無癥狀型髂靜脈受壓狀態(tài)穩(wěn)定性的CT研究

王利偉 沈 莉 胡藍(lán)月 殷信道 盧鈴銓

左側(cè)髂總靜脈(left common iliac vein，LCIV)近心端位于右側(cè)髂總動(dòng)脈和第5腰椎之間，經(jīng)常受到兩者的擠壓而變扁，受壓程度較輕時(shí)對(duì)靜脈回流沒有明顯影響，受壓程度較重時(shí)可以導(dǎo)致同側(cè)肢體廣泛的深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）或血管閉塞，即髂靜脈受壓綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)， 也 稱 為 May-Thurner綜合征，該綜合征目前仍缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化的治療方法[1-4]。事實(shí)上不同程度的左側(cè)髂靜脈受壓在正常人群中廣泛存在，有報(bào)道認(rèn)為髂靜脈受壓狀態(tài)是不穩(wěn)定的，一次磁共振成像檢查不足以確診髂靜脈受壓，但該研究中前后兩次檢查的對(duì)比數(shù)據(jù)分別來自磁共振和CT圖像[5]，我們認(rèn)為該研究不夠嚴(yán)謹(jǐn)，因?yàn)榉窃鰪?qiáng)磁共振血管成像存在明顯假陽性，和CT增強(qiáng)圖像沒有可比性。為了評(píng)價(jià)髂靜脈受壓狀態(tài)的穩(wěn)定性和單次CT檢查診斷髂靜脈受壓的可靠性，我們進(jìn)行了該項(xiàng)研究，以期在活體中動(dòng)態(tài)評(píng)估髂靜脈直徑的變化情況。

方 法

1.臨床資料

從影像存儲(chǔ)數(shù)據(jù)庫中檢索兩年內(nèi)做過2次以上盆腔CT增強(qiáng)檢查的患者，測(cè)量并分析兩次檢查的左側(cè)髂靜脈直徑變化情況。如果患者兩年內(nèi)進(jìn)行了多次檢查，則只分析首次和末次數(shù)據(jù)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：有下肢靜脈疾病史；有下肢血流循環(huán)障礙的癥狀；盆腔內(nèi)有壓迫血管的腫瘤；盆腔中等量以上的積液。最終納入研究的患者共116例，其中男64例，女52例；年齡范圍34～87歲，平均年齡64.10±11.71歲。兩次檢查的間隔時(shí)間為1個(gè)月到24個(gè)月，平均間隔7.84±5.64個(gè)月。所有患者檢查前均已簽署知情同意書。

2.CT檢查方法

采用飛利浦128層CT機(jī)?；颊卟捎醚雠P位，掃描參數(shù)：管電壓120kV，螺距1.0，采集層厚1mm。采用高壓注射器（Medrad Stellant CT Injector System，One Medrad Drive Indianola， USA）經(jīng)肘前靜脈注射對(duì)比劑碘海醇 (350mgI/mL，GE Healthcare，中國(guó))100ml，注射速率為3.0mL/s，掃描方向?yàn)閺念^到腳，在注射對(duì)比劑50、90秒后分別采集盆腔增強(qiáng)圖像，包括下腔靜脈下段及盆腔內(nèi)髂靜脈。

3.LCIV受壓率的測(cè)量

在LCIV受壓最明顯的橫斷面上，測(cè)量受壓部位的最窄短徑、同層面右髂總靜脈(right common iliac vein， RCIV)管腔短徑，并計(jì)算LCIV受壓率。LCIV受壓率=(受壓處LCIV短徑/同層面RCIV短徑)×100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

由2名診斷醫(yī)師分別對(duì)圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，兩者結(jié)果的平均值作為最終數(shù)值。應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。對(duì)同一患者兩次測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，分組比較數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，受壓率與年齡的相關(guān)性分析應(yīng)用檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩次檢查間隔時(shí)間1～6個(gè)月的患者54例，7～12個(gè)月的40例，13～22個(gè)月的22例。左側(cè)髂靜脈管腔最窄部位前后徑的平均值(7.07±2.82)mm，未受壓部位的髂靜脈直徑平均值(12.02±3.25)mm，同層面的右側(cè)髂靜脈直徑平均值(11.25±2.89)mm，以上三個(gè)數(shù)值兩次檢查的差異均無顯著性意義（P＞0.05），說明患者血流狀態(tài)學(xué)穩(wěn)定，研究數(shù)據(jù)可靠。詳見表1。

全部患者均有髂靜脈受壓，受壓率范圍5%～73%，兩次檢查左側(cè)髂靜脈受壓率平均值分別為41.48%和 41.56%，兩者差異無顯著性意義（t=-0.07，P=0.95）；男性組和女性組的左側(cè)髂靜脈受壓率分別為39.95%和43.37%，兩者差異無顯著性意義（t=-1.15，P=0.25）。

圖1 女性患者，70歲，肺癌化療2年。A、B.分別為第一次和第二次CT檢查圖像，兩次檢查左側(cè)髂靜脈受壓部位最小矢狀徑分別為5.47mm和6.27mm，受壓率分別為56.22%和 47.36%。

受壓率大于25%的患者有94例（81.03%）。第一次檢查受壓率小于50%的患者共83例（71.55%），與第二次檢查的受壓率進(jìn)行比較，差異無顯著性意義（t=0.21，P=0.03）。第一次檢查受壓率大于50%的患者共33例（28.45%），與第二次檢查的受壓率進(jìn)行比較，差異無顯著性意義（t=1.72，P=0.10）。該組無癥狀人群沒有發(fā)現(xiàn)受壓率大于75%的患者。

60歲以下患者42例，60歲以上患者74例，兩組患者的平均受壓率分別為45.71%和39.08，兩組之間的差異有顯著性意義（t=-2.20，P=0.03）。對(duì)116例患者的年齡與受壓率進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩者呈負(fù)相關(guān)性，隨著年齡的增加受壓率呈降低趨勢(shì)（r=-0.24，P=0.01）；對(duì)年齡與左側(cè)髂靜脈受壓部位的前后徑進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示呈正相關(guān)性，隨著年齡的增加，左側(cè)髂靜脈最窄部位的前后徑呈增大趨勢(shì)（r=-0.24，P=0.01）。相關(guān)分析同時(shí)顯示，年齡與正常部位的兩側(cè)髂靜脈直徑變化無相關(guān)性（P＞ 0.05）。

表1 116例患者兩次CTV檢查數(shù)據(jù)的配對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果

討 論

IVCS的診斷依賴于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果的綜合判斷，單純髂靜脈受壓并不是髂靜脈受壓綜合征，兩者含義不一樣，前者只是一種常見的不同程度的形態(tài)學(xué)異常，后者是在前者的基礎(chǔ)上發(fā)生了靜脈回流障礙、側(cè)支循環(huán)或DVT，前者不一定需要臨床干預(yù)，后者通常需要腔內(nèi)治療。受壓程度達(dá)到何種程度需要臨床干預(yù)還需要進(jìn)一步研究，如果沒有癥狀就進(jìn)行腔內(nèi)血管成形術(shù)或支架植入術(shù)則會(huì)導(dǎo)致過度治療[6-8]。

本研究結(jié)果顯示同一患者在兩年內(nèi)的髂靜脈受壓狀態(tài)比較穩(wěn)定，兩次CT檢查的測(cè)量值沒有顯著性差異，一次CT檢查即可以診斷髂靜脈受壓。我們?cè)詾轺撵o脈受壓程度會(huì)隨著年齡的增大而加重，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示隨著年齡的增加，髂靜脈受壓率是下降的，兩者呈負(fù)相關(guān)，這與我們的預(yù)期明顯不同。這樣的結(jié)果預(yù)示著年輕患者的髂靜脈受壓也許從一開始就達(dá)到了一定程度，但不會(huì)隨著年齡變大而加重，甚至有可能減輕，但因?yàn)槲覀兊难芯績(jī)H限于兩年內(nèi)的數(shù)據(jù)，這一結(jié)論有待進(jìn)一步確證，希望有更多的研究來證實(shí)這個(gè)問題。

IVCS病程演變可分為三個(gè)階段，第一階段為單純髂靜脈受壓，不伴有側(cè)支血管形成和臨床癥狀，第二階段時(shí)髂靜脈內(nèi)有棘狀物形成，第三階段伴有髂股靜脈血栓形成。兩次CT檢查受壓率變化比較明顯的患者可能屬于第一階段，受壓程度高且變化不明顯的患者可能處于第二階段，這些患者如果有其他因素造成血流狀態(tài)異常則可能誘發(fā)DVT，如創(chuàng)傷、懷孕或盆腔腫瘤等[9-11]。本次研究中男性組和女性組的數(shù)值比較沒有明顯差異，因此可以認(rèn)為該病的發(fā)生沒有明顯性別傾向性，這一點(diǎn)與部分研究結(jié)果不一致，可能是抽樣誤差的原因。血管內(nèi)超聲研究發(fā)現(xiàn)因?yàn)殪o脈壁薄，在受周圍組織擠壓時(shí)常會(huì)出現(xiàn)管腔變窄，甚至是嚴(yán)重狹窄，但不影響血液的回流。不屬于病理改變。腔內(nèi)粘連的形成、側(cè)支的出現(xiàn)是髂靜脈受壓嚴(yán)重程度及腔內(nèi)治療的標(biāo)志，單純的狹窄率不能準(zhǔn)確地反映受壓嚴(yán)重程度[12-13]。一項(xiàng)研究[14]顯示無癥狀人群中LCIV壓縮率＞50%的患者僅有9.8%，并對(duì)367例患者進(jìn)行了平均39.5個(gè)月的隨訪，在隨訪期間的IVCS的發(fā)生率僅為1.6%，回歸分析表明狹窄率為IVCS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示第一次檢查即發(fā)現(xiàn)受壓率＞50%的患者有33例，約占四分之一，這部分患者都沒有血液循環(huán)障礙表現(xiàn)，在平均7.84個(gè)月的隨訪中116例患者均無IVCS發(fā)生，可見單純髂靜脈受壓不會(huì)必然導(dǎo)致DVT，因此也不存在治療的必要性。也有研究者認(rèn)為該綜合征的保守治療效果不佳，應(yīng)該盡早對(duì)嚴(yán)重狹窄的患者進(jìn)行臨床干預(yù)[14]。

本研究顯示一次CT檢查基本可以確定髂靜脈受壓程度，但數(shù)據(jù)僅限于2年內(nèi)兩次檢查結(jié)果的對(duì)比，仍有待更長(zhǎng)間隔時(shí)間、更大樣本量的研究以進(jìn)一步佐證我們的結(jié)論。