不識(shí)廬山真面目，只緣身在此山中
——帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者十問

文/中日醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師 樊碧發(fā) 主治醫(yī)師 劉波濤

只要您自己曾經(jīng)罹患過急性帶狀皰疹，或者親人、朋友得過急性帶狀皰疹，對(duì)那種“比牙痛還痛，痛起來真不想活了”的感覺應(yīng)該是記憶猶新的。其實(shí)，還有一種疼痛，比急性帶狀皰疹帶給患者的痛苦要更加劇烈和持久，那就是帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛作為典型的神經(jīng)病理性疼痛疾病之一，一直以來就是疼痛科的常見病和多發(fā)病。在這篇文章中，我們總結(jié)一下患者及其家屬對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛在診療和預(yù)后方面最為關(guān)心的若干問題，基于最新的臨床指南和專家共識(shí)等文獻(xiàn)，給出相應(yīng)的解答，希望能夠幫助患者早日遠(yuǎn)離疼痛，樂享人生。

1.帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛之間是什么樣的關(guān)系？

圖片來源于： www.baidu.com(2019.9)

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的，這種病毒也會(huì)引起兒童好發(fā)的水痘。那么，如果患者在幼年時(shí)期感染過這種病毒而罹患水痘，或者感染過病毒但沒有發(fā)病，成年以后潛伏在體內(nèi)的病毒會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)帶狀皰疹。

一個(gè)完整的帶狀皰疹發(fā)作的過程是這樣的：

一般來說，帶狀皰疹的水皰會(huì)逐步渾濁、結(jié)痂，繼而脫落，露出正常的皮膚。如果皮疹已經(jīng)消退，但仍遺留疼痛且時(shí)間超過一個(gè)月，就說明此時(shí)已經(jīng)開始轉(zhuǎn)變?yōu)閹畎捳詈笊窠?jīng)痛了。

可以這樣認(rèn)為：帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛是由同一種病毒在不同時(shí)空下引發(fā)的兩種性質(zhì)不同卻又具有連貫性的疾病。

2.有的患者之前沒有出現(xiàn)過皰疹，為什么也診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛？

需要說明的是，帶狀皰疹之所以會(huì)在皮膚上出現(xiàn)水皰，原因就是病毒會(huì)沿著周圍神經(jīng)纖維移動(dòng)到皮膚表面，那要是沒有移動(dòng)到表面呢？就像水底的魚吐了幾個(gè)水泡，升到水面以后我們才能看到，要是沒有升到水面，我們是不知道的。

如果病毒最終沒有移動(dòng)到皮膚，那就會(huì)只表現(xiàn)為神經(jīng)痛，但皮膚表面沒有水皰，這就是無皰型帶狀皰疹(也叫頓挫型帶狀皰疹)，這樣的帶狀皰疹遷延為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，診斷是較為困難的，主要是沒有帶狀皰疹典型的臨床表現(xiàn)。

3.帶狀皰疹后神經(jīng)痛有沒有傳染性？

有這種疑問的患者，是把帶狀皰疹的傳染性自覺地想象到了帶狀皰疹后神經(jīng)痛上。帶狀皰疹后神經(jīng)痛是一種神經(jīng)病理性疼痛，它本身是沒有傳染性的，而帶狀皰疹是有傳染性的。該病毒傳播主要是通過接觸水皰里面的液體(其中含有大量病毒顆粒)。水皰結(jié)痂之后，不再有傳染性(帶狀皰疹患者在最后一個(gè)水皰結(jié)痂前都有傳染性)。目前認(rèn)為，與水痘患者密切接觸者被傳染引起水痘的風(fēng)險(xiǎn)較大，而與帶狀皰疹患者接觸者的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但如果機(jī)體免疫功能受損或兒童與帶狀皰疹患者密切接觸，還是有可能罹患水痘。

總之目前認(rèn)為，接觸水皰、和患者共用毛巾等貼身物品、與患者一起游泳，都有可能被傳染帶狀皰疹，通過呼吸道傳染的可能性則很小。

4.嘴角“上火”出的皰疹會(huì)不會(huì)導(dǎo)致帶狀皰疹后神經(jīng)痛？

老百姓常說的“上火”是指單純皰疹病毒(多是I 型)，這和帶狀皰疹病毒是完全不同的兩種病毒，所以是不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閹畎捳詈笊窠?jīng)痛的。但如果帶狀皰疹病毒侵犯了三叉神經(jīng)的第2、3 分支，則會(huì)出現(xiàn)口角周圍的帶狀皰疹，這種情況是可能遷延為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的。不過，這種情況和“上火”相比，前者的發(fā)生率要低于后者。

5.帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者是不是皮膚上一定會(huì)遺留瘢痕？

其實(shí)，帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者不一定會(huì)遺留瘢痕或者色素沉著，往往是患者在出現(xiàn)帶狀皰疹以后，把皰疹人為地弄破，或者外敷所謂的偏方等，造成異物殘留在皮膚上，使皮膚的完整性受到破壞，這樣本來有希望恢復(fù)原來狀態(tài)的皮膚變成了遺留瘢痕或者色素沉著。還有的患者則是在對(duì)皰疹進(jìn)行過度處理時(shí)發(fā)生感染，這樣有很大的概率出現(xiàn)皮膚瘢痕以及瘢痕攣縮。

6.帶狀皰疹后神經(jīng)痛不治療能不能自愈？

對(duì)于這個(gè)問題，我們要明確一點(diǎn)：帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛不一樣。前者是可以徹底治好的，皮疹和神經(jīng)痛都可以通過相應(yīng)藥物控制和治愈。只是就像感冒一樣，在以后的某個(gè)日子，當(dāng)患者身體免疫力下降到一定程度，還會(huì)引起帶狀皰疹的復(fù)發(fā)。而帶狀皰疹后神經(jīng)痛不一樣，主要是神經(jīng)被病毒侵犯后出現(xiàn)的一種不正常的表現(xiàn)，會(huì)有自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)疼痛等，這些神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn)是很難在不經(jīng)過治療的情況下獲得痊愈的。

7.帶狀皰疹后神經(jīng)痛可以根治嗎？

回答這個(gè)問題之前，我們可以先想象這樣一個(gè)場景：家里吃飯的瓷碗掉到地上，沒有摔爛，但出現(xiàn)了一道裂縫，倒是不影響盛飯?，F(xiàn)在我們找最好的瓷器工人，能不能把這道裂縫修復(fù)到摔之前的狀態(tài)呢？同理，我們的神經(jīng)在被帶狀皰疹病毒損害以后會(huì)進(jìn)行修復(fù)，有的可以完全恢復(fù)，但進(jìn)入帶狀皰疹后神經(jīng)痛以后就很難徹底修復(fù)，從這個(gè)角度來說，對(duì)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛，切實(shí)可行的治療目標(biāo)是將疼痛控制到不影響日常生活的水平，而不是追求徹底的無痛。

8.治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的藥物要吃多久？

目前來看，抗癲癇藥物是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的主要選擇，一般在藥物劑量達(dá)到有效治療劑量之后，至少要維持4 周左右，然后再根據(jù)疼痛的變化情況酌情考慮增減藥物。

9.對(duì)于藥物治療效果不好的帶狀皰疹后神經(jīng)痛，有必要做介入治療嗎？

藥物治療是基礎(chǔ)措施，但不是唯一的方法，當(dāng)藥物治療已經(jīng)達(dá)到其最大作用，仍不能控制疼痛時(shí)，就必須考慮介入治療，以便盡早地將疼痛控制到不影響日常生活的程度，這樣才能更有效地降低外周敏化和中樞敏化等神經(jīng)痛的重要過程的發(fā)生頻率和強(qiáng)度。

10.疼痛科治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛有什么特殊的辦法嗎？

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是典型的神經(jīng)病理性疼痛，屬于慢性疼痛，而疼痛科就是治療慢性疼痛的臨床科室，其對(duì)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療是系統(tǒng)化和規(guī)范化的。限于篇幅，這里不做贅述，請讀者朋友參考《中老年保健》2018年第1 期的相關(guān)內(nèi)容——《怎樣治療“不死的癌癥”——再談帶狀皰疹后神經(jīng)痛的規(guī)范化治療》。