磁共振對聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術(shù)后并發(fā)癥的診斷價值

戴文靜 姚立輝 張 偉

奧美定，學(xué)名聚丙烯酰胺水凝膠（polyacrylamide hydrogel，PAMHG），是一種無色透明類似果凍狀的液態(tài)物質(zhì)，在我國20世紀(jì)90年代，投入生產(chǎn)并進(jìn)行了大規(guī)模的使用，在短短時間內(nèi)，風(fēng)靡全國，特別是作為隆乳材料，廣受青睞。在數(shù)年間，其弊端紛紛表現(xiàn)出來，出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，如炎癥、感染、硬結(jié)、團(tuán)塊、質(zhì)硬、變形、移位、殘留、乳房疼痛等[1-4]。2006年4月30日，國家食品藥品監(jiān)督管理局撤銷了奧美定的醫(yī)療器械注冊證，全面停止其生產(chǎn)、銷售和使用。這以后，諸多接受聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)的患者，由于并發(fā)癥的出現(xiàn)和（或）擔(dān)心注射材料對身體的危害而就診并積極要求取出注射材料[5]。因此，選擇有效的影像學(xué)檢查對注射物進(jìn)行準(zhǔn)確評估，以指導(dǎo)臨床采取適宜的治療措施非常重要?，F(xiàn)對我院2006年1月至2017年12月行 3.0T MRI 檢查的50例隆乳患者的MRI 影像資料進(jìn)行總結(jié)，以評估MRI對注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的診斷價值。

方 法

1.臨床資料

收集2006年1月-2017年12月接受聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后出現(xiàn)不適而到本院就診的患者50例，全部為女性，年 齡 25 ～64歲，平均年齡48 歲 。水凝膠注射時間為1.5年～15年，平均9.5年，注射量具體不詳，就診原因依次為硬結(jié)30例（60%），乳房疼痛19例（38%），雙側(cè)乳房不對稱16例（32%），乳房變形移位10例（20%），發(fā)熱4例（8%），瘺道形成伴流膿1例（2%），哺乳后脹痛1例（2%），肩部不適1例(2%)，因心理恐慌，擔(dān)心惡變而就診10例(20%)，大部分患者合并有上述兩種或兩種以上癥狀。

全部患者于術(shù)前行MRI檢查，并于檢查后1周內(nèi)行手術(shù)切開水凝膠取出術(shù)，清理變性壞死組織并送病理檢查，由2名有經(jīng)驗放射科醫(yī)師結(jié)合手術(shù)及臨床隨訪結(jié)果共同回顧性分析乳腺假體信號、位置、形態(tài)、分布及周圍情況等。

2.設(shè)備

使用盛京醫(yī)院GE3.0T磁共振儀進(jìn)行掃描，患者俯臥于特制的雙側(cè)乳腺相控表面線圈上，使雙側(cè)乳房對稱自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)，常規(guī)包括FS T1WI橫斷面，參數(shù)為TR 450ms.TE 10ms；FSE T2wI脂肪抑制橫斷面，參數(shù)為TR 5700ms，TE 100 ms；層厚4～5mm，層隔1mm，矩陣512×512；動態(tài)增強應(yīng)用針對乳腺優(yōu)化的并采集3D快速梯度回 波(volume imaging for breast assessment，VIBRANT)序列，雙側(cè)乳腺矢狀面成像技術(shù)，掃描參數(shù)為TR 5ms，TE 3ms，層厚3mm無間隔掃描。

結(jié) 果

MRI可以清楚顯示乳房各層結(jié)構(gòu)以及注射物的位置，水凝膠信號強度接近水，在T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號，本研究中33例患者水凝膠注射于腺體后，14例患者注射于胸肌間，有3例患者已行手術(shù)將水凝膠取出，但效果不滿意。研究中全部患者均存在不同情況并發(fā)癥，部分患者合并有兩種及兩種以上并發(fā)癥，全部患者檢查后1周內(nèi)行手術(shù)切開注射物取出術(shù)，術(shù)中所見與 MRI 表現(xiàn)基本相符，歸納如下。

1.假體囊壁破裂

45例89只乳房發(fā)生假體囊壁破裂，表現(xiàn)為假體形態(tài)不規(guī)整，邊緣凸凹不平，內(nèi)信號多數(shù)不均勻，并多發(fā)低信號分隔影，致高信號假體被分隔成單發(fā)或多發(fā)條塊狀、結(jié)節(jié)狀（圖1）。

2.假體移位

43例74只乳房假體出現(xiàn)不同程度移位，呈不規(guī)則游離狀，表現(xiàn)為類圓形、卵圓形或不規(guī)則形多團(tuán)塊游離分布于乳房各處，大小不一，位于乳腺腺體內(nèi)（26例47只）、乳腺皮下脂肪層（11例19只）、胸大肌間隙及胸大肌后（23例39只）、胸壁軟組織內(nèi)（20例33只）、腋窩（5例7只）、鎖骨上下區(qū)（2例3只）、季肋部皮下（3例3只）、胸骨旁（2例2只）以及腹部皮下（1例1只）。部分患者亦可出現(xiàn)假體向深層胸大肌內(nèi)浸潤擴(kuò)散，沿肌束分布而呈現(xiàn)條索狀，考慮為炎癥反應(yīng)所致（圖2，圖3）。

3.變形

10例12只乳房發(fā)生變形，表現(xiàn)為一側(cè)乳房明顯變大，或由于移位導(dǎo)致局部突起等。

圖1 雙乳注射隆乳術(shù)后，雙側(cè)乳腺后間隙假體，假體破裂、移位，左乳顯著增大，內(nèi)呈雙囊狀改變，雙腔相通，胸肌表面可見多個小囊狀影，周圍組織粘連，強化不均，右側(cè)假體內(nèi)緣局部不連貫，可見不規(guī)則囊狀高信號影延伸入胸壁肌間隙內(nèi)。

圖2 雙乳注射隆乳術(shù)后，雙側(cè)乳腺后間隙假體。A、B.雙乳腺體內(nèi)多發(fā)囊狀不規(guī)則長T2信號影，內(nèi)信號不均，假體破裂、移位（胸壁軟組織間及腺體內(nèi)）。C、D.動態(tài)增強及減影，右乳外上象限見不規(guī)則結(jié)節(jié)，多發(fā)毛刺，鄰近皮膚略內(nèi)凹，右乳外上象限結(jié)節(jié)明顯強化，雙乳多發(fā)囊狀長T1、長T2信號影未見強化。病理：右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（Ⅱ級）。

4.感染

10例患者15只乳腺存在感染，部分表現(xiàn)為皮膚增厚水腫，其中9例患者術(shù)后證實乳腺內(nèi)及胸大肌后間隙可見大量膿汁，1例患者為哺乳期，術(shù)后證實雙乳內(nèi)見大量乳汁淤積。

5.合并腫瘤

11例患者12只乳腺腺體內(nèi)出現(xiàn)腫塊或結(jié)節(jié)，其中5例5只為惡性腫瘤，MRI表現(xiàn)為不規(guī)則形腫塊或結(jié)節(jié)，明顯不均勻強化，部分呈環(huán)形或分隔樣強化，邊緣大多見毛刺影，部分患者伴有局部皮膚增厚改變，時間-信號強度曲線2例為早期快速上升，后期平臺型，2例為平臺型，1例為上升型，5例患者病理證實均為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。乳腺腺病1例1只，MRI表現(xiàn)為強化結(jié)節(jié)，時間-信號強度曲線呈上升型。乳腺纖維腺瘤4例4只，MRI表現(xiàn)為腺體內(nèi)結(jié)節(jié)狀強化灶，部分內(nèi)可見低信號分隔影，邊緣清晰，時間-信號強度曲線呈上升型。乳腺囊腫1例2只，MRI表現(xiàn)為長T2類圓形結(jié)節(jié)。

圖3 雙乳注射隆乳術(shù)后，雙側(cè)乳腺后間隙假體，雙乳腺體結(jié)構(gòu)紊亂，腺體后方、胸肌間見不規(guī)則混雜信號影，增強掃描雙乳內(nèi)不均勻強化。

表1 接受聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

6.殘留

3例患者6只乳房已行手術(shù)將水凝膠取出，復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)有水凝膠殘留，表現(xiàn)為斑片狀、結(jié)節(jié)狀T2WI高信號影，分布位置多樣，游離于雙乳腺體內(nèi)、雙乳皮下脂肪層、胸大肌以及胸壁等處。見表1。

討 論

我國在20世紀(jì)90年代，聚丙烯酰胺水凝膠作為無毒、環(huán)保、低排異性的新人造脂肪投入生產(chǎn)，并在整形美容行業(yè)進(jìn)行了大規(guī)模的使用，從簡單的隆鼻、豐太陽穴，到大一些的隆乳以及各種軟組織凹陷填充，隨著美容機(jī)構(gòu)的增多及人們對美的意識的提高，在短短時間內(nèi)，風(fēng)靡全國，特別是作為隆乳材料，廣為使用。它作為復(fù)合材料，對人體是無毒，相容性極佳，但是在國內(nèi)廣泛使用了之后，其弊端紛紛表現(xiàn)出來，它在人體內(nèi)分解成單體之后，對人體的損害極大，能夠影響到人的神經(jīng)系統(tǒng)，造成內(nèi)分泌的紊亂，還有致癌的危險，在數(shù)年間，出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，乃至未來安全性的不確定等因素，給注射隆乳患者帶來了身心雙重傷害。奧美定注射后出現(xiàn)并發(fā)癥并致患者前來就診的原因主要包括以下幾個方面：①硬結(jié)：注射時乳腺后壓力隨注射物的增加而上升，水凝膠具有向壓力低的方向擴(kuò)展的趨勢，而水凝膠囊壁較薄且脆，破裂后可使水凝膠向周邊擴(kuò)散，形成孤立結(jié)節(jié)或散在的團(tuán)塊，MRI表現(xiàn)為乳腺內(nèi)、皮下或胸大肌出現(xiàn)單個或多個大小不等的長T2信號結(jié)節(jié)影，本研究中同樣以發(fā)現(xiàn)硬結(jié)來診的患者最多。②疼痛：可表現(xiàn)為觸痛、壓痛、脹痛等。③破裂：主要為水凝膠具有流動性，乳腺組織較疏松，因重力作用隨體位變化而游走，可導(dǎo)致雙乳不對稱或變形等，甚至破潰流出，形成竇道，本研究中16例患者雙側(cè)乳房不對稱，10例患者乳房變形，其中1例患者形成竇道。破裂分為囊內(nèi)破裂及囊外破裂[6]，囊內(nèi)破裂的MRI特征為假體內(nèi)部出現(xiàn)多發(fā)弧形線條狀低信號影，即“條絲征”，或假體局部輪廓改變出現(xiàn)“淚滴征”或“鼻征”，囊外破裂即在纖維囊外出現(xiàn)高信號的游離水凝膠影像。囊壁破裂后部分水凝膠可沿肌束向胸肌內(nèi)浸潤，分布廣泛，并呈條索狀，乳房亦失去正常形態(tài)。④感染：大部分患者因注射時無菌操作不嚴(yán)格所致或填充物細(xì)菌污染，可表現(xiàn)為乳房明顯增大、脹痛或具有波動感，皮膚溫度升高等，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱等臨床癥狀[7]。本研究中有4例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，其中 1例患者哺乳期出現(xiàn)乳房迅速增大、疼痛，術(shù)后見大量乳汁與凝膠狀物質(zhì)混合。⑤乳房不對稱或變形：形成原因較多，主要由于囊壁破裂，造成乳腺縮小等，或是由于水凝膠稀釋比例不同及兩側(cè)乳腺注射量不一致所致。

對于隆乳患者，術(shù)后除了外觀上的改變，了解植入假體及相鄰組織的情況也是很必要的，特別是出現(xiàn)并發(fā)癥時，了解這些情況對于指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)措施至關(guān)重要。由于MRI具有多方位成像特點，并可清楚顯示聚丙烯酰胺水凝膠的分布情況及其與周圍組織的關(guān)系[8-9]，使MRI準(zhǔn)確顯示隆乳術(shù)后并發(fā)癥成為可能。水凝膠信號與水相似，正常MRI表現(xiàn)為長T1長T2信號，邊緣光滑的半球形，信號均勻，內(nèi)部無分隔，周圍為低信號包膜，為假體注入后形成的纖維組織。FSE T2WI脂肪抑制序列由于抑制了皮下及乳房內(nèi)脂肪高信號的干擾，使得富含水分子而表現(xiàn)為明顯高信號的水凝膠與周圍組織形成鮮明的對比，因此TSET2WI為觀察 水凝膠分布范圍的最佳序列[10]；動態(tài)增強掃描后由于腺體內(nèi)水凝膠不強化，而病變大多數(shù)均有不同程度強化[11]，因此增強掃描可以進(jìn)一步鑒別腺體內(nèi)的硬結(jié)與病變，本組病例中，發(fā)現(xiàn)腫瘤11例，其中5例為惡性腫瘤，呈明顯不均勻強化，部分呈環(huán)形或分隔樣強化，而僅進(jìn)行普通平掃容易漏診。注射隆乳后水凝膠一旦游離到組織間隙后，一次手術(shù)很難將其全部取出，本組病例中有3例術(shù)后隨訪患者，均發(fā)現(xiàn)有不同程度的水凝膠殘留，MRI可以客觀評價水凝膠取出效果，便于患者術(shù)后隨診觀察及后續(xù)治療。

綜上所述，MRI可清楚顯示聚丙烯酰胺水凝膠的分布情況及其與周圍組織的關(guān)系，對隆乳術(shù)后并發(fā)癥的診斷以及幫助確定手術(shù)指征和手術(shù)方式等方面都有較明顯優(yōu)勢，且MRI具有無創(chuàng)傷、無射線輻射、軟組織分辨率高以及多方位成像等優(yōu)點，可作為注射水凝膠患者的診斷、評價手術(shù)效果以及術(shù)后隨訪的首選檢查方法。