針刺結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙

姚娟娟,林淑芳,余嬌鳳

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院,福建 福州350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,福建 福州350003)

在全球范圍內(nèi),腦卒中或腦血管意外是導(dǎo)致老年人死亡或殘疾的最常見病因[1]。血管性認(rèn)知障礙包括不同程度的認(rèn)知功能下降,從輕度認(rèn)知障礙到癡呆,可歸因于多種腦血管疾病[2]。認(rèn)知功能障礙是卒中后常見的并發(fā)癥,25%的腦卒中患者在發(fā)病3個(gè)月后可能發(fā)展為癡呆,50%～75%的患者表現(xiàn)出不同程度的認(rèn)知功能障礙[3]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙不僅導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降,而且造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失,使醫(yī)療費(fèi)用急劇增加[4]。因此,積極探尋有效的干預(yù)手段改善腦卒后認(rèn)知功能障礙具有重要意義。

針灸作為中醫(yī)康復(fù)的核心治療手段,被廣泛應(yīng)用于治療包括腦卒中在內(nèi)的臨床疾病[5,6]。有研究標(biāo)明針灸可以改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的臨床癥狀及認(rèn)知能力[7,8]。從前期的臨床實(shí)踐及研究發(fā)現(xiàn),神庭、百會(huì)、本神穴為調(diào)節(jié)大腦功能的要穴,具有安神定志、調(diào)節(jié)情志、醒腦開竅的功效,對(duì)于神經(jīng)、精神系統(tǒng)可起到調(diào)整治療作用,有助于改善腦卒中患者的認(rèn)知功能[9,10]。

由于腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病后會(huì)產(chǎn)生一系列復(fù)雜的神經(jīng)生理學(xué)變化,故探索改善認(rèn)知功能的康復(fù)治療方案至關(guān)重要,使用綜合的康復(fù)治療手段來改善認(rèn)知功能可能具有更好的療效。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)綜合性的認(rèn)知改善康復(fù)項(xiàng)目,可運(yùn)用一系列系統(tǒng)而有針對(duì)性的治療措施來治療各種獲得性腦損傷引起的認(rèn)知功能障礙,改善患者癥狀[11-13]。綜上,本研究將針刺治療與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合起來,用于改善腦卒中患者的認(rèn)知功能障礙,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2017年11月—2018年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院收治的90例腦卒中后認(rèn)知功能障礙的住院患者,將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各45例。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予針刺結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)照組患者除了常規(guī)治療外,只接受認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。兩組治療均為5次/周,持續(xù)12周。治療過程中,觀察組脫落5例、對(duì)照組脫落7例；觀察組最終人數(shù)為40例,對(duì)照組為38例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面,組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P＞0.05,均衡可比。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦卒中的診斷和類型劃分參照《中國腦血管病防治指南》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí),并符合“缺血性腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷類型；②首次中風(fēng),病程≤3個(gè)月；③50～75歲；④蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)量表總分≤26分；⑤患者意識(shí)清楚,生命體征穩(wěn)定；⑥患者本人或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重的聽力或視力問題,會(huì)對(duì)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練和評(píng)估產(chǎn)生影響者；②有精神障礙不能配合者；③合并肝、心、腎、肺或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病的患者。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 觀察組治療 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予針刺結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。干預(yù)時(shí)間為1次/d,60min/次(先進(jìn)行針刺治療30min后,再接受認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練30min),5天/周,持續(xù)12周。

常規(guī)治療：參照2010年《中國腦血管病防治指南》中關(guān)于內(nèi)科治療的方案進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療,具體治療措施：包括針對(duì)腦卒中病因的處理,控制血壓、血糖及血脂,腦卒中后抗血小板聚集及抗凝治療等。同時(shí),囑受試者限制茶或咖啡的攝入,定時(shí)排尿,注意清潔會(huì)陰部及護(hù)理皮膚,以免發(fā)生壓瘡及局部皮膚感染。

針刺治療：患者取坐位,常規(guī)消毒后,采用一次性針灸針(0.25 mm×25 mm,中國蘇州醫(yī)療用品有限公司,批號(hào)421326)針刺神庭、百會(huì)、雙側(cè)本神,得氣后留針30 min；并連接兩對(duì)電針(電針治療儀型號(hào)：SDZ-V,中國蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn),批號(hào)：2270611),第一對(duì)：神庭、百會(huì)穴；第二對(duì)：雙側(cè)本神穴。選擇連續(xù)波、疏密波各15min,頻率為5 Hz。

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練：在針刺干預(yù)結(jié)束后,對(duì)受試者進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目主要包括注意障礙項(xiàng)目、知覺障礙項(xiàng)目、記憶障礙項(xiàng)目、定向障礙項(xiàng)目、思維動(dòng)作障礙項(xiàng)目等,每次訓(xùn)練30min。

2.1.2 對(duì)照組治療 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。干預(yù)時(shí)間為1次/d,30min/次,5d/周,持續(xù)12周。常規(guī)治療和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練同觀察組。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 基線指標(biāo) ①一般項(xiàng)目：姓名、住址、聯(lián)系電話、性別(男/女)、年齡(歲)、職業(yè)、教育水平、婚況等；②病程；③結(jié)局指標(biāo)的干預(yù)前檢測(cè)。

2.2.2 結(jié)局指標(biāo) ①蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)量表：這是目前臨床應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知篩查工具,包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間機(jī)能、抽象思維、計(jì)算和定向力[14]；②功能獨(dú)立性評(píng)估(Functional Independence Measure,FIM)量表：主要用于評(píng)估患者日常生活是否獨(dú)立及獨(dú)立的程度。FIM評(píng)估共18項(xiàng),包括自我照顧、括約肌控制、移動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力、交流、社會(huì)認(rèn)知等。分?jǐn)?shù)越高表示功能獨(dú)立性越好[15]。

2.2.3 安全性指標(biāo) 記錄研究過程中出現(xiàn)的不良事件,同時(shí)分析其原因,評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是考察每組不良事件的發(fā)生率。不良事件發(fā)生率的計(jì)算公式：不良事件發(fā)生率(%)＝(不良事件例數(shù)/本組總例數(shù))×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用雙側(cè)t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 認(rèn)知功能評(píng)估

組內(nèi)比較結(jié)果顯示,治療后觀察組和對(duì)照組MoCA評(píng)分較治療前分別提高4.77±1.75、2.84±1.32,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.032、0.043)。組間比較結(jié)果顯示,兩組治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后MoCA評(píng)估結(jié)果比較 (±s)

表2 治療前后MoCA評(píng)估結(jié)果比較 (±s)

注：與對(duì)照組治療后比較,?P＜0.05。

組別 例數(shù)(n) 治療前 治療后 差值 t P觀察組 40 15.48±5.32 20.01±4.98 4.77±1.75? 2.364 0.032對(duì)照組 38 15.26±6.03 18.42±3.87 2.84±1.32 1.984 0.043

3.2 功能獨(dú)立性評(píng)估

組內(nèi)比較,結(jié)果治療后觀察組和對(duì)照組FIM評(píng)分較治療前分別提高25.93±2.83、20.48±3.04,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.016、0.039)。組間比較結(jié)果顯示,兩組治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 治療前后FIM評(píng)估結(jié)果比較 (±s)

表3 治療前后FIM評(píng)估結(jié)果比較 (±s)

注：與對(duì)照組治療后比較,?P＜0.05。

組別 例數(shù)(n) 治療前 治療后 差值 t P觀察組 40 61.23±6.64 88.72±5.36 25.93±2.83? 3.210 0.016對(duì)照組 38 60.95±5.87 81.64±6.74 20.48±3.04 2.037 0.039

4 不良事件統(tǒng)計(jì)

在整個(gè)研究過程中,觀察組有3名受試者在治療過程中出現(xiàn)皮下血腫,無特殊處理后自行消退。

5 討論

腦卒中患者?；加卸喾N神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括認(rèn)知障礙、視覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙。卒中后認(rèn)知障礙是一種常見的臨床癥狀,與死亡率增加和生活質(zhì)量下降有關(guān)[16,17]。由于腦卒中后認(rèn)知功能障礙的復(fù)雜性,臨床上對(duì)腦卒中后認(rèn)知康復(fù)的有效治療手段仍顯不足。在本研究中,我們提出了針刺和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的治療方案,經(jīng)過3個(gè)月的治療,我們發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組受試者的認(rèn)知功能均有不同程度的改善。相比于單純接受認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,針刺結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練更有利于提高受試者M(jìn)oCA量表及FIM量表評(píng)分。

先前的研究表明炎癥性改變是缺血性卒中的重要發(fā)病機(jī)制,同時(shí)也是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。抑制炎癥性改變不僅可以減少腦梗塞面積,而且可以改善神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明針刺治療能有效降低促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-1β表達(dá)水平,促進(jìn)記憶功能的改善[18]。針刺治療基于中醫(yī)整體觀及辨證取穴理論,注重從整體調(diào)節(jié)患者的認(rèn)知功能,是中醫(yī)康復(fù)的核心組成部分。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院共識(shí)小組的報(bào)道,目前康復(fù)訓(xùn)練仍然是治療各種疾病的一種有效且普遍的醫(yī)療方式[19]。在取穴上,本研究選取神庭、百會(huì)、雙側(cè)本神穴。神庭穴位于頭部前正中線上,頭針的安神區(qū)也囊括此穴,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)方面疾病的調(diào)節(jié)起到重要作用。百會(huì)穴能平衡陰陽,經(jīng)脈之氣與各陰陽脈絡(luò)相互通達(dá),陽中藏陰。腦卒中患者病位在腦,腦為元神之府,督脈巡行經(jīng)于腦部,神庭、百會(huì)穴作為督脈上的頭部要穴,對(duì)機(jī)體功能的調(diào)節(jié)和腦部氣血的疏通都有非常重要的作用。本神穴為足少陽、陽維脈交會(huì)穴,具有祛風(fēng)定驚、安神止痛的作用。神庭、百會(huì)和本神穴位于額、頂葉的投射區(qū),此腦區(qū)與人的高級(jí)思維、記憶密切相關(guān),研究發(fā)現(xiàn),針刺可引起神經(jīng)和骨膜效應(yīng),發(fā)揮腦保護(hù)作用,從而改善患者的認(rèn)知及記憶功能[20]。

認(rèn)知訓(xùn)練是指通過一系列系統(tǒng)、有針對(duì)性的治療措施,對(duì)不同認(rèn)知緯度(如注意力、執(zhí)行功能、定向力、記憶功能等)的認(rèn)知功能下降進(jìn)行治療[21]。有研究探討了神經(jīng)反饋和計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能和日常生活能力的影響,結(jié)果表明,這兩種干預(yù)措施都能有效改善腦卒中患者的認(rèn)知功能和日常生活能力[22]。另外系統(tǒng)綜述表明針對(duì)特定認(rèn)知領(lǐng)域的認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中患者認(rèn)知功能具有一定的作用[23]。

綜上所述,相比于針刺治療注重整體調(diào)節(jié),認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練更是針對(duì)受損的認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行調(diào)整。從本研究結(jié)果上看,針刺結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練較單純認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練更有利于提高受試者的認(rèn)知功能及功能獨(dú)立性評(píng)分,顯示了較好的臨床療效。