血管介入治療子宮瘢痕妊娠的臨床經(jīng)驗(yàn)

陳金鳳

江蘇省溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇溧陽(yáng) 213300

子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)患者常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥，屬于罕見的異位妊娠，如果治療不及時(shí)或者治療方法不當(dāng)，極易引發(fā)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，增加孕婦死亡率[1]。傳統(tǒng)清宮術(shù)具有盲目性，極易損傷子宮壁，且術(shù)中操作不當(dāng)極易引發(fā)大出血，風(fēng)險(xiǎn)性較高，整體治療效果較差[2]。隨著我國(guó)醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，血管介入治療被逐漸應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠治療中，取得了一定的成效，但血管介入治療的安全性仍舊是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。鑒于此，該文納入該院2015年1月—2018年12月收治的55例子宮瘢痕妊娠患者，其目的是為子宮瘢痕妊娠患者提供一種安全、有效的治療方法，回顧性分析上述病例臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院收治的55例子宮瘢痕妊娠患者，分組方法為“隨機(jī)數(shù)字表法”，分對(duì)照組（27例）、研究組（28例）。 研究組年齡在 26～41 歲，年齡均值為（33.52±3.04）歲；停經(jīng)時(shí)間在 32～78 d，停經(jīng)時(shí)間均值為（55.52±4.15）d；孕次在 1～6次，孕次均值為（3.52±0.41）次；產(chǎn)次在 1～4 次，產(chǎn)次均值為（2.52±0.01）次。 對(duì)照組年齡在 27～40歲，年齡均值為（33.92±3.11）歲；停經(jīng)時(shí)間在 33～77 d，停經(jīng)時(shí)間均值為（55.36±4.18）d；孕次在 1～5 次，孕次均值為（3.45±0.32）次；產(chǎn)次在 2～4 次，產(chǎn)次均值為（2.68±0.12）次。 一般資料（性別、年齡、孕次、產(chǎn)次以及停經(jīng)時(shí)間）兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①此項(xiàng)研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。②均經(jīng)超聲確診。③可正常溝通、交流。④患者、家屬均對(duì)簽署該次研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者。②合并重大感染疾病者。③合并惡性腫瘤者。④中途從此研究退出者。⑤臨床資料不齊全者。⑥合并嚴(yán)重認(rèn)知、溝通、聽語(yǔ)障礙者。⑦研究前接受過(guò)終止妊娠治療者。

1.2 方法

所有研究對(duì)象入院后，均予以殺胚方：半枝蓮30 g、白花蛇舌草 30 g、蜈蚣 3 g、黨參 10 g、茯苓 10 g、炒青皮10 g、炒桃仁 10 g、紅花 10 g、醋乳香 10 g、醋沒(méi)藥 10 g、三棱 10 g、莪術(shù) 10 g、 天花粉 10 g、重樓 10 g、灸甘草 5 g、劑數(shù)：7劑，用法：1劑/d，水煎400 mL，分兩次飯后溫服治療。

對(duì)照組：患者服用復(fù)方米非司酮1片連續(xù)2 d（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040365；規(guī)格：每片含30 mg米非司酮和5 mg雙炔失碳酯），第3天服用米索前列醇3片 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20084598；規(guī)格：0.2 mg），服完藥 72 h內(nèi)在 B超引導(dǎo)下實(shí)施清宮術(shù)治療，充盈膀胱，擴(kuò)張宮頸，詳細(xì)探查宮腔情況，將瘢痕部位的胎囊盡可能吸除干凈。術(shù)后3 d，檢測(cè)血清 β-HCG，如果血清 β-HCG在 5 000 μ/L以上，則予米非司酮 50 mg（國(guó)藥準(zhǔn)字 H10950202；規(guī)格：25 mg）口服治療，直至血清β-HCG恢復(fù)正常；或者予50 mgMTX（甲氨蝶呤）肌肉（國(guó)藥準(zhǔn)字 H31020644；規(guī)格：50 mg）注射治療。

研究組：以改良Seldinger技術(shù)實(shí)施經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，依靠數(shù)字減影血管造影，將SP微導(dǎo)管插入左側(cè)以及右側(cè)子宮動(dòng)脈，經(jīng)左側(cè)以及右側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管，予以50 mgMTX（甲氨蝶呤）注射，同時(shí)予以抗生素進(jìn)行抗感染治療。取1/2或者1塊明膠海綿，剪成1.5 mm碎粒，實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞。確定栓塞成功子宮動(dòng)脈之后，拔管并進(jìn)行壓迫、包扎。術(shù)后制動(dòng)右下肢8 h，確保穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，密切觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，1 d后可下床活動(dòng)，患者子宮動(dòng)脈栓塞后同時(shí)服用復(fù)方米非司酮1片連續(xù)2 d，第3天服用米索前列醇3片，72 h內(nèi)依靠超聲引導(dǎo)將妊娠組織清除。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組術(shù)中出血量、子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間、血清β-HCG復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥（術(shù)后感染、膀胱損傷、術(shù)中大出血）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組術(shù)中出血量、子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間、血清β-HCG復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間

對(duì)比兩組術(shù)中出血量研究組顯著比對(duì)照組低，子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間、血清β-HCG復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間研究組顯著比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間、血清β-HCG復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間、血清β-HCG復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間（d）血清β-HCG復(fù)常時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）研究組（n=28）對(duì)照組（n=27）t值P值48.25±6.25 323.66±15.04 89.258 0.000 23.62±2.14 80.33±5.64 49.643 0.000 15.02±0.25 18.92±3.62 5.689 0.000 13.26±0.84 20.92±1.87 19.716 0.000

2.2 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率

并發(fā)癥發(fā)生率研究組 （3.57%）顯著比對(duì)照組（25.93%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

當(dāng)前，臨床普遍認(rèn)為瘢痕子宮的發(fā)生主要是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后或其他子宮手術(shù)后，子宮瘢痕部位的內(nèi)膜以及肌層均被破壞，瘢痕愈合不良所致[3]。據(jù)調(diào)查顯示：在異位妊娠中瘢痕子宮妊娠占6.1%[4]。臨床有研究表明：如果受精卵在瘢痕部位著床，則會(huì)損傷基底蛻膜，子宮肌層受到滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵襲，隨著胚胎的發(fā)育，子宮肌層以及絨毛粘連，會(huì)一起植入子宮肌層中，病情嚴(yán)重的患者，子宮壁會(huì)被穿透[5-6]。子宮瘢痕妊娠一旦確診，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，防止胚胎繼續(xù)擴(kuò)大，但是由于子宮瘢痕部位纖維組織較多，且肌壁薄弱，如果處理不及時(shí)或者方法不當(dāng)，極易引發(fā)大出血以及子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加孕婦死亡率[7-8]。

目前，臨床治療瘢痕子宮妊娠的原則是有效殺滅胚胎的同時(shí)，減輕對(duì)機(jī)體的損傷，盡可能保留患者生育功能[9-10]。傳統(tǒng)清宮術(shù)術(shù)中操作不當(dāng)，極易引發(fā)大出血，患者面臨子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)極高，治療效果較差，患者不易接受，具有一定的局限性。該研究示：研究組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，研究組子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間、血清β-HCG復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間顯著比對(duì)照組短，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明血管介入治療應(yīng)用于瘢痕子宮妊娠治療中有效、安全。現(xiàn)對(duì)血管介入治療的優(yōu)勢(shì)做出如下分析：①血管介入治療栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，可有效減少胚胎組織以及子宮血供，促使子宮平滑肌纖維處于一種缺氧、缺血的環(huán)境下，加快胚胎死亡[11]。②血管介入術(shù)中采用明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈，在栓塞的同時(shí)，并不會(huì)影響子宮動(dòng)脈毛細(xì)血管床功能，確保子宮仍舊可獲得少量的血供，維持正常的生理功能。術(shù)后明膠海綿可以被血管吸收，對(duì)卵巢以及子宮長(zhǎng)期血液供應(yīng)影響不大，因此不會(huì)增加患者術(shù)后閉經(jīng)或者卵巢早衰風(fēng)險(xiǎn)性[12]。③在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后72 h內(nèi)，根據(jù)彩超檢查結(jié)果，及時(shí)清除胚胎組織，并不會(huì)增加大出血風(fēng)險(xiǎn)性，與傳統(tǒng)刮宮術(shù)比較，安全性明顯提升。④血管介入治療中所用的MTX，是一種葉酸拮抗劑，對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞分裂具有明顯的抑制作用，可誘導(dǎo)胚胎死亡。血管介入術(shù)是一種創(chuàng)傷性較小、并發(fā)癥較少的治療方法，最大限度的保留了患者生育功能，是目前臨床治療瘢痕子宮妊娠的首選方法。

該研究中：子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間研究組為（23.62±2.14）d、對(duì)照組為（80.33±5.64）d，研究組顯著比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在李霞等[12]研究中，子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間對(duì)照組為 （80.4±78.3）d、 觀察組為 （23.6±23.7）d，觀察組明顯比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），與該研究結(jié)果接近。

綜上所述，瘢痕子宮妊娠患者采納血管介入治療，有助于血清β-HCG及早恢復(fù)正常，且術(shù)中出血量較少，并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性更高，值得臨床信賴并將其大力推廣。