41例兒童結(jié)核性腦膜炎的臨床特征與治療轉(zhuǎn)歸分析

陳宇 李巧思 樊麗超 朱雅娟 呂月秋

結(jié)核病仍是當(dāng)前嚴(yán)重危害兒童健康的重大傳染性疾病，世界衛(wèi)生組織(WHO)[1]的報(bào)告數(shù)據(jù)顯示全球每年新發(fā)兒童結(jié)核病患者104萬例，占全球新發(fā)結(jié)核病的6.9%。結(jié)核性腦膜炎(tuberculous menigitis，TBM)患者雖僅占全部結(jié)核病患者的0.5%～1.0%，卻是致死率和致殘率最高的肺外結(jié)核，20%～30%的存活患者可遺留永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2]。在結(jié)核感染過程中，結(jié)核病的發(fā)生與宿主的免疫功能密切相關(guān)，因低齡兒童的免疫系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，在暴露于家庭結(jié)核病患者時(shí)，發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病甚至重癥結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)更高[3]；故兒童TBM的發(fā)病率高于成人，尤以5歲以下兒童更為顯著，嚴(yán)重威脅兒童的生命健康。由于兒童患者難以正確描述病情，不能有效配合完成結(jié)核病相關(guān)檢查，導(dǎo)致兒童TBM極易誤診誤治。筆者回顧性分析沈陽市胸科醫(yī)院近5年來兒童TBM患者的臨床資料，以探討其臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸，為提高對(duì)兒童TBM的認(rèn)識(shí)，減少誤診和漏診提供參考。

資料和方法

1.一般資料：搜集2013年1月至2018年1月沈陽市胸科醫(yī)院結(jié)核性腦膜炎科住院治療的41例臨床確診為兒童TBM患者的臨床資料。其中，男26例，女15例，男∶女=1.73∶1；年齡1～17歲，中位年齡為12(6，16)歲；城鎮(zhèn)患兒12例(29.3%)，農(nóng)村患兒29例(70.7%)?；純褐形蛔≡簳r(shí)間為81(56，141) d，其中20例(48.8%)住院治療時(shí)間超過12周。僅2例(4.9%)患兒出生后未接種卡介苗，但無結(jié)核病患者密切接觸史；8例(19.5%)患者有與肺結(jié)核患者密切接觸史。春季發(fā)病者15例(36.6%)，夏季發(fā)病者6例(14.6%)，秋季發(fā)病者11例(26.8%)，冬季發(fā)病者9例(22.0%)。最終11例經(jīng)腦脊液結(jié)核分枝桿菌MGIT 960培養(yǎng)或羅氏培養(yǎng)確診，30例為臨床綜合診斷?；純憾嘁园l(fā)熱、頭痛、嘔吐就診。本研究中所有患兒HIV檢查均為陰性。

2.研究方法：對(duì)41例兒童TBM患者的人口學(xué)特征[年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、居住地(城鎮(zhèn)、農(nóng)村)]、臨床癥狀及體征、顱內(nèi)壓及腦脊液實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、頭顱影像學(xué)表現(xiàn)、顱外結(jié)核并發(fā)情況、有無結(jié)核病患者密切接觸史、患兒應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療后白細(xì)胞及肝腎功能損傷及類赫反應(yīng)發(fā)生情況、治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行描述性分析。所有患兒的血液及腦脊液檢查均為入院后第1次采血和第1次行腰椎穿刺取腦脊液的結(jié)果。35例患者的頭顱CT或MR檢查結(jié)果均為入院后的首次檢查。

3.TBM診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考第8版《實(shí)用兒科學(xué)》[4]所擬定的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本研究患者進(jìn)行診斷。(1)確診TBM：即腦脊液分枝桿菌培養(yǎng)陽性、抗酸染色或核酸聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)陽性者(因非結(jié)核分枝桿菌神經(jīng)系統(tǒng)感染率低，本研究未排除非結(jié)核分枝桿菌感染因素)；(2)臨床診斷TBM：具有腦膜炎的臨床癥狀和腦脊液的特征性表現(xiàn)(外觀清亮、白細(xì)胞增多、蛋白升高和葡萄糖降低)，同時(shí)符合以下2種及以上表現(xiàn)者：①最近體質(zhì)量減輕；②有與痰涂片陽性的肺結(jié)核家屬密切接觸史；③有與TBM影像學(xué)特征符合的CT或MR征象；④胸部X線攝影有原發(fā)性肺結(jié)核特征；⑤結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)或γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)陽性；⑥除腦脊液外其他臨床標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性或分枝桿菌抗酸染色陽性。

4.臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2005年出版的《臨床診療指南：結(jié)核病分冊(cè)》[5]及2011年出版的《臨床結(jié)核病學(xué)》[6]中關(guān)于抗結(jié)核藥物治療的方案，初始抗結(jié)核藥物治療方案均為H-R-Z(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺)，療效欠佳者在結(jié)合患兒臨床適應(yīng)證及禁忌證后，參照上述文獻(xiàn)在治療過程中可加用乙胺丁醇(E)、阿米卡星(Am)或同時(shí)加用兩藥。對(duì)顱內(nèi)壓增高及結(jié)核中毒癥狀明顯的患者加用糖皮質(zhì)激素。

5.TBM影像判定標(biāo)準(zhǔn)：按照2015年《顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分型專家共識(shí)》[7]分為直接征象(基底池、側(cè)裂池和軟腦膜增厚，腦膜結(jié)核瘤，硬膜下或硬膜外結(jié)核性膿腫、結(jié)核結(jié)節(jié)與結(jié)核瘤，結(jié)核性腦炎，結(jié)核性腦膿腫，混合型顱內(nèi)結(jié)核)和間接征象(腦梗塞、腦積液)。

6.臨床治療轉(zhuǎn)歸的判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)治愈：臨床癥狀、體征消失，無意識(shí)障礙，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。顱內(nèi)壓及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查正常，頭顱影像學(xué)檢查病灶吸收或大部分吸收；(2)好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征減輕，顱內(nèi)壓及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查接近正常，頭顱影像學(xué)檢查病灶部分吸收；(3)未愈：臨床癥狀及體征惡化或無改變，神經(jīng)系統(tǒng)查體陽性。腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無變化或加重，頭顱影像學(xué)檢查病灶增多或無變化。

結(jié) 果

1.臨床特征：患者就診時(shí)臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、消瘦、意識(shí)障礙、腦膜刺激征(頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征)為主。頭暈、頭痛、雙眼復(fù)視等情況對(duì)于5例4周歲以下兒童未做統(tǒng)計(jì)(表1)。

2.腦脊液檢查結(jié)果：41例患者均行腰椎穿刺術(shù)。腦脊液檢查情況見表2。腦脊液細(xì)胞數(shù)均以單核細(xì)胞(淋巴細(xì)胞)升高為主。19例行腦脊液GeneXpert MTB/RIF檢查，陽性8例(42.1%)，經(jīng)耐藥測(cè)定為利福平敏感7例、利福平耐藥1例；30例行腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，陽性者1例(36.7%)。

3.TST及結(jié)核病相關(guān)血液檢查：37例行TST，3例強(qiáng)陽性(8.1%)，19例陽性(51.4%)，15例陰性(40.5%)。所有患者血液檢查結(jié)果：37例患者行血紅細(xì)胞沉降率(ESR)檢查，≥20 mm/1 h者21例(56.8%)；33例患者行C-反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè)，升高(≥10 mg/L)18例(54.5%)；9例患者行降鈣素原檢測(cè)，陽性3例，均為TBM并發(fā)一般細(xì)菌感染患者；27例患者行T-SPOT.TB檢測(cè)，陽性17例(63.0%)。

表1 各類臨床癥狀和體征在41例TBM患兒中的發(fā)生率

注a:5例4歲以下兒童因自行表述不明確，未統(tǒng)計(jì)入內(nèi)，實(shí)際統(tǒng)計(jì)36例

表2 41例兒童TBM患者腰椎穿刺檢查結(jié)果

注腦脊液指標(biāo)正常值參考范圍：蛋白質(zhì)：0.15～0.45 g/L，葡萄糖：2.5～4.5 mmol/L，氯化物120～130 mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：(0～8)×106/L；兒童顱內(nèi)壓正常值范圍：0.4～1.0 kPa (1 mm H2O=0.0098 kPa)

4.影像學(xué)檢查：29例患者行頭顱增強(qiáng)MR檢查，18例(62.1%)表現(xiàn)異常，其中7例(38.9%)以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核瘤為常見；5例(17.2%)為結(jié)核性腦炎表現(xiàn)；3例(17.2%)出現(xiàn)腦積液；2例患者同時(shí)出現(xiàn)腦積液及結(jié)核結(jié)節(jié)；3例(10.3%)基底池、側(cè)裂池和軟腦膜增厚。6例患者行頭顱CT檢查，2例發(fā)現(xiàn)腦積液，1例患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)低密度灶，腦梗塞可能性大。3例患兒因住院時(shí)間少于3 d，未及時(shí)行影像學(xué)檢查；2例患兒家長(zhǎng)拒絕行影像學(xué)檢查；1例患兒因行頭顱MR檢查前出現(xiàn)腦疝先兆，未順利完成檢查，后未再行影像學(xué)檢查。

5.并發(fā)顱外結(jié)核：41例患者中16例(39.0%)并發(fā)顱外結(jié)核，其中以繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎最為常見。分別為并發(fā)單一繼發(fā)性肺結(jié)核4例、結(jié)核性胸膜炎3例、血行播散型肺結(jié)核2例、淋巴結(jié)結(jié)核2例，以及繼發(fā)性肺結(jié)核+結(jié)核性胸膜炎3例、繼發(fā)性肺結(jié)核+血行播散型肺結(jié)核1例、繼發(fā)性肺結(jié)核+淋巴結(jié)結(jié)核+脾結(jié)核+腎結(jié)核1例。

6.初診誤診情況：初診時(shí)30例患兒誤診為病毒性腦炎10例(33.3%)、肺部感染8例(26.7%)、發(fā)熱原因待查12例(40.0%)，誤診率高達(dá)73.2%。在病毒性腦炎的10例患兒中，有3例因肺部影像學(xué)表現(xiàn)正常、TST陰性，而被診斷為病毒性腦炎，行抗病毒治療均達(dá)1周以上；另有2例患兒為抗病毒及糖皮質(zhì)激素治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院，但出院后再次發(fā)生發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，經(jīng)系統(tǒng)性檢查后明確TBM診斷。

7.應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療情況：根據(jù)患兒病情及腦脊液培養(yǎng)及耐藥檢測(cè)情況，經(jīng)請(qǐng)我院結(jié)核病會(huì)診中心會(huì)診、家長(zhǎng)同意后，41例患者均接受包括異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、阿米卡星(Am)、左氧氟沙星(Lfx)、鏈霉素(Sm)及利奈唑胺(Lzd)在內(nèi)的2～5種藥品進(jìn)行全身抗結(jié)核治療。其中，應(yīng)用H-R-Z治療21例、H-R-Z-E 9例、H-R-Z-Am 1例、H-R-Z-E-Am 5例、H-R-Z-Lfx 1例(17歲患者)、H-R 2例(發(fā)生高尿酸血癥)、H-R-Lzd 1例(發(fā)生高尿酸血癥)、H-R-Z-E-Sm-Lzd 1例。對(duì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及結(jié)核中毒癥狀明顯的36例患者輔以靜脈滴注地塞米松或口服醋酸潑尼松治療。根據(jù)患者的顱內(nèi)壓及腦脊液化驗(yàn)情況，予以患者每周1～7次腰椎穿刺，并鞘內(nèi)注入異煙肼+地塞米松，以降低顱內(nèi)壓及腦脊液蛋白含量、緩解腦脊液循環(huán)阻塞情況。

8.藥物不良反應(yīng)情況：抗結(jié)核藥物治療中，出現(xiàn)肝功能異常升高22例(53.7%)，予保肝降酶治療后均恢復(fù)正常。出現(xiàn)高尿酸血癥23例(56.1%)，經(jīng)多飲水及停用吡嗪酰胺后(3例)尿酸均下降至正常。白細(xì)胞下降3例(7.3%)，在加用升白細(xì)胞藥物治療后均恢復(fù)正常。出現(xiàn)類赫反應(yīng)2例(4.9%)，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛或意識(shí)障礙加重，顱內(nèi)壓及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果較前加重，頭顱影像學(xué)檢查顯示顱內(nèi)出現(xiàn)新病灶或腦室擴(kuò)張加重，經(jīng)持續(xù)抗結(jié)核藥物治療2～3個(gè)月及對(duì)癥治療后，患兒癥狀及體征、影像學(xué)表現(xiàn)均好轉(zhuǎn)或消失。

9.治療后轉(zhuǎn)歸情況：41例患兒中，2例(4.9%)因家庭經(jīng)濟(jì)原因在治療1周內(nèi)放棄治療，最終失訪；39例行抗結(jié)核藥物治療18個(gè)月。完成療程的39例患兒中，35例(89.7%)病情好轉(zhuǎn)；4例(9.8%)無明顯好轉(zhuǎn)，其中3例留有肢體活動(dòng)不便后遺癥，1例智力低下。

討 論

兒童作為一個(gè)特殊群體，結(jié)核感染后極易發(fā)展為重癥結(jié)核病，甚至危及生命[9]。由于兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，細(xì)胞免疫功能低下，血腦屏障功能不完善，導(dǎo)致兒童TBM的發(fā)病率高于成年患者，是兒童結(jié)核病死亡的最重要原因[10]。北京兒童醫(yī)院2002—2010年的一項(xiàng)研究顯示，結(jié)核病患兒肺外結(jié)核的發(fā)病構(gòu)成比高達(dá)54%，其中TBM(38.8%)明顯高于血行播散型肺結(jié)核(31.3%)[9]。提示關(guān)注兒童TBM的早期診斷及合理治療，對(duì)降低患兒死亡率及后遺癥的發(fā)生率、改善預(yù)后有著重要意義。本研究對(duì)我院收治的41例TBM患兒進(jìn)行總結(jié)、分析，旨在歸納出兒童TBM的臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸情況，為兒童TBM的診斷、治療提供經(jīng)驗(yàn)與參考。

結(jié)核病密切接觸史是兒童感染活動(dòng)性結(jié)核病的高危因素，接觸程度與疾病發(fā)生密切相關(guān)，尤其是1年內(nèi)的密切接觸史對(duì)于診斷兒童TBM尤為重要[9]。本研究中，8例(19.5%)TBM患兒有與肺結(jié)核患者的密切接觸史，是發(fā)生結(jié)核感染的直接原因，提示應(yīng)提醒肺結(jié)核患者對(duì)高危人群，尤其是兒童，做到主動(dòng)隔離以切斷感染途徑。林文彬和廖亞生[11]研究認(rèn)為，卡介苗能夠有效阻止結(jié)核病進(jìn)一步血行傳播，抑制疾病發(fā)展。但本研究中39例(95.1%)患兒均有卡介苗接種史，未表現(xiàn)出阻斷效能，可能與患兒免疫功能或是否成功接種卡介苗等因素有關(guān)。若兒童的細(xì)胞免疫功能低下，即使在接種卡介苗的情況下，仍然可能因?yàn)榻Y(jié)核分枝桿菌較多的荷載量、較強(qiáng)的毒力作用、強(qiáng)烈的機(jī)體變態(tài)反應(yīng)而發(fā)病。對(duì)于監(jiān)測(cè)卡介苗是否接種成功，建議各級(jí)結(jié)核病防治所應(yīng)大力監(jiān)督疫苗的采購、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏，以及提高醫(yī)務(wù)人員的操作技能，并對(duì)TST陰性的患兒及時(shí)補(bǔ)種卡介苗，以降低結(jié)核病及TBM的發(fā)病率。本研究中農(nóng)村TBM患兒和春季的發(fā)病率較高，與廖亦男等[12]的報(bào)道一致。

兒童TBM的主要臨床表現(xiàn)為“高熱、頭痛、嘔吐、消瘦、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)障礙、腦膜刺激征”，以及腦脊液檢測(cè)出現(xiàn)蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、葡萄糖及氯化物下降等[12]。本研究中，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙的發(fā)生率分別為95.1%、94.4%、65.9%、41.5%，與擺麗和海力切[13]的報(bào)道接近，且腦膜刺激征中頸項(xiàng)強(qiáng)直和Kernig征陽性的發(fā)生率分別為95.1%和51.2%。有研究表明，兒童TBM行腰椎穿刺檢查顯示顱內(nèi)壓升高較明顯，易發(fā)生腦室擴(kuò)張、腦積液[14]，可能與結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物可誘發(fā)廣泛性腦膜炎，包括腦膜過敏性炎癥，并隨著炎癥滲出物的增加、蛋白定量的升高，滲出物逐漸流向顱底的腳間池、鞍上池及橋前池，甚至可包裹脊髓、腦神經(jīng)和顱底動(dòng)脈，影響腦脊液循環(huán)，造成腦積液有關(guān)。本研究中31例(75.6%)患兒顱內(nèi)壓>100 mm H2O，除與兒童TBM的病理改變易形成腦積液有關(guān)外，也可能與大多數(shù)TBM患兒在行腰椎穿刺術(shù)時(shí)因恐懼而哭鬧、抗拒，從而影響了顱內(nèi)壓測(cè)量的準(zhǔn)確性有關(guān)。

TBM、隱球菌性腦膜炎(CNM)、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎是臨床上較常見的顱內(nèi)感染性疾病，因上述疾病有相似的臨床癥狀、體征及臨床檢查結(jié)果，導(dǎo)致兒童TBM誤診率較成年患者高[10]。分析可能原因如下：(1)上述疾病及布魯桿菌性腦膜炎等都可以出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙及腦膜刺激征，易導(dǎo)致被誤診為TBM。但不同疾病也有不同的特征，如兒童TBM多發(fā)熱及全身中毒癥狀明顯，多并發(fā)顱外結(jié)核，腦脊液中蛋白含量升高明顯，多有腦膜刺激征；而CNM呈亞急性起病或慢性起病，發(fā)熱和全身中毒癥狀較輕，顱內(nèi)壓顯著增高，頭痛劇烈，腦脊液蛋白輕度升高且葡萄糖較低；病毒性腦炎為急性起病，低熱，腦脊液蛋白輕至中度升高，葡萄糖下降不明顯，治療后1周內(nèi)腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)及顱內(nèi)壓恢復(fù)較快[15]。本研究中30例患兒初診時(shí)誤診為病毒性腦膜炎、肺部感染、發(fā)熱原因待查等，誤診率高達(dá)73.2%。(2)農(nóng)村兒童TBM的發(fā)病率高于城區(qū)，可能與農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備及治療保障方面存在一定的局限和不足，從而易增加本病的誤診率有關(guān)。(3)初診醫(yī)生詢問病史不詳細(xì)，對(duì)TBM的認(rèn)識(shí)程度和關(guān)注度不足，結(jié)核相關(guān)檢查未做，導(dǎo)致延誤診斷。如本研究中有3例肺部影像學(xué)表現(xiàn)正常的患兒，TST陰性，初診被診斷為病毒性腦炎。抗病毒治療均達(dá)1周以上，延誤了TBM的診治。(4)由于誤診而導(dǎo)致誤治，盡管未能完全對(duì)癥，但也在一定程度上掩蓋了部分神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，增加了診斷的難度，尤其是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可暫時(shí)性改善病情，對(duì)本病診治及預(yù)后產(chǎn)生重大影響。本研究中2例患兒初診為病毒性腦炎，糖皮質(zhì)激素治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后再次發(fā)生發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后，經(jīng)系統(tǒng)性檢查才明確了TBM診斷。故建議若患兒發(fā)熱超過1周，且并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識(shí)障礙、腦膜刺激征，應(yīng)考慮到兒童TBM，尤其是低齡患兒[16]。

腦脊液生化檢查是臨床診斷兒童TBM的重要手段之一，早期往往是蛋白先升高再下降，而葡萄糖下降越明顯表明病情越嚴(yán)重[16]。本研究37例(90.2%)腦脊液蛋白升高、31例(75.6%)葡萄糖降低、39例(95.1%)氯化物降低，說明患兒腦脊液生化改變典型。腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查是確診TBM的標(biāo)準(zhǔn)，但其陽性率偏低。近年來隨著分子生物學(xué)檢測(cè)在結(jié)核病診斷中的廣泛應(yīng)用，腦脊液GeneXpert MTB/RIF檢查在TBM的早期診斷中起到了重要作用[17]，能夠快速、特異地檢測(cè)出結(jié)核分枝桿菌及判斷是否對(duì)利福平耐藥，并在2.5 h內(nèi)報(bào)告結(jié)果，其敏感度與MGIT 960液體培養(yǎng)法相當(dāng)，具有較好的TBM診斷價(jià)值[18]。本研究因我院開展上述診斷技術(shù)時(shí)間尚短，行分子生物學(xué)檢測(cè)的患者例數(shù)很少，有待臨床進(jìn)一步開展后再做總結(jié)。外周血及腦脊液的T-SPOT.TB檢測(cè)也對(duì)TBM有較高的診斷價(jià)值，但易對(duì)少數(shù)免疫功能不全的患者或兒童出現(xiàn)假陰性[19]，不能作為單獨(dú)的或決定性的結(jié)核病診斷指標(biāo)。本研究中，TBM患兒外周血T-SPOT.TB的檢測(cè)陽性率為63.0%，稍低于陸迪亞等[20]報(bào)道的TBM患者陽性率(70%)，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，有待于以后更大樣本量的研究。

本研究中56.8%的患兒ESR和54.5%的患兒CRP水平均升高，說明兒童TBM的結(jié)核中毒癥狀明顯，體內(nèi)炎性及免疫性反應(yīng)較劇烈。結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核瘤為兒童TBM影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的常見征象，與成年TBM患者相同。本研究中11例患兒治療過程中出現(xiàn)顱內(nèi)新病灶或腦室擴(kuò)張，堅(jiān)持抗結(jié)核藥物治療后影像學(xué)復(fù)查顯示好轉(zhuǎn)，提示顱部結(jié)核病灶同肺內(nèi)結(jié)核病灶一樣在抗結(jié)核藥物治療過程中有延遲吸收的可能[21]。

兒童TBM易并發(fā)繼發(fā)性肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎，也可并發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核、肝脾結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核。本研究中，16例患兒并發(fā)顱外結(jié)核，明顯低于何紅彥等[22]對(duì)成人TBM并發(fā)顱外結(jié)核患者的統(tǒng)計(jì)結(jié)果(77.9%)。兒童TBM抗結(jié)核藥物治療中，除臨床常見的白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、肝腎功能損傷外，也較易出現(xiàn)類赫反應(yīng)現(xiàn)象，易被誤以為TBM病情惡化，經(jīng)及時(shí)調(diào)整治療如增加糖皮質(zhì)激素用量，或根據(jù)患兒體質(zhì)量增加情況及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核藥物用量，可取得較好的療效[23]。本研究41例患兒中，39例完成療程，35例好轉(zhuǎn)或治愈，4例無好轉(zhuǎn)；2例放棄治療而失訪。提示兒童TBM預(yù)后一般較好，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可提高治愈率、降低死亡率。

綜上所述，兒童TBM患者有較典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床特征；誤診率較成人TBM患者高；與肺結(jié)核患者接觸史密切相關(guān)；腦脊液生化檢查較典型；頭顱影像學(xué)檢查多無特異性，易發(fā)生腦積液。腦脊液GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率高于腦脊液MGIT 960培養(yǎng)；T-SPOT.TB檢測(cè)需聯(lián)合其他檢測(cè)進(jìn)行輔助診斷?；純嚎菇Y(jié)核藥物治療后出現(xiàn)肝功能異常、高尿酸血癥者較多見，對(duì)癥處理后多可恢復(fù)正常，經(jīng)早期診斷、規(guī)范治療一般預(yù)后較好。