發(fā)展，子宮內(nèi)膜癌逐漸侵犯鄰近器官及軟組織。而典型的子宮肌瘤信號(hào)表現(xiàn)較均勻，T1WI信號(hào)強(qiáng)度與周?chē)Ｗ訉m肌層相同，與周?chē)Ｗ訉m肌層相比，肌瘤的T2WI信號(hào)以低為主，信號(hào)特征表現(xiàn)最典型，邊界清晰[4]，較少侵犯鄰近器官及軟組織。但在少數(shù)情況下，如子宮內(nèi)膜癌與子宮肌瘤臨床表現(xiàn)相似，早期子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型、息肉型或腫塊型，沒(méi)有侵犯鄰近器官及軟組織，依據(jù)常規(guī)影像學(xué)特點(diǎn)有時(shí)難與子宮黏膜下肌瘤進(jìn)行區(qū)分。

DWI是目前應(yīng)用于子宮良惡性病變的主要技術(shù)。它可以觀察組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，即布朗運(yùn)動(dòng)，可以通過(guò)對(duì)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的量化間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)的內(nèi)部特征[5]。DWI還可以測(cè)量病灶的ADC值，既往研究認(rèn)為，基于DWI獲得的ADC值，是一個(gè)具體的數(shù)值，能獲得一個(gè)量化的標(biāo)準(zhǔn)，ADC值與細(xì)胞分布、構(gòu)成、密度、大小、細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整性、核漿比、細(xì)胞間隙等有關(guān)。病灶含水量越豐富，微循環(huán)灌注水平越高，細(xì)胞間隙越大，水分子擴(kuò)散自由度增加，ADC值較高，反之細(xì)胞密度高、核漿比例高、基質(zhì)稀少，導(dǎo)致細(xì)胞間隙減小，水分子擴(kuò)散受限，ADC值較低[6]。

國(guó)內(nèi)外大量研究[6-9]證明子宮內(nèi)膜癌與子宮良性病變?cè)贏DC值上存在差異，且子宮內(nèi)膜癌ADC值顯著低于子宮良性病變ADC值，但也有研究[10]表明兩者無(wú)差異。本研究中子宮內(nèi)膜癌的平均ADC值為（0.829±0.185）×10-3mm2/s，子宮黏膜下肌瘤的平均ADC 值為（1.225±0.174）×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果與SHEN等[8]報(bào)道相仿?；仡櫜煌难芯拷Y(jié)果發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌組織與子宮良性病變的平均ADC值各家報(bào)道不一，有些學(xué)者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的ADC值來(lái)減少這種差異，即rADC值，計(jì)算公式為ADC病灶/ADC參比部位[8]。本組研究分別采用正常子宮肌層ADC值、臀大肌ADC值及閉孔內(nèi)肌ADC值作為參考值，并進(jìn)行對(duì)比分析，以便找出最優(yōu)的參比部位，選擇這3個(gè)部位主要是因?yàn)椴煌膶W(xué)者研究rADC值在鑒別子宮良惡性腫瘤的診斷價(jià)值中采用不同部位的ADC值作為參考值[9-11]，如閉孔內(nèi)肌、正常子宮肌層等，而本研究又引入臀大肌ADC值作為參考值，主要是因?yàn)槲恢孟鄬?duì)固定，大多是正常肌肉結(jié)構(gòu)，并且臀大肌與病灶相距較遠(yuǎn)，受病灶影響較小。研究結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜癌的各rADC值低于子宮黏膜下肌瘤rADC值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，本研究采用ADC值的CVADC值進(jìn)行比較，主要是參考CVADC值在乳腺良惡性疾病中的成功應(yīng)用[2]。本研究結(jié)果表明子宮內(nèi)膜癌的CVADC值高于子宮肌瘤，該結(jié)果可能與子宮惡性腫瘤細(xì)胞分化差，細(xì)胞異型性大，細(xì)胞間生長(zhǎng)速度差異大，腫瘤成分復(fù)雜等因素有關(guān)，這些因素均可導(dǎo)致惡性腫瘤組織內(nèi)部組成成分異質(zhì)程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于良性病變，因此病變內(nèi)部水分子擴(kuò)散受限程度也會(huì)存在顯著差異，并且組織的異質(zhì)性越大，水分子受限程度差異也就越大。而CV正好體現(xiàn)了子宮良惡性病灶A(yù)DC值的異質(zhì)性，并由此反應(yīng)子宮良惡性病灶微結(jié)構(gòu)的異質(zhì)性，CV越小，組織微結(jié)構(gòu)越均勻，信號(hào)也越均勻；CV越大，組織微結(jié)構(gòu)越不均勻，信號(hào)也越不均勻。

在ROC曲線分析中，筆者采用單一指標(biāo)和聯(lián)合指標(biāo)對(duì)比分析其診斷效能。從統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可以看出，ADC值的診斷效能較高，其次為rADC值，且以不同部位的ADC值作為參考值，rADC值的診斷效能不同，其中以閉孔內(nèi)肌的ADC值作為參考值，rADC值的曲線下面積最大，診斷效能最高，其次為正常子宮肌層，最后為臀大肌，可以看出單獨(dú)以rADC值鑒別Ia期子宮內(nèi)膜癌及子宮黏膜下肌瘤時(shí)，最優(yōu)的參比部位是閉孔內(nèi)肌，ADC值與各rADC值均具有較高的診斷價(jià)值，但各rADC值的診斷效能并未優(yōu)于ADC值，而CVADC值的診斷效能較ADC值、rADC值的診斷效能均低。在利用ROC曲線分析多指標(biāo)聯(lián)合對(duì)Ia期子宮內(nèi)膜癌及子宮黏膜下肌瘤中的鑒別診斷價(jià)值方面，本研究采用兩兩組合的方式共納入4種模式，分析結(jié)果顯示各聯(lián)合指標(biāo)的曲線下面積均較單項(xiàng)指標(biāo)的曲線下面積大，且敏感性均提高，從敏感性、特異性和AUC 3項(xiàng)參數(shù)分析，ADC均值聯(lián)合rADC臀大肌值診斷效能最高（AUC=0.956，敏感性=97.06%，特異性=82.35%），這表明將各單項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷大大提高了診斷效能。

綜上所述，筆者認(rèn)為，ADC值、rADC值、CVADC值在鑒別Ia期子宮內(nèi)膜癌及子宮黏膜下肌瘤中均存在一定的價(jià)值，但還是以ADC值為主要鑒別手段，但單項(xiàng)指標(biāo)的診斷效能低于聯(lián)合診斷，單純依據(jù)一項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行診斷均顯不妥，ADC值聯(lián)合rADC臀大肌值具有高敏感性和高特異性的特點(diǎn)，對(duì)鑒別這兩種疾病具有很高的價(jià)值。本研究雖然測(cè)量病灶最大橫截面的ADC值，但每個(gè)病灶大小不一，因此ADC值測(cè)量上容易產(chǎn)生誤差，且本研究樣本量小，尚需更大樣本量來(lái)進(jìn)一步證實(shí)并探究不同分期子宮內(nèi)膜癌之間的差異。