卵泡膜細胞-纖維瘤伴囊變的MR影像學分型及相關因素分析

張思斯 王媚媚 劉 浩 李蕓菲 趙小虎

卵泡膜細胞-纖維瘤是一類起源于卵巢性索間質(zhì)的良性腫瘤，占卵巢腫瘤的4%[1]。組織學上腫瘤主要由卵泡膜細胞和成纖維細胞組成，病理學上精確分類困難，WHO將其稱為卵泡膜細胞瘤-纖維瘤組腫瘤[2]。這類腫瘤大多含有纖維成分[3]，MR典型表現(xiàn)為單發(fā)實性腫塊，T1WI呈等信號，T2WI呈等或稍低信號，增強后無強化或輕度強化。囊變是其最常見的退行性改變[4]，是引起誤診的重要因素之一。根據(jù)位置及形態(tài)對囊變進行分型，對該腫瘤的診斷及鑒別診斷具有重要意義。據(jù)研究報道將囊變分為瘤外囊變和瘤內(nèi)囊變[5]，我們在臨床研究中發(fā)現(xiàn)個別病例表現(xiàn)為囊性腫塊，因此本研究將囊性腫塊納入實性腫塊伴囊變的分型中，擴展和補充了同類研究的不足，并進一步分析可能影響腫瘤囊變的臨床及影像學相關因素，對該疾病的診斷和鑒別診斷具有重要意義。

方 法

1.臨床資料

收集同濟大學附屬同濟醫(yī)院2015-2018年影像及臨床資料完整，經(jīng)手術切除病灶，經(jīng)病理證實的38例卵泡膜纖維瘤。年齡22～92歲，平均年齡（51.53±14.7）歲，絕經(jīng)患者 22 例（57.89%），未絕經(jīng)16例（42.11%）。臨床表現(xiàn)主要有腹脹腹痛（12例），絕經(jīng)后陰道出血（2例），月經(jīng)紊亂并經(jīng)期延長（2例），無癥狀檢查發(fā)現(xiàn)（22例）。實驗室檢查：CA125升高9例，CA199升高1例、CEA升高1例，AFP升高1例，HE4升高1例。

2.檢查方法

采用Philips 3.0T超導型MRI系統(tǒng)，對盆腔三維定位后行MRI平掃及增強檢查。掃描序列：TSE-T2WI(TRA/SAG)：TR/TE 3500ms/80ms，層厚4mm，層間隔0.8mm；矩陣350×220(TRA)、220 ×220 (SAG)；TSE-T1WI(TRA/SAG)：TR/TE 600ms/14ms，層厚4mm，層間隔0.8mm，矩陣同TSE-T2WI；T1WI脂肪抑制序列(TRA)：TR/TE 3500ms/80ms，層厚4mm，層間隔0.8mm，矩陣350×220。增強掃描：經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA) 0.1mmol/kg，注射流率為2.5 ml/s，靜脈注藥后25s開始掃描。掃描序列：TSET1WI (TRA/SAG) TR/TE 600ms/14ms，層厚4mm，層間隔0.8 mm，矩陣350×220(TRA)、220×220 (SAG)。

3.圖像分析

由兩位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師分析影像資料，意見不同時共同討論決定。主要評估以下幾方面：①病灶定位及大小測量：在T2WI FSE序列矢狀位圖像上測量腫瘤最長徑線，以最長徑線為標準衡量腫瘤的大??；②病灶成分的判定和分類：本研究將囊變定義為圓形或橢圓形的T1低信號，T2高信號改變。根據(jù)是否伴囊變分為實性腫塊及實性伴囊變腫塊。根據(jù)囊變位于腫瘤外或腫瘤內(nèi)分為瘤外囊變和瘤內(nèi)囊變，后者細分為周圍型、彌漫型及中央型囊變。瘤外囊變也稱為外生型囊變，其囊變位于病灶實性成份外，與實性成分形成夾角；根據(jù)囊變位置不同，進一步將瘤內(nèi)囊變分為周圍型（囊變位于病灶周圍）、中央型（囊變位于病灶中央）、彌漫型（囊變散在分布于腫瘤各部位）。示意圖見圖1。

4.病理學檢測

所有患者均為手術切除病灶，行常規(guī)石蠟包埋切片、HE染色，顯微鏡下觀察組織學形態(tài)，對其中的32例患者行免疫組化檢查，包括Vimentin，Inhibin-α，Calretinin，CD99，Ki-67。

5.統(tǒng)計分析方法

采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料（年齡、腫瘤最大徑）以均值±標準差表示，計數(shù)資料以百分比表示。將腫瘤分為實性和實性伴囊變腫瘤，用fisher確切概率法分析腫瘤大小、組織細胞學類型及CA125水平在兩組間的差異，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.手術與病理結(jié)果

35例患者行經(jīng)腹腔鏡腫瘤切除術，3例患者行經(jīng)腹腫瘤切除術，術中發(fā)現(xiàn)15例病灶位于右附件，23例病灶位于左附件，5例腫瘤出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)。腫瘤的最大徑 1.0 ～ 21.3cm，均值為（6.65±4.70）cm。術中大體形態(tài)表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫塊，部分邊緣呈分葉狀，大部分腫塊形態(tài)規(guī)則、表面光滑，4個病灶形態(tài)欠規(guī)則，與MRI表現(xiàn)基本一致。鏡下可見纖維瘤主要由成纖維細胞及纖維細胞構(gòu)成，纖維卵泡膜細胞瘤除了含有上述組織外，還含有數(shù)量不等的卵泡膜細胞，部分區(qū)域出現(xiàn)玻璃樣變性或透明樣變性。本組病理結(jié)果證實纖維瘤14例，卵泡膜細胞瘤13例，卵泡膜纖維瘤11例。

2.腫瘤囊變分型

在本研究收集的38例病灶中，囊性病灶4例（圖2），實性伴囊變病灶12例，包括瘤外囊變2例（16.67%）(圖3)及瘤內(nèi)囊變10例（83.33%），后者分為周圍型4例（33.33%）（圖4），彌漫型5例(41.67%)（圖5），中央型1例（8.33%）（圖6）。病灶中囊變的數(shù)目不定，由一個到多個，體積大小與囊變數(shù)量不成正比；囊變的形態(tài)包括類圓形、斑點狀、裂隙狀，同一病灶中可出現(xiàn)不同形態(tài)的囊變。

3.腫瘤囊變的影響因素

在本研究收集的38例病灶中，實性腫瘤22例，實性伴囊變的腫瘤12例，囊性腫瘤4例，統(tǒng)計分析時將囊性腫瘤納入實性伴囊變腫瘤中，結(jié)果顯示在實性腫瘤和實性伴囊變腫瘤之間最大徑具有顯著差異，組織學類型及CA125是否升高無顯著差異，≥6cm的腫瘤囊變率為68.8%（11/16），＜6cm的腫囊變率為27.3%（6/22）。該結(jié)果表明腫瘤大小是影響腫瘤發(fā)生囊性變的重要因素，腫瘤越大越易囊變。統(tǒng)計分析結(jié)果見表1。

表1 腫瘤囊實性影響因素分析結(jié)果

圖1 為囊性腫塊和實性伴囊變腫塊的四種分型示意圖，從右到左依次為囊性腫塊、瘤外囊變、周圍型、中央型、彌漫型囊變。白色區(qū)域表示囊變，灰色區(qū)域表示實性成分。

4.腫瘤的MR信號特點

腫瘤為實性腫塊時，MR信號特點為T1WI上呈等信號或稍低信號，T2WI抑脂序列呈等信號或稍高信號，增強后病灶無強化或輕度強化；腫瘤為實性伴囊變時，實性成分T1WI上呈等信號或稍低信號，T2WI抑脂序列呈等或稍高信號，囊性成分T1WI上呈低信號，T2WI抑脂序列呈高信號或混雜信號，增強后實性部分輕度強化，囊性部分無強化；腫瘤為囊性腫塊時，T1WI上呈低信號，T2WI抑脂序列呈高信號，增強后囊性成分無強化，部分病灶囊壁及間隔強化。

圖2 A、B.分別為矢狀位T2WI脂肪抑制序列、橫斷位T1WI增強序列。病灶呈囊性腫塊，邊緣可見壁結(jié)節(jié)，囊性成分T2WI脂肪抑制序列呈高信號，T1WI呈低信號，增強后無強化，間隔及囊壁輕度強化；壁結(jié)節(jié)T1WI呈等信號，T2WI呈低信號，輕度強化。圖3 A、B.分別為矢狀位T2WI脂肪抑制序列及橫斷位T1WI增強序列。病灶呈囊實性腫塊，囊變類型為外生型；實性成分T2WI脂肪抑制序列呈稍高信號，T1WI呈等信號，增強后輕度強化；囊性成分T2WI脂肪抑制序列呈高信號，T1WI呈低信號，增強后無強化。

圖4 A、B.4分別為矢狀位T2WI脂肪抑制序列及T1WI增強序列。病灶呈實性腫塊伴囊變，囊變類型為周圍型；實性成分T2WI脂肪抑制序列呈稍高信號，T1WI呈等信號，增強后無強化；囊性成分T2WI脂肪抑制序列呈高信號，T1WI呈低信號，增強后無強化，囊壁輕度強化。圖5 A、B.分別為矢狀位T2WI脂肪抑制序列及T1WI增強序列。病灶呈實性腫塊伴多發(fā)散在囊變，囊變類型為彌漫型；T2WI脂肪抑制序列病灶呈稍高信號，內(nèi)見斑片狀高信號囊變，T1WI病灶呈等-低信號，增強后無強化。

圖6 A、B.分別為矢狀位T2WI脂肪抑制序列及T1WI增強序列。病灶呈囊實性腫塊，囊變類型為中央型；實性成分T2WI脂肪抑制序列呈等信號，T1WI呈等信號，增強后輕度強化；囊性成分T2WI脂肪抑制序列呈高信號，T1WI呈低信號，增強后無強化。

討 論

1.卵泡膜細胞-纖維瘤的病理及臨床特點

卵巢卵泡膜細胞-纖維瘤是一組起源于卵巢性索間質(zhì)的腫瘤，占卵巢腫瘤的4%[1]，占性索間質(zhì)腫瘤的76.5%，該腫瘤大多數(shù)為良性，惡性罕見[6]。該腫瘤好發(fā)于老年女性，圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性多見[7]。腫瘤多為單發(fā)，單側(cè)卵巢發(fā)生多見，雙側(cè)罕見。本研究38例腫瘤均為單側(cè)，腫瘤一般邊界清楚，有包膜。其中6例邊界欠清，可能與腫瘤較大發(fā)生扭轉(zhuǎn)、滲出等有關。此類腫瘤常表現(xiàn)為腹痛、腹脹，腫瘤較大時出現(xiàn)腹部包塊。據(jù)報道，卵泡膜細胞是位于卵巢髓質(zhì)中的內(nèi)分泌細胞[8]，卵泡膜細胞分泌激素被認為是雌激素活性存在的原因。因此，患者可出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后陰道流血等癥狀。此外，患者常伴有不同程度的腹水，大多數(shù)為少量或微量腹水，大量腹水少見，當同時出現(xiàn)胸腔積液時，稱為Meig綜合征，有文獻報道其發(fā)生率為1%～3%[9]。患者同時伴有腹水及CA125升高時，易誤診為卵巢惡性腫瘤，因此需要結(jié)合臨床及影像特征共同診斷。

2.影響腫瘤囊變的相關因素探討

卵泡膜細胞-纖維瘤易繼發(fā)退行性改變，如囊變、水腫、黏液樣變性、出血壞死等，其中囊變最為常見[4]，腫瘤可表現(xiàn)為囊實性或囊性腫塊。先前的文獻報道囊變率為76%（19/25）[10]，本組腫瘤的囊變率為42.1%（16/38），較以往報道的囊變率低，導致結(jié)果不一致的原因可能與樣本量不同有關，在以后的研究中可進一步擴大樣本量，以得到更為可靠的囊變率。有研究提出[11]，在直徑≥6cm的腫瘤更可能顯示為囊性或囊實性腫塊，本研究經(jīng)統(tǒng)計分析得出腫瘤大小是影響腫瘤囊變的重要因素，腫瘤越大越易囊變，本研究≥6cm的腫瘤囊變率高于＜6cm的腫瘤，與文獻報道一致。此外，本組病例統(tǒng)計分析得出腫瘤的組織學類型及CA125是否升高在實性腫瘤和囊變腫瘤之間無顯著差異，因此我們推測，腫瘤指標CA125升高、腫瘤含有不同比例的纖維成分和卵泡膜細胞成分與腫瘤是否囊變不存在確切關系。

3.卵泡膜細胞-纖維瘤伴囊變的分型及MR影像學特征

卵泡膜細胞-纖維瘤的MR信號特點與其病理基礎密切相關，纖維成分的存在是腫瘤實性部分表現(xiàn)為低信號的主要原因，常見的MR典型特征為T1WI及T2WI呈等信號或稍低信號。卵泡膜細胞-纖維瘤易繼發(fā)退行性變，如囊變、水腫、黏液樣變性、壞死等[12]，當腫瘤發(fā)生囊變時，腫瘤表現(xiàn)為不典型的MR影像特征，術前診斷時易誤診為惡性腫瘤。本組有4例誤診為卵巢惡性腫瘤，3例誤診為囊腺瘤。因此，認識卵泡膜細胞-纖維瘤伴囊變的分型及MR影像表現(xiàn)尤為重要。

根據(jù)腫瘤囊變程度不同分為實性、囊實性及囊性腫塊，囊實性腫塊根據(jù)囊變是否位于腫瘤內(nèi)分為瘤內(nèi)囊變和瘤外囊變，根據(jù)囊變位置不同，將瘤內(nèi)囊變分為周圍型、中央型及彌漫型。囊變的數(shù)目不定，由一個到多個，體積大小與囊變數(shù)量不成正比；囊變的形態(tài)包括類圓形、斑點狀、裂隙狀，同一病灶中可出現(xiàn)不同形態(tài)的囊變。瘤外囊變較少見，并且與其他卵巢惡性腫瘤的囊實性腫塊不同，瘤外囊變較大且位于實性成分之外，實性成分強化不明顯。Kato等[5]提出周圍型囊腫形成是卵巢卵泡膜細胞-纖維瘤的MR影像特征，本組腫瘤周圍型及彌漫型囊腫較多見，與文獻報道一致。此外，本研究認為瘤外囊變也是卵泡膜細胞-纖維瘤的MR影像特征。我們推測，腫瘤外周部分更易囊變是由于腫瘤周圍供血不足，更易缺血所導致。我們發(fā)現(xiàn)4例囊性腫塊并非均由囊變導致，其中一例較大的囊性腫塊伴有小壁結(jié)節(jié)，部分較小的囊性腫塊可能是腫瘤本身就為囊性，在未來的研究中可對表現(xiàn)為囊性的卵泡膜細胞纖維瘤做進一步研究。

卵泡膜細胞-纖維瘤伴囊變時實性成分T1WI呈等信號或稍低信號，T2WI抑脂序列呈等或稍高信號，囊性成分T1WI呈低信號，T2WI抑脂序列呈高信號或混雜信號，增強后實性部分輕度強化，4例囊性腫塊在T1WI呈低信號，T2WI抑脂序列呈高信號，增強后囊性成分無強化，部分病灶囊壁及間隔強化，其中一例伴有小壁結(jié)節(jié)，T1WI呈等信號，T2WI呈低信號，輕度強化。有研究提出[3]，腫瘤卵泡膜細胞成分較多時，T2WI呈稍高信號，本組4例卵泡膜細胞瘤及卵泡膜纖維瘤在T2WI呈稍高信號，纖維瘤T2WI未見稍高信號，與文獻報道一致。增強掃描，卵泡膜細胞瘤-纖維瘤呈乏血供腫瘤的表現(xiàn)，一般為輕度強化或無強化，少數(shù)中度強化，部分呈延遲強化。其強化特點可能與腫瘤本身乏血供，且內(nèi)部成分較為密實造影劑不易滲透有關[13]。卵泡膜細胞較纖維成分血供豐富，兩者的比例不同可能是引起早期不同程度強化的原因[8]，延遲強化則可能與纖維成分的強化延遲及水腫區(qū)開始強化有關[14]。本組腫瘤50%（19/38）呈輕度強化，34.2%（13/38）無強化，15.8%（6/18）呈中度強化，與文獻報道一致。

4.本研究的局限性

本研究存在一些不足之處，作為一項回顧性研究，無法在外科手術切除前或切除中獲得更多信息。其次，卵泡膜細胞-纖維瘤較為少見，因此研究樣本量相對較小，未來的研究可以進一步收集總結(jié)病例資料，擴大樣本量來增加研究結(jié)論的可靠性。但是，結(jié)合相關文獻報道，我們認為囊實性卵泡膜細胞瘤-纖維瘤的外生型囊腫及周圍型囊腫形成也具有一定特征。

綜上所述，卵巢卵泡膜細胞-纖維瘤為性索間質(zhì)來源腫瘤，腫瘤常見的影像表現(xiàn)為單發(fā)的實性腫塊，T1WI及T2WI呈等-低信號，增強呈輕度強化或無強化。當腫瘤發(fā)生囊變時表現(xiàn)為囊實性或囊性腫，腫瘤的大小是影響腫瘤囊變的重要因素，直徑越大的腫瘤越易囊變。根據(jù)囊變位置分為瘤內(nèi)囊變和瘤外囊變，瘤內(nèi)囊變包括周圍型、中央型及彌漫型，其中周圍型及彌漫型囊變較多見，外生型囊腫及周圍型囊變具有一定特征性。本研究對卵泡膜細胞-纖維瘤伴囊變的MR影像表現(xiàn)進行分析，根據(jù)囊變位置不同進行分型，探討影響囊變的因素，以提高對卵泡膜細胞-纖維瘤的認識及術前診斷準確率。