顧俞嬋
啟東市第三人民醫(yī)院肝病科,江蘇啟東 226200
目前,臨床上對PBC的病因分析尚不明確,有研究者認為其可能與自身免疫反應有關,因此多數(shù)患者往往合并存在AIH。PBC合并AIH時患者可表現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎等多種癥狀,嚴重者可能還存在納差、腹脹等,危及患者的生命[1]。對于PBC合并AIH的治療,UDCA往往是首選,但其總體應答率不高,因此近年來研究者們提出早期應用免疫抑制劑輔助治療的方式。該次研究以2016年1月—2019年1月52例PBC合并AIH患者為例,探討早期應用免疫抑制輔助UDCA治療效果,報道如下。
回顧52例PBC合并AIH患者資料。納入標準:①符合臨床上關于PBC的診斷標準[2];②符合AIH診斷標準[3];③簽署知情同意書。排除標準:①合并其他臟器器質(zhì)性病變;②藥物過敏者;③不同意參與研究者。對照組26例,男女各有 15 例、11 例,年齡(43.23±4.04)歲,病程(2.13±1.05)年;研究組 26例,男女各有 13例、13例,年齡(45.86±6.02)歲,病程(2.08±1.02)年。該研究上報該院倫理委員會,并獲得批準,利用統(tǒng)計學軟件對各組患者基本資料進行統(tǒng)計分析,結果得到差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可比較。
對照組單純應用UDCA(國藥準字H20073318)治療,劑量按照10 mg/(kg·次),3次/d,連續(xù)用藥半年。研究組加用潑尼松(國藥準字H34021989),初始劑量為30 mg/d,連續(xù)用藥1周,若患者無明顯的異常情況,可逐周遞減5 mg,直至10 mg/d,并以此劑量維持用藥,總療程為半年。
根據(jù)常見病療效評價標準,患者臨床癥狀完全消失,影像學檢查肝內(nèi)外膽管、肝纖維化情況消失的視為痊愈[4];患者臨床癥狀顯著改善,影像學檢查肝內(nèi)外膽管擴張、肝纖維化情況明顯縮小視為有效;未達到以上指征的均視為無效??傆行?(痊愈+有效)例數(shù)/26×100.00%。
分別于治療前、治療后抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL,經(jīng)離心處理后,取血清,選用德國COABS 8000全自動生化分析儀及其配套試劑,酶法測定兩組患者AST、ALT、ALP、TBIL等肝功能指標,IgG、IgM等免疫學指標變化情況。
此次研究涉及的相關數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計分析,計量資料以(±s)表示,行t檢驗,計數(shù)資料以[n(%)]表示,行 χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
研究組患者的治療有效率為92.31%,顯著高于對照組患者的 69.23%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組療效評價結果[n(%)]
治療前, 兩組患者的 AST、ALT、ALP、TBIL、IgG、IgM水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組均有顯著改善,但研究組改善水平顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組免疫學及肝功能情況對比(±s)
表2 兩組免疫學及肝功能情況對比(±s)
A L T(U/L)A L P(U/L)T B I L(μ m o l/L)I g G(g/L)I g M(g/L)5 2.1 8±6.2 3 1 9 3.2 6±2 3.0 8 7 6.7 2±1 2.0 8 2 0.1 9±3.2 9 5.1 8±0.9 7 5 0.0 7±5.5 8 1 5 7.2 8±2 0.1 4 3 8.4 3±4.5 9 1 7.7 5±3.1 0 4.5 5±0.8 2 3.2 7 1 5.8 9 1 5.9 7 3 3.4 2 1 4.2 2 3 0.0 2 2 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 2 0 0.0 1 6
PBC和AIH都是自身免疫性疾病,前者比較少見,往往與類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、硬皮病等疾病同時存在,起病隱匿,病程長;后者的發(fā)生與抗原激活有密切的關系,屬于肝臟慢性炎癥病變,其肝組織改變與慢性病毒性肝炎一致[5]。PBC合并AIH時,兩者相互影響,加重病情,且異質(zhì)性明顯,治療起來難度較大,目前,國內(nèi)對于PBC合并AIH的治療首選仍是藥物治療,這其中UDCA的應用受到廣泛關注。
UDCA是一種無毒性的親水膽酸,其作用原理是通過競爭性抑制毒性內(nèi)源性膽酸的回收,激活鈣離子和蛋白激酶C組成的信號網(wǎng)絡,激活分裂活性蛋白激酶,促進膽汁淤積干細胞分泌能力,促使血液和肝細胞內(nèi)源性疏水膽酸濃度降低,來達到對抗膽汁淤積;取代細胞膜和細胞器上的毒性膽酸分子,起到防止肝細胞受到膽酸損害的作用。同時,該藥能抑制毒性膽酸引起的枯否細胞激活,增加肝細胞谷胱甘肽、含硫醇蛋白水平的增加,防止肝細胞氧化損傷;還能通過降低水膽酸的刺激作用間接抑制,通過激活糖皮質(zhì)激素受體直接抑制組織相容性復合體基因的表達,起到調(diào)節(jié)免疫的作用[6]??偟膩碚f,UDCA的應用可幫助緩解膽汁淤積,延緩肝臟病例損傷,但UDCA還存在一定的不足之處,UDCA應用初期應答率尚可,但隨著用藥時間延長,患者間的個體差異逐漸顯現(xiàn),UDCA的長期應答率不理想。為此,歐洲肝病學會提出,建議在使用UDCA治療同期可加用免疫抑制劑以提高療效。潑尼松是常見的免疫抑制劑,是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕病、腎病綜合征等自身免疫性疾病的重要藥物,對于PBC合并AIH來說,早期應用可幫助抑制與免疫反應相關的細胞,降低抗體免疫反應,從而改善肝臟炎癥情況[7]。
該次研究顯示,研究組患者的治療有效率為92.31%,對照組患者的治療有效率為69.23%。研究組明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.457,P<0.05)。 治療前,研究組 患 者 的 AST、ALT、ALP、TBIL、IgG、IgM 水 平 分 別 為(86.47 ±12.08)U/L、 (32.28 ±4.52)U/L、 (192.85 ±23.15)U/L、(77.23±12.41)μmol/L、(20.13±3.21)g/L、(5.20±1.02)g/L 與對照組患者相關指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后較治療前相比,兩組均有顯著的改善,但研究組(80.14±13.23)U/L、(26.29±5.82)U/L、(92.67±10.43)U/L、(20.54±4.03)μmol/L、(12.30±3.02)g/L、(3.39±0.74)g/L 顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見,UDCA可幫助延緩肝臟病理損傷進程,但早期聯(lián)合使用免疫抑制劑輔助治療更能提高總體應答率,提高療效。這與姚路靜等人[8]的研究結果有一致之處,姚路靜等人針對單純使用UDCA治療的25例PBC合并AIH和早期聯(lián)合應用潑尼松的25例患者展開分析。結果顯示,聯(lián)合用藥組治療后ALT、AST、TBIL、ALP、IgM、IgG 分別為 (46.19±5.47)U/L、(48.57±11.03)U/L、(14.60±2.19)μmol/L、(92.64±17.90)U/L、(3.45±0.51)g/L、(12.30±2.96)g/L均顯著優(yōu)于單用UDCA組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。再次證明,早期應用免疫抑制劑輔助UDCA治療PBC合并AIH可提高療效,改善生化和免疫指標。
綜上所述,熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化合并自免肝有一定的效果,但早期應用免疫抑制劑更能有效調(diào)節(jié)免疫,改善肝功能,值得推廣。